腦脊液漏護理規(guī)范

XXX大學XXX醫(yī)院腦脊液漏護理規(guī)范編號：NS-SSD-WI-322脊柱外科護理作業(yè)指導書版號：C.0頁碼：1/41.0原因：腦脊液漏是脊柱手術后的一種常見并發(fā)癥，通常發(fā)生的原因有：外傷所致硬膜撕裂或缺損；翻修手術或嚴重椎管狹窄時硬膜與周圍組織粘連；硬膜內腫瘤切除術后；以及術中操作不慎所致等。2.0表現2.1出現下列情況應警惕腦脊液漏：①術后24h內引流量≥300ml，且色為淡紅色液體，第二天顏色更淡，但量無明顯減少。②切口敷料的滲出液顏色淡紅或清亮。③術后患者訴頭痛、頭暈、嘔吐，且隨體位改變癥狀明顯。④切口周圍皮下組織腫脹，皮下穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體。2.2腦脊液漏與活動性出血鑒別：將引流液滴于白色吸水紙或紗塊上，血跡外有淡黃色暈圈，猶如月暈一樣，則為腦脊液。3.0護理措施3.1觀察病情，定時監(jiān)測，維持水電解質平衡3.1.1監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔的變化。傾聽患者主訴，觀察患者有無頭痛、頭昏、惡心伴嘔吐、煩躁等低顱壓表現，注意要與鎮(zhèn)痛藥物的副作用相鑒別。3.1.2觀察患者精神狀態(tài)、尿量、四肢肌力及電解質的變化，定期復查電解質，根據病情遵醫(yī)囑及時補充電解質溶液，以維持體液平衡。3.2心理護理主動與患者溝通，了解患者心理狀態(tài)，向患者講解小量腦脊液漏不會影響切口愈合，也不會遺留后遺癥，并列舉成功病例，消除患者及家屬緊張恐懼心理，使其以積極的心態(tài)配合治療和護理。3.3體位護理3.3.1正確的體位是治療腦脊液漏的有效方法。腦脊液漏患者采取頭低腳高位，將床尾抬高l5～20cm。目的是減少腦脊液外滲，保持腦脊液壓力相對穩(wěn)定，從而控制腦脊液量。3.3.2絕對臥床休息，不能坐起或下床，直至腦脊液漏痊愈。為避免頭部因重力作用移向床頭而受傷，在床頭立一軟枕。3.3.3可行軸線翻身，增加患者被動臥位的耐受性，同時預防壓瘡。XXX大學XXX醫(yī)院腦脊液漏護理規(guī)范編號：NS-SSD-WI-322脊柱外科護理作業(yè)指導書版號：C.0頁碼：2/43.4切口及引流管的觀察與護理3.4.1保持切口敷料清潔干燥，敷料如有污染或潮濕時立即通知醫(yī)生更換敷料，同時污染或潮濕的床單、被套也需更換。密切觀察切口周圍有無腫脹。3.4.2保持引流管固定、通暢，防止扭曲、折疊、脫落。告知患者及家屬，在翻身時要避免引流管牽拉造成脫落。一旦疑有腦脊液漏時，應改為無負壓引流并報告醫(yī)生。密切觀察引流量、顏色、性狀，并記錄。3.4.3引流袋位置適宜，不能高于切口平面，防止引流液倒流引起椎管內逆行感染。引流袋的位置不可過低，以免導致腦脊漏流出過快，以距手術切口20cm為宜。3.4.4引流袋每日更換，必須嚴格無菌操作。3.4.5對于頑固性腦脊液漏患者，醫(yī)生予行持續(xù)腰大池引流。3.4.5.1方法：患者平臥去枕，取側臥位，頭和雙下肢屈曲，使腰椎后凸。在L3~4或L4~5間隙消毒后局麻、穿刺，向頭側蛛網膜下腔置入硬膜外麻醉管7~10cm。將導管出皮膚出包扎并妥善固定，接好一次性顱腦外引流裝置引流?；颊咂脚P，引流裝置懸掛一般與雙側外耳道連線持平，根據引流速度調節(jié)引流高度。3.4.5.2護理：①嚴密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、引流液顏色的變化及有無頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸部強直等。a.如患者出現劇烈頭痛、惡心伴嘔吐，煩躁等癥狀，可能發(fā)生低顱壓，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予調整引流高度。b.