委托異地執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
委托異地執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
委托異地執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
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委托異地執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)人信息姓名：_______________性別：_______________國(guó)籍：_______________身份證號(hào)碼：_______________住所地：_______________聯(lián)系電話(huà)：_______________二、被申請(qǐng)人信息姓名：_______________性別：_______________國(guó)籍：_______________身份證號(hào)碼：_______________住所地：_______________聯(lián)系電話(huà)：_______________三、委托基本情況本人系_______________（申請(qǐng)人身份），因_______________（具體原因），需要委托_______________（代理人身份）在_______________（異地地區(qū)）代為執(zhí)行我方對(duì)_______________（被申請(qǐng)人身份）的_______________（具體執(zhí)行內(nèi)容）。四、代理人信息姓名：_______________性別：_______________國(guó)籍：_______________身份證號(hào)碼：_______________住所地：_______________聯(lián)系電話(huà)：_______________五、委托代理情況本人委托_______________（代理人姓名）代為辦理工作如下：提交異地執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)證據(jù)；代為出庭；在執(zhí)行過(guò)程中協(xié)助執(zhí)行法院處理問(wèn)題。六、委托代理期限本次委托代理期限為_(kāi)______________（具體期限）。七、委托代理費(fèi)用本次委托代理費(fèi)用由本人自行承擔(dān)，不得由代理人向被申請(qǐng)人追償。八、委托代理人授權(quán)本人授權(quán)_______________（代理人姓名）根據(jù)我方的真實(shí)意愿，執(zhí)行本次委托代理事項(xiàng)并簽署相關(guān)文件。九、特別聲明本人特別聲明，本次委托代理事項(xiàng)均屬于合法，不存在任何違法行為，并對(duì)代理人準(zhǔn)確提供本人信息、證據(jù)等事項(xiàng)負(fù)責(zé)。十、申請(qǐng)人簽署申請(qǐng)人簽名：_______________日期：_______________十一、

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