各類休克患者的急救護理課件

各類休克患者的急救護理

黃潔蓉南醫(yī)大二附院東院急診科1精選課件

休克

？血壓下降？意識喪失？休克的概念2精選課件休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克是組織氧供/需失衡的循環(huán)功能障礙；休克是全身組織低灌注的結(jié)果；同時伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。

有效循環(huán)血量↓細胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——綜合征3精選課件休克的發(fā)病機制血容量心泵功能障礙血管容量休克4精選課件病因分類低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克5精選課件

休克代償期

主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙呼吸增快6精選課件

休克失代償期

主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——

心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進行性下降腦灌流不足——

轉(zhuǎn)向昏迷7精選課件休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期8精選課件分期休克早期休克中期

休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小收縮壓90—70mmHg脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常或減少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)9精選課件

病理生理—內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細菌及毒素進入血液循環(huán)

10精選課件休克的診斷標準⑴有誘發(fā)休克的病因；⑵意識異常；⑶脈搏細速，>100次/分或不能觸及；⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿；⑸收縮壓<80mmHg；⑹脈壓<20mmHg；⑺原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。

凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的兩項，和⑸⑹⑺中的一項者可診斷為休克。11精選課件休克的病情判斷一、護理評估1、主觀資料即詢問病史（1）什么原因所致發(fā)?。咳鐒?chuàng)傷、燒傷、藥物

（2）發(fā)病的速度和主要表現(xiàn)？（3）詢問既往病史（4）常服用何種藥物，有無藥物過敏史12精選課件2、客觀資料

身體評估的重點（1）神志狀態(tài)（2）生命體征：血壓、脈搏、呼吸、體溫(3）皮膚黏膜和甲床狀況（4）頸靜脈和周圍靜脈的塌陷和充盈度（5）有無傷口及疼痛部位（6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等這些可以反映組織灌注情況！

休克的病情判斷13精選課件休克的病情判斷二、實驗室及其他項目的檢查

血、尿便常規(guī)、血型、電解質(zhì)、血氣分析等。紅細胞及血紅蛋白的下降提示出血、白細胞升高提示有感染。14精選課件臨床表現(xiàn)血壓（BP)代償期：正?；蚵陨?，脈壓↓失償期：下降（BP↓是休克失代償期的重要標志，有重要參考價值，但不能做為唯一標準）15精選課件休克臨床表現(xiàn)

休克不是低血壓!血壓降低是休克的晚期表現(xiàn)!16精選課件臨床表現(xiàn)脈率↑，多出現(xiàn)在血壓變化之前休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）≤0.5 正常>1.0 休克>2.0 嚴重休克shock17精選課件休克的監(jiān)測

重要性

了解病情的嚴重程度

判斷搶救措施的效果18精選課件休克的監(jiān)測尿液皮膚頸靜脈甲床粘膜脈搏神志狀態(tài)周圍靜脈呼吸觀察內(nèi)容19精選課件一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四記量：尿量休克的監(jiān)測shock2120精選課件常用病情監(jiān)測指標血壓

收縮壓穩(wěn)定在>12.0kpa(90mmHg)脈壓>4.0kpa(30mmHg)有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原來收縮壓低約

4.0kpa(30mmHg)

提示血容量已補足21精選課件

脈搏

正常脈率<100次/分，充盈有力，能清楚觸及橈動脈時，血壓通常在80mmHg以上，如橈動脈觸不到，僅能叩擊股動脈、頸動脈搏動時，血壓多60mmHg左右。22精選課件尿量及比重

休克病人一般需要放置尿管觀察尿量

>30ml/h，腎臟血液灌注良好<25ml/h，比重增加，腎血管收縮未解除或血容量仍不足。23精選課件

特殊監(jiān)測

1．中心靜脈壓（CVP）（5－12cmH2O）

2．肺毛細血管楔壓（PcwP）(6-15mmHg)

3．心排出量（CO）（4－6L/min）4．動脈血氣分析

5．乳酸

6

、胃腸粘膜內(nèi)PH監(jiān)測

24精選課件

休克的監(jiān)測

中心靜脈壓(CVP)：

—代表右心房或胸腔內(nèi)上腔靜脈的壓力，正常值為5～12cmH2O

主要受血容量、心功能影響<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑25精選課件休克的監(jiān)測

肺毛細血管楔壓(PCWP)

—可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為6～15mmHgPCWP低于正常值時→血容量不足PCWP↑→肺循環(huán)阻力增高臨床意義與CVP相近，但更敏感26精選課件休克的監(jiān)測

心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO=每搏輸出量×脈率CI=CO/體表面積（m2）27精選課件

休克的監(jiān)測

動脈血氣分析：PH↓PaO2

↓PaCO2↑血乳酸↑28精選課件休克的監(jiān)測

DIC的檢測：血小板<80×109/L凝血酶原時間比對照組延長3秒以上血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進行性降低29精選課件急救護理措施體位保持呼吸道通暢供氧建立靜脈通路保暖病因分析抗休克褲使用30精選課件救護措施1、休克體位：頭部抬高20°～30?下肢抬高15°～20?31精選課件救護措施2、維持呼吸功能、供氧昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，并及時清理呼吸道異物持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧病情許可時應(yīng)鼓勵病人深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵有效咳嗽、排痰必要時氣管插管或氣切呼吸機輔助呼吸32精選課件救護措施3、立即建立靜脈通道

2條以上，輸血、輸液，快速擴容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管

盡量選擇靜脈留置套管針，常規(guī)16～18號留置針

33精選課件救護措施4、合理補液補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補鉀有細胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測Bp、CVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補液量血管活性藥物使用原則：SM<50mmHg，可暫時使用血管收縮劑，并抓緊擴容；血管擴張劑必須在補足血容量的前提下使用；低濃度、慢滴速開始，嚴防藥液外滲皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：主要用于感染性休克。常用的藥物有：地塞米松、甲強龍等。34精選課件救護措施保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫存血常溫下復(fù)溫5、體溫調(diào)節(jié)35精選課件救護措施

需要手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)加強病情觀察，準確記錄補液種類和出入量，注意并發(fā)癥——ARDS、急性腎功能衰竭、心功能不全、DIC的發(fā)生6、病因處理36精選課件救護措施7、抗休克褲使用現(xiàn)場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達750至1500毫升，迅速糾正休克。抗休克褲是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計，對心肺復(fù)蘇有重要意義。現(xiàn)場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達750至1500毫升，迅速糾正休克。

抗休克褲是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計，對心肺復(fù)蘇有重要意義?，F(xiàn)場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達750至1500毫升，迅速糾正休克。

37精選課件救護措施輕度酸中毒擴容可緩解重度酸中毒影響擴容效果，需用堿性藥（5%碳酸氫鈉溶液）高血鉀處理8、維持酸堿平衡38精選課件護理措施嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則加強口腔和呼吸道護理加強留置導尿管的護理遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素9、預(yù)防感染39精選課件中心靜脈壓與補液的關(guān)系

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴重不足充分補液

低正常血容量不足適當補液

高低心功能不全或