如患者出現頭痛、血壓升高、意識加深、呼吸不規(guī)則，則考慮為顱內壓增高癥狀，立即報告醫(yī)生、并配合搶救。c.如出現頭痛、意識障礙加深、瞳孔散大、血壓升高、呼吸不規(guī)則呈潮式呼吸、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、煩躁不安等，應考慮為低顱壓、顱內再出血或腦疝，立即報告醫(yī)生并配合搶救。②妥善固定引流管，避免翻身時牽拉、扭曲，使引流管脫出，導致引流不暢。動態(tài)觀察并詳細記錄引流液的顏色、性質和量。腦脊液為血性，警惕顱內出血，引流液由清變濁，警惕顱內感染的發(fā)生。③遵醫(yī)囑及時復查血常規(guī)、血沉、血電解質、腦脊液生化及常規(guī)檢查。④做好心理護理，及時疏導不良情緒。XXX大學XXX醫(yī)院腦脊液漏護理規(guī)范編號：NS-SSD-WI-322脊柱外科護理作業(yè)指導書版號：C.0頁碼：3/43.4.5.3拔管：在引流量減少至連續(xù)2天每天＜50ml時，可拔除傷口引流管，并加壓包扎傷口。再關閉腰大池引流管觀察24h，如患者無頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱、頸部抵抗，無傷口腫脹及繼續(xù)滲漏，腦脊液生化及常規(guī)檢查正常時，可拔除腰大池引流管。3.5預防感染3.5.1保持切口敷料清潔干燥，若有滲出液、尿液等浸濕敷料，應及時更換，嚴格無菌操作、消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范，防止切口感染。3.5.2保持床單的清潔干燥，保持病室內空氣流通。3.5.3每日測量體溫，嚴密監(jiān)測患者體溫有無異常，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3.5.4搬動患者時，應夾閉引流管，避免引流液回流，引起逆行感染。3.5.5限制陪護，避免探視人員過多聚集在病房內，防止引起交叉感染。3.5.6合并糖尿病患者，應在圍手術期積極控制血糖并加強全身支持療法，促進切口愈合。3.6合并顱內感染的護理3.6.1顱內感染的臨床表現：①術后患者出現頭痛、惡心伴嘔吐、畏寒、高熱、頸項強直（頸項強直指由于支配頸部肌群的神經受到刺激后，引起的頸部肌肉發(fā)生痙攣性收縮和疼痛，頸部僵直，活動受限，被動屈曲頸部時有阻抗感，下頜不能貼近胸部）。②腦脊液外觀混濁、腦脊液糖及氯化物明顯降低、蛋白明顯升高、白細胞高于正常。③腦脊液細菌培養(yǎng)陽性。3.6.2護理：同本章3.0護理措施。3.7避免增加腹壓3.7.1指導患者避免感冒、用力咳嗽、打噴嚏、大聲談笑等增加腹內壓。3.7.2保持大便通暢。予防便秘飲食指導。養(yǎng)成定時排便的習慣，按摩腹部，促進腸蠕動加快，必要時給予口服藥軟化大便或開塞露通便。3.7.3禁止做腰背肌、腹肌功能鍛煉，避免致腦脊液外漏或加重癥狀。XXX大學XXX醫(yī)院腦脊液漏護理規(guī)范編號：NS-SSD-WI-322脊柱外科護理作業(yè)指導書版號：C.0頁碼：4/43.8飲食護理3.8.1術后指導患者多進食高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維、易消化飲食，如雞蛋、魚肉、綠葉蔬菜、水果等，每日少食多餐，避免飲食過飽造成腹脹，適當增加含鹽量。3.8.2少食易產氣類食物：如大豆、牛奶、甜食等，以減輕腹內壓。3.8.3少量多次飲水，每日飲水達2000ml以上?！緟⒖嘉墨I】孫一玉，楊傳俊等.腰椎后路手術并發(fā)腦脊液漏的護理體會.中外醫(yī)學研究，2015,13（8）：77-79.張俊娟，楊曉平.脊柱后路手術硬脊膜損傷及腦脊液漏的護理.當代護士，2015,1:22-23.蔡文智，羅翱翔等.骨科護理細節(jié)問答全書.北京：化學工業(yè)出版社，2013,5（1）.呂玉梅，左春慧.腰大池引流治療腦脊液漏及顱內感染的護理.中華現代護