傷性連枷胸51例救治分析

傷性連枷胸51例救治分析【摘要】目的探討創(chuàng)傷性連枷胸有效救治方法，以提高救治效果。方法回顧分析51例創(chuàng)傷性連枷胸患者的損傷情況及搶救治療措施。結(jié)果救治成功45例，死亡6例，其中1例為心臟破裂大出血，1例為遲發(fā)性失血性休克，2例為合并嚴(yán)重腦外傷，2例為并發(fā)ARDS及嚴(yán)重肺部感染。結(jié)論保持胸壁穩(wěn)定性很重要，對(duì)胸壁浮動(dòng)明顯者應(yīng)作外固定或內(nèi)固定，嚴(yán)重低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合征是應(yīng)用呼吸機(jī)的指征。

【關(guān)鍵詞】胸部損傷；連枷胸；急救

創(chuàng)傷性連枷胸是多處肋骨骨折后致胸壁浮動(dòng)的一種嚴(yán)重的閉合性胸外傷，如出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征可引起嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙，致死率極高［1］。我們于1994年1月～2007年7月共收治創(chuàng)傷性連枷胸患者51例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料

本組51例中，男39例，女12例；年齡17～72歲，平均43歲。致傷原因：交通事故傷37例，跌落傷7例，壓砸傷5例，爆炸傷2例；單側(cè)連枷胸36例，雙側(cè)15例合并胸骨骨折4例，鎖骨骨折12例，合并肺挫傷40例(單側(cè)28例，雙側(cè)12例)，血?dú)庑?0例，膈肌破裂9例，心臟破裂1例，合并胃破裂2例，脾破裂6例，肝破裂4例，胃腸破裂3例，骨盆骨折6例，脊柱骨折4例，四肢骨折19例，顱腦外傷10例，休克15例。

救治方法

在處理肺挫傷和反常呼吸的同時(shí)，積極治療合并傷，首先給予吸氧、鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)和協(xié)助排痰，12例因排痰困難及時(shí)作氣管切開，20例呼吸機(jī)治療，并限制水鈉的輸入，適時(shí)使用激素和利尿劑，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素。胸壁非固定治療25例，肋骨牽引固定14例；剖胸探查、胸骨及肋骨骨折鋼絲內(nèi)固定12例。合并大血管損傷、肝脾胃腸及膈肌破裂者均及時(shí)手術(shù)，四肢骨折者在胸部創(chuàng)傷穩(wěn)定后再施行手術(shù)。

2結(jié)果

1～2周后解除胸壁牽引，5～17天后撤除呼吸機(jī)。病人治療3～8天呼吸平穩(wěn)，1～2周后反常呼吸消失。救治成功45例，死亡6例，其中1例為心臟破裂大出血，1例為遲發(fā)性失血性休克死亡，2例為合并嚴(yán)重腦外傷，2例為并發(fā)ARDS及肺部感染。

3討論

保持胸壁穩(wěn)定性

連枷胸以反常呼吸為其典型臨床體征，致潮氣量、功能殘氣量及肺順應(yīng)性大幅度降低，造成呼吸障礙和嚴(yán)重低氧血癥，并產(chǎn)生縱隔擺動(dòng)使胸腔內(nèi)壓改變，嚴(yán)重影響回心血量及誘發(fā)肺水腫從而加重肺挫傷。因此保持胸壁的穩(wěn)定性、盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)非常重要，胸壁固定是糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)的重要手段。連枷胸可分為軸線型和孤島型［2］，軸線型一般反常呼吸運(yùn)動(dòng)不明顯。本組未行固定治療者均屬軸線型，孤島型多易發(fā)生嚴(yán)重的反常呼吸運(yùn)動(dòng)。胸壁加壓包扎、沙袋壓迫是傳統(tǒng)胸壁外固定方法，能一定程度減輕反常呼吸，緩解因骨折端摩擦產(chǎn)生的疼痛，但只用于范圍小的胸壁浮動(dòng)及現(xiàn)場搶救。本組早年有5例采用該法，但由于限制了肺的膨脹，造成有效通氣功能減少和不利于咳嗽排痰，甚至引起肺部感染、肺不張及加重呼吸困難，故即改為其他固定方法。14例為巾鉗重力牽引外固定，可消除反常呼吸、緩解患者呼吸困難，操作簡單迅速，局麻下施行，創(chuàng)傷小，效果確切，前壁型和側(cè)壁型連枷胸均適用，缺點(diǎn)為限制患者活動(dòng)、不利排痰及護(hù)理，某些患者難以接受。大面積胸壁軟化、骨折錯(cuò)位嚴(yán)重致呼吸嚴(yán)重受影響者需行手術(shù)內(nèi)固定，內(nèi)固定材料和方法包括鋼絲、克氏針、鋼板螺絲釘及抱合器內(nèi)固定等，優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)直接處理胸內(nèi)損傷，牢固恢復(fù)胸廓解剖完整性，較好糾正胸廓畸形。有研究表明：手術(shù)內(nèi)固定組的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及肺部感染、敗血癥、氣道損傷等并發(fā)癥與病死率都顯著低于非固定組［3］。本組12例行手術(shù)內(nèi)固定后效果滿意，術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)，縮短了康復(fù)時(shí)間。但手術(shù)可能帶來新的創(chuàng)傷，且某些骨折難以內(nèi)固定，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般在有胸腔探查指征時(shí)輔以內(nèi)固定手術(shù)最適宜。

