創(chuàng)傷性休克篇課件-參考

ETTC教程---------------創(chuàng)傷性休克篇----------------華西醫(yī)院急診科杜曉冬1.目的

學(xué)習(xí)此章，學(xué)員應(yīng)做到：

■掌握創(chuàng)傷性休克定義，及時(shí)診斷創(chuàng)傷性休克。

■掌握創(chuàng)傷性休克的初步處理。

■掌握創(chuàng)傷性休克的再評(píng)估及監(jiān)測(cè)手段。

■掌握創(chuàng)傷性休克診斷及處理的一些特殊問(wèn)題。

2.創(chuàng)傷性的現(xiàn)狀創(chuàng)傷始終是困擾人類(lèi)醫(yī)學(xué)的基本問(wèn)題之一。據(jù)資料顯示，我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)達(dá)70萬(wàn)人，傷者達(dá)數(shù)百萬(wàn)人，創(chuàng)傷已成為我國(guó)人口的第四位死因。3.

創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時(shí)間分為三個(gè)高峰。

4.第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰

因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素5.創(chuàng)傷性休克的定義

休克是指細(xì)胞水平氧供衰竭和細(xì)胞缺血反應(yīng)延長(zhǎng)的病理、生理狀態(tài)。

現(xiàn)代創(chuàng)傷休克的定義：是指在致傷因素打擊下，迅速出現(xiàn)的以有效循環(huán)血量不足、組織器官微循環(huán)急劇惡化為基本原因，以組織細(xì)胞內(nèi)廣泛而嚴(yán)重組織氧合不全和代謝障礙為特征的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。

6.分類(lèi)

引起組織缺血并形成休克分類(lèi)的基礎(chǔ)要素為：血管內(nèi)液體容量，攜氧能力，肺氧攝取，心功能；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷，中樞損傷,組織代謝衰竭（膿毒癥）

創(chuàng)傷性休克

失血性心源性神經(jīng)源性阻塞性分布性7.

機(jī)體對(duì)休克的反應(yīng)

1分子水平

缺血細(xì)胞產(chǎn)生乳酸、自由基、炎性因子它們可依次刺激和作用于免疫系統(tǒng)的非缺血細(xì)胞。

2細(xì)胞水平

吸收了組織間液，身體對(duì)失血的反應(yīng)是細(xì)胞水腫引起“無(wú)再流”（Noreflow）現(xiàn)象，這些缺血細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，在分子水平影響休克進(jìn)程。

8.器官系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷性休克的反應(yīng)

（1）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：對(duì)休克的最早受刺激的部位是CNS

（2）腎和腎上腺：是休克時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌改變的最初反應(yīng)器

（3）心臟：通過(guò)調(diào)節(jié)心率，使排出血量增加，（4）肺：MOSF的首發(fā)器官，移發(fā)生ARDS.（5）腸：是最早被低灌流影響的系統(tǒng)之一，由于“無(wú)再流”發(fā)生，細(xì)胞調(diào)亡，腸細(xì)胞的死亡——腸屏障功能損害——細(xì)菌移位——膿毒癥。

（6）肝：休克恢復(fù)期最易發(fā)生再灌注損傷的器官。

9.創(chuàng)傷性休克分期

A．早期休克：氧釋放輕度下降、由心血

管系統(tǒng)代償；

B失代償休克：氧釋放缺乏加速；

C．失代償休克恢復(fù)：氧債修復(fù)，高動(dòng)力

期；

D．亞急性不可逆性休克：大循環(huán)恢復(fù)，發(fā)生致死性MOSF；

E．急性不可逆性休克：

血流動(dòng)力學(xué)不能控制，心血管虛脫。

10.創(chuàng)傷性休克的診斷

患者之最初評(píng)估

（1）判斷休克的存在

*大多數(shù)循環(huán)休克較易發(fā)現(xiàn)，因其伴隨血流動(dòng)力學(xué)（血壓）的不穩(wěn)定。表現(xiàn)有皮膚、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足的表現(xiàn)。這主要包括心動(dòng)過(guò)速、皮膚血管收縮、呼吸頻率的改變以及脈壓差的變化來(lái)進(jìn)行代償期休克的診斷。

