17例創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折的手術(shù)重建

17例創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折的手術(shù)重建

作者：李常偉陳彥飛周斌徐垠

【關(guān)鍵詞】顱底粉碎性骨折

創(chuàng)傷是造成前顱底粉碎性骨折伴缺損的最常見原因，常常伴有開放性顱腦損傷、腦脊液漏、腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，并可致后期顱內(nèi)感染，早期如處理不當，可造成殘廢甚至死亡等嚴重后果。本院自2002年8月至2006年8月共收治創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折伴缺損病人17例，筆者對所有病人行術(shù)中顱底重建，特別是膜性重建，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料：本組17例，其中男16例，女1例；平均年齡歲。致傷原因：直接打擊傷3例，交通事故傷12例，墜落傷2例。入院時GCS6～8分7例，GCS9～12分9例，GCS15分1例。CT檢查發(fā)現(xiàn)17例均有不同程度的額骨凹陷性骨折伴腦挫裂傷，形成腦內(nèi)血腫30ml以上者9例，單眼球破裂2例，合并血氣胸者2例，四肢骨折者8例。所有病人均形成開放性創(chuàng)口伴創(chuàng)內(nèi)破碎腦組織外溢。

治療方法：所有病人均于手術(shù)室全麻下探查創(chuàng)口，并于麻醉誘導(dǎo)期靜推羅氏芬1~2g。切口選擇原則[1]：創(chuàng)口大者依據(jù)創(chuàng)口形狀及CT片所示顱內(nèi)情況，合理利用原創(chuàng)口。對于創(chuàng)口小者全部采用大冠狀皮瓣切口。術(shù)中沿帽狀腱膜下分離皮瓣，盡量保持額部骨膜的完整性，再瓣形切開骨膜使之帶蒂于眶上部。仔細探查并清除創(chuàng)口內(nèi)異物、碎裂之腦組織及游離碎骨片，并以雙氧水及慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，有硬膜外及腦內(nèi)血腫者一并清除。再于硬膜外探查前顱底。本組見前顱底骨缺損直徑約2~5cm，大都伴有不同程度的硬膜缺損。徹底清除游離插入腦內(nèi)之碎骨片，可保留與筋膜相連有血供之骨折片并盡量復(fù)位。以骨蠟封閉開放之鼻竇，最后行顱底重建。筆者的處理原則是必須保證膜性重建而不必強求完美的骨性重建。對所有有腦膜缺損者均予可縫的腦膜衛(wèi)士行膜性重建，再將一側(cè)額部骨膜瓣反折平鋪于顱底骨缺損處。如缺損較大，再將對側(cè)額部骨膜瓣反折平鋪并予耳腦膠粘合加固。顱底重建完畢后，懸吊額部硬膜，并視情況放置引流管，術(shù)后加強抗炎支持及綜合治療。

2結(jié)果

本組17例經(jīng)上述治療后，無1例發(fā)生腦脊液漏及顱內(nèi)感染。后期隨訪5月至4年，MRI檢查亦無明顯腦膜膨出征象發(fā)生，療效滿意。

3討論

創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折大都由暴力直接作用于額部或額顳部所致。解剖上前顱底骨厚薄不均，篩板、眶板較薄易骨折，且顱底骨與硬膜貼附緊密，骨折時常撕裂硬膜，加之前顱底和諸多腔竇相鄰，如眶、副鼻竇，創(chuàng)傷大都導(dǎo)致腦脊液漏，形成隱性開放。有文獻報道，系受傷瞬間眶內(nèi)壓力突然增高,使眶周骨板破裂的結(jié)果。本組探查見前顱底均有不同程度骨及硬膜缺損、撕裂，平均直徑約，此類病人致死及致殘的主要原因是腦脊液漏并逆行顱內(nèi)感染以及后期腦膜膨出，因此必須重視術(shù)中顱底重建。理想的顱底重建包括骨性重建及膜性重建。骨性重建材料主要包括自身碎骨片、人工材料如鈦網(wǎng)片等，采用“三明治”式修補方法。但本組無１例采用此法，理由是為避免游離骨片壞死感染以及異種材料置入時操作空間小、顱底骨質(zhì)菲薄不易固定等。而國內(nèi)華山醫(yī)院認為，前顱底中央?yún)^(qū)骨質(zhì)缺損不必重建，重點應(yīng)修補硬膜。本組17例全部采用美國強生公司生產(chǎn)的可縫腦膜衛(wèi)士行膜性重建，對于顱底骨性缺損較大者予雙側(cè)額部骨膜瓣反折平鋪加固，隨訪5月~4年，未見腦脊液漏及腦膜膨出并發(fā)癥，取得如此滿意的療效。筆者體會是：?譹?訛術(shù)中徹底清除創(chuàng)內(nèi)異物、游離小碎骨片，并反復(fù)以雙氧水、慶大霉素生理鹽水沖洗創(chuàng)口；?譺?訛運用腦膜衛(wèi)士嚴密修補硬膜達到理想的膜性重建，仔細探查防止遺留隱性腦脊液漏口；?譻?訛不必強求完美的骨性重建以免增加感染機會，對于顱底骨缺損范圍大者予雙側(cè)額部骨膜瓣加固；?譼?訛開放之竇腔必須以骨蠟封閉，且消毒須徹底；?譽?訛術(shù)中徹底清除硬膜外、腦內(nèi)血腫及挫傷壞死之腦組織，本組4例矢狀竇前1/3損傷者予結(jié)扎止血；?譾?訛術(shù)后加強引流，運用易于透過血腦屏障之抗生素，必要時要求病人平臥頭高30度以利隱性漏口的閉合；?譿?訛重視術(shù)后脫水、支持、康復(fù)等綜合治療。

當然，本組病例數(shù)較少，且有些患者隨訪時間較短，對于一些眶內(nèi)畸形、神經(jīng)受壓損傷及額眶骨折畸形影響容貌等問題的處理，有待進一步觀察總結(jié)。

【參考文獻】

［1］胡守興,陳兵,陽楚雄，等.前額帶蒂帽狀腱膜及骨膜瓣在前額顱底外科中應(yīng)用及評價[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,1997,3(4):221-224.

［2］蔣健,王嶸,趙演濤,等.外傷性前顱窩底骨折［Ｊ］.中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(5):335-338.

［3］宋冬雷,周良輔,李士其.前顱底缺