治療肺挫傷

連枷胸常伴有肺挫傷，肺實(shí)質(zhì)的損害加重可引起呼吸窘迫及低氧血癥［4］，本組合并肺挫傷41例(%)。肺挫傷早期(傷后3～5天)以控制肺出血、滲出水腫為主，首先保持呼吸道通暢，防止呼吸道阻塞，適當(dāng)給予止痛劑或肋骨斷端及肋間神經(jīng)封閉止痛，鼓勵(lì)和協(xié)助排痰，同時(shí)早期大量短程應(yīng)用激素，并用利尿劑及限制鈉鹽量，在休克控制的前提下每天液體量1000～1500ml為宜，保持負(fù)平衡［5］，常規(guī)使用廣譜抗生素及止血藥物；后期治療以控制繼發(fā)感染為主，肺挫傷后肺部感染和ARDS是常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是后期死亡的重要原因，及時(shí)作痰細(xì)菌培養(yǎng)并根據(jù)藥敏情況合理應(yīng)用抗生素。本組2例死于ARDS及肺部感染，故治療肺挫傷及控制感染很關(guān)鍵。

呼吸機(jī)的應(yīng)用

機(jī)械通氣可改善呼吸困難及低氧血癥，使胸廓適當(dāng)膨脹，有利于骨折在最佳位置上固定并糾正反常呼吸，但呼吸機(jī)亦可發(fā)生肺部感染、氣道損傷等相關(guān)并發(fā)癥。本組應(yīng)用呼吸機(jī)的條件是：①并發(fā)呼吸衰竭，PaO28kPa或PaCO27kPa；②合并休克及嚴(yán)重顱腦損傷；③咳嗽無力、肺部感染經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)，呼吸功能進(jìn)行性惡化或發(fā)生ARDS。20例呼吸機(jī)治療機(jī)械通氣時(shí)間為5～17天，平均12天。對(duì)于預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過1周者宜早期氣管切開，以便肺內(nèi)分泌物容易吸出，并輔以霧化吸入。但連枷胸并胸?fù)p傷致肺順應(yīng)性下降，過高的潮氣量可出現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷［6］，應(yīng)實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略，采用最佳的PEEP［7］可提高肺泡內(nèi)壓，減少毛細(xì)血管滲出及減輕肺水腫，我們的經(jīng)驗(yàn)是選擇以FiO2=、PaO28kPa時(shí)的最小PEEP，一般在～，如長期超過會(huì)使心輸出量降低并加重肺挫傷，此時(shí)可加用SIMV；PEEP撤除前先將FiO2由降至，隨后漸減PEEP，觀察4h后如無異常，測血?dú)夥治鯬aO28kPa，可考慮將PEEP減為零，然后逐步撤除呼吸機(jī)，如在7天內(nèi)撤除呼吸機(jī)，應(yīng)對(duì)尚軟化的胸壁采取適當(dāng)?shù)耐夤潭ù胧?/p>

積極治療復(fù)合傷

在治療胸外傷的同時(shí)應(yīng)積極處理其它復(fù)合傷，特別要注意遲發(fā)性損傷易掩蓋病情。本組1例患者因傷后10h發(fā)生遲發(fā)性肝破裂搶救無效而死亡，2例由于嚴(yán)重腦外傷并發(fā)腦疝死亡，故胸部以外的損傷亦不容忽視，有條件者應(yīng)積極處理，同時(shí)積極改善患者全身情況，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以促進(jìn)康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

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