任何創(chuàng)傷患者若表現(xiàn)出皮膚發(fā)涼、心動(dòng)過(guò)速及呼吸加速就表明已經(jīng)處于休克狀態(tài)。

11.（2）休克病因的臨床鑒別

創(chuàng)傷性休克：出血性和非出血性休克。

（膈肌平面以上受傷患者出現(xiàn)的血管灌注不足，多為心肌挫傷所致的心功能受損或張力性氣胸所致靜脈回心血不足。）

對(duì)休克病因的初步診斷有賴(lài)于確切的病史和仔細(xì)的體格檢查，選擇性的進(jìn)一步輔助檢查，

12.失血性休克

為創(chuàng)傷后休克中最常見(jiàn)的病因，約占80%多，并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。

13.非失血性休克

*心源性休克:心臟挫傷性、心臟壓塞、空

氣栓塞

*阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞

*神經(jīng)源性休克：?jiǎn)渭冿B內(nèi)損傷并不引起休克。脊髓損傷使交感神經(jīng)功能喪失。注意：?jiǎn)渭兩窠?jīng)源性休克不引起心動(dòng)過(guò)速及皮膚血管收縮。

*感染性休克——分布性休克

14.

創(chuàng)傷失血性休克

*失血的定義：失血指循環(huán)血量的急性丟失

（血液總量大約為體重的7%，70kg男性約為5L）

15.失血的直接反應(yīng)

A．失血性休克分為四級(jí)

Ⅰ級(jí)：失血量達(dá)血容量的15%，BP和HR正常，較度不安；

Ⅱ級(jí)：失血量達(dá)血容量的30%，心動(dòng)過(guò)速，BP可正常，呼收次數(shù)增加，尿量減少，不安

Ⅲ級(jí)：失血量達(dá)血容量的40%，心動(dòng)過(guò)速，低血壓呼吸急促，少尿不安 和意識(shí)模糊

Ⅳ級(jí)：失血量＞40%，心動(dòng)過(guò)速和低血壓、呼吸急促、無(wú)尿和昏睡

16.B傷口大小與出血量的估計(jì)：

分類(lèi)大小（拳頭）百分比估計(jì)失血量

小傷口＜1＜20＜900

中傷口1~320—351000—1500

大傷口3~530—401000—1800

特大傷口＞540—501800—2000

17.C各部位骨折失血量評(píng)估

損傷部位失血量（ml）

骨盆骨折1500—2000

一側(cè)骼骨骨折500-1000

一側(cè)股骨骨折800-1200

一側(cè)脛骨骨折350-500

一側(cè)肱骨骨折200-500

一側(cè)尺橈骨骨折300

一根肋骨骨折100-150

18.D血液和體液丟失量的估計(jì)（以患者最初表現(xiàn)為依據(jù)）

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)

失血量（ml）＜750750-15001500—2000＞2000

失血比例＜1515-3030-40＞40

脈率＜100＞100＞120＞140

血壓正常正常下降下降

脈壓正?；蛟黾酉陆迪陆迪陆?/p>

呼吸頻率14-2020-3030-40＞35

尿量＞3020-305-15無(wú)尿

輸液原則晶體晶體晶體血液晶體血液

CNS輕度焦慮中度焦慮焦慮迷惑迷惑昏睡

代表70kg男性

3：1輸液，這一原理性根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為失血性休克每100ml失血需補(bǔ)充300ml電解質(zhì)液

19.失血性休克的初步處理

休克的基本治療原則是止血和輸液

20.（一）物理檢查

包括“ABBCS”的評(píng)估，基礎(chǔ)水平的記錄。生命體征、尿量及神志的情況是最基本的。

1、氣道和呼吸

2、循環(huán)（出血的控制）

3、功能喪失（神經(jīng)系統(tǒng)檢查）

4、暴露（完整的體查）

5、胃擴(kuò)張（減壓）

6、留置尿管:21.（二）血管通路 血管通路應(yīng)迅速建立。在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑(最小為16號(hào))的外周靜脈插管。

一旦血管通路建立，就應(yīng)留取血液標(biāo)本進(jìn)行交叉配血、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、毒物分析和育齡婦女的妊娠試驗(yàn)。此時(shí)還應(yīng)同時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?2.ShockTraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatoryfactorsActiviting&ReleasingComplica-tions×××FluidTherapy23.(三)最初的液體治療

最初液體灌注應(yīng)用等張電解質(zhì)溶液。乳酸林格液是首選，其次是生理鹽水。

最初的液體補(bǔ)充應(yīng)盡可能的迅速，成人通常劑量為1—2L，兒童為20ml/kg體重。在給予最初的治療后應(yīng)注意患者的反應(yīng)。24.

粗糙的計(jì)算方法就是每丟失lml血液就需要補(bǔ)充3ml晶體液，以補(bǔ)償血漿滲入間質(zhì)或細(xì)胞間隙的量。

對(duì)于未控制的大血管損傷性出血和伴有顱內(nèi)出血的休克患者，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充液體的量，應(yīng)將血壓維持在一個(gè)較低的水平，防止加重出血。

25.

目前臨床上使用的液體主要有以下幾種：

晶體液（等張電解質(zhì)液、高張電解質(zhì)液、乳酸林格液）

膠體液（內(nèi)源性-新鮮冷凍血漿、外源性-代血漿）

血液（全血、血漿、洗滌紅細(xì)胞）

復(fù)蘇液：是一種能載氧、無(wú)血型、無(wú)疾病傳播的液體，專(zhuān)門(mén)用于急救復(fù)蘇。目前正在研究的有高氟碳類(lèi)和微脂囊裹血紅蛋白等，尚未運(yùn)用于臨床。

26.創(chuàng)傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易糾正。

如：1、及時(shí)制止體外大出血；2、封閉開(kāi)放性氣胸；引流減壓張力性氣胸和控制反常呼吸；3。維護(hù)氣道通暢，處理窒息；4、心包填塞的引流；5、恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥等。

需強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)傷性胸腔或腹腔內(nèi)大出血，確定性止血一般需行開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)處理。但有時(shí)可遇到緊急手術(shù)與存在的休克有矛盾，有時(shí)需采取邊抗休克，邊行急癥手術(shù)處理。

27.液體再灌注和器官灌注的評(píng)估

(一)一般情況 血壓、脈壓和心率的逐漸恢復(fù)正常提示灌注水平逐漸接近正常.

(二)尿量

(三)酸堿平衡

（四）胃腸膜PH

（五）各種生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

28.對(duì)休克治療的短期目標(biāo)

參數(shù)短期目標(biāo)

收縮壓80-100

心率＜120

動(dòng)脈血Ph＞7.2

Hct＞25

血清乳酸＜6

尿＞1.5ml/kg/h

29.

抗休克治療的長(zhǎng)期目標(biāo)

參數(shù)長(zhǎng)期目標(biāo)

SBP＞100

HR＜100

動(dòng)脈血PH正常

HCT＞20

血清乳酸正常

尿＞3.0

肺動(dòng)脈鍥壓mmHg＞18

心臟指數(shù)＞3

氧耗ml/min/m2＞150

胃腸膜PH正常

堿缺血正常

30.根據(jù)最初液體治療的反應(yīng)決定進(jìn)一步治療

患者接受最初補(bǔ)液治療后的療效對(duì)后續(xù)治療方案的確定十分關(guān)鍵.因?yàn)榀熜У挠^(guān)察有利于確定哪些患者實(shí)際出血量大于估計(jì)量，也有利于確定哪些患者在繼續(xù)出血而需要外科手術(shù)控制可能存在的內(nèi)出血。31.最初補(bǔ)充液體后的療效

迅速起效暫時(shí)有效無(wú)效

生命體征恢復(fù)正常短暫后異常一直異常

估計(jì)失血量少量中量和繼續(xù)嚴(yán)重

需晶體液的量少多多

需要血液少中量或大量立即

備血血型和交叉配血同型急診免除

是否需外科手術(shù)可能需要多半需要幾乎均要

成年人給予2000ml乳酸林格液，兒童給20ml/kg體重乳酸林格液。

32.休克診斷和治療中需要特別注意的問(wèn)題

(一)正確認(rèn)識(shí)心排出量與血壓

(二)年齡

隨年齡的增長(zhǎng)心血管系統(tǒng)對(duì)交感神經(jīng)的反應(yīng)能力不斷下降。兒茶酚胺分泌減少，更主要的是機(jī)體兒茶酚胺受體反應(yīng)力的缺失。心臟的順應(yīng)性隨年齡增長(zhǎng)而下降。許多老年患者由于應(yīng)用慢性利尿劑或輕微的營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致本身已經(jīng)存在低血容量

33.(三)運(yùn)動(dòng)員

此類(lèi)患者平時(shí)的體能訓(xùn)練使得心血管動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。他們代償失血的能力很