淋巴結(jié)疾病的超聲診斷

關(guān)于淋巴結(jié)疾病的超聲診斷第1頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三淋巴結(jié)正常解剖淋巴結(jié)形似腎形或豆形，小的直徑約1mm，大者約25mm，聚集分布，以四肢近端、頸部、盆腔、縱膈、腸系膜、肺門處較多。在淋巴結(jié)的一側(cè)有凹陷，該處結(jié)締組織較多，為血管、神經(jīng)、淋巴輸出管出入門戶。淋巴結(jié)分皮質(zhì)與髓質(zhì)兩部分，皮質(zhì)位于包膜下，主要由淋巴小結(jié)組成，淋巴小結(jié)隨機體防御能力加強，其數(shù)目也增多。髓質(zhì)位于皮質(zhì)的深部，為淋巴結(jié)中心部分。髓質(zhì)由髓索、小梁、淋巴竇構(gòu)成，淋巴竇為淋巴管腔在結(jié)內(nèi)擴大而成的結(jié)構(gòu),位于淋巴結(jié)周邊皮下的為皮竇,位髓質(zhì)部髓索之間的為髓竇。淋巴結(jié)的構(gòu)造可因生理和病理情況不同而有所改變，與年齡、部位，有無病變等有關(guān)。第2頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三頭頸部淋巴結(jié)頭頸部淋巴結(jié)有縱形和環(huán)形兩鏈。頭部淋巴結(jié)：位于頭頸交界處皮下呈環(huán)形排列，稱環(huán)形鏈。包括枕前區(qū)、耳后乳突區(qū)、腮腺、下頜下、頦下。這些環(huán)形鏈淋巴結(jié)均回流到頸外側(cè)縱形鏈淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)：包括頸前淋巴結(jié)、頸外側(cè)淋巴結(jié)。其中頸外側(cè)淋巴結(jié)又分淺深兩組，因都是縱形排列故又稱縱形鏈。頸前淋巴結(jié)收納喉、甲狀腺、氣管頸段淋巴，回流到頸外側(cè)深淋巴結(jié)；頸外側(cè)淺淋巴結(jié)：收納頸淺部及頭部淋巴結(jié)，回流到頸外側(cè)深淋巴結(jié)，該部淋巴結(jié)是結(jié)核好發(fā)部位；頸外側(cè)深淋巴結(jié)又分上中下三部分，其中頸外側(cè)深下淋巴結(jié)又稱鎖骨上淋巴結(jié)，是頭頸部淋巴結(jié)的總匯合處，左側(cè)注入胸導(dǎo)管，右側(cè)注入右淋巴管或直接注入頸靜脈角，左鎖骨上淋巴結(jié)又是胃癌好轉(zhuǎn)移的部位。1986年Hajek簡易分組：①頦下②下頜下③腮腺④頸上（舌骨水平上）⑤頸中（舌骨與環(huán)狀軟骨之間）⑥頸下（環(huán)狀軟骨下）⑦鎖骨上窩⑧頸后三角。第4頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三腋窩淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)是乳腺與靜脈間的過濾器，進入淋巴管的癌細胞在進入靜脈循環(huán)之前，一定會穿過2-3群淋巴結(jié)。腋淋巴結(jié)位于腋窩內(nèi)，約20-30個，分5群：外側(cè)淋巴結(jié)：沿腋靜脈排列，收納上肢深淺淋巴。胸肌淋巴結(jié)：位于胸外側(cè)，收納臍以上腹部、胸部、乳腺外側(cè)的淋巴。肩胛下淋巴結(jié)：位于腋窩后，收納頸后，背部的淋巴。中央淋巴結(jié)：位于腋窩中央脂肪組織內(nèi)，收納上述三部位的淋巴。腋尖淋巴結(jié)：位于腋靜脈近端，收納乳腺上部及中央淋巴。第6頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三乳腺內(nèi)淋巴結(jié)乳腺內(nèi)淋巴很豐富，分淺深兩部組，淺組位于皮下及皮內(nèi)，深組位于乳腺小葉周圍。乳腺外側(cè)及上部：回流腋窩的胸肌淋巴結(jié)，乳腺癌時胸肌淋巴結(jié)常較早受累。乳腺內(nèi)側(cè)：回流到胸骨旁淋巴結(jié)。乳腺下內(nèi)側(cè)：與腹前壁上部淋巴管吻合，經(jīng)過腹壁及膈下與肝淋巴管吻合。乳腺深部：直接回流至腋尖淋巴結(jié)。乳腺淺淋巴管網(wǎng)：乳腺的淺淋巴管網(wǎng)有廣泛的吻合，兩側(cè)乳腺可通過淺淋巴管網(wǎng)相互貫通。第7頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三腹股溝淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)分深淺兩組。腹股溝淺淋巴結(jié)分為上下兩群：上群排列于腹股溝韌帶下方并與其伴行，收納會陰、外生殖器、臀部、下腹壁的淺淋巴管；下群沿大隱靜脈末端縱行排列，收納下腿前內(nèi)側(cè)、大腿的淺淋管，注入腹股溝深淋巴結(jié)。腹股溝深淋巴結(jié)：位于股靜脈根部，收納腹股溝淺淋巴、（月國）窩淋巴、大腿深淋巴，注入骼外淋巴結(jié)。第9頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三淋巴結(jié)超聲掃查要點頸部淋巴結(jié)，探頭先置于下頜體下方橫切掃查頦下和下頜下淋巴結(jié)，同時移、側(cè)動探頭擴大掃查范圍；后沿下頜支橫和縱切掃查腮腺淋巴結(jié)；從腮腺下方開始沿頸內(nèi)動脈和頸總動脈自上而下橫斷掃查，直到頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處；探頭向后側(cè)移，橫掃鎖骨上淋巴結(jié)；在胸鎖乳突肌和斜方肌間沿迷走神經(jīng)自下而上橫斷掃查直到乳突，繼續(xù)掃查頸后三角淋巴結(jié)。（見后圖）腋下沿腋部血管橫掃，至鎖骨下血管處沿胸大肌掃查。乳腺應(yīng)在肋間進行掃查，觀察指標有乳腺內(nèi)動脈前壁深度，乳腺內(nèi)動脈內(nèi)界與內(nèi)線的相對位置。腹股溝淋巴結(jié)的檢查范圍大約10Cm,要垂直于股血管。第10頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三正常淋巴結(jié)聲像圖淋巴結(jié)外形呈長條狀或卵圓形，下頜下、腮腺淋巴結(jié)更近似圓形。淋巴包膜呈中高回聲，位于淋巴門的一側(cè)凹陷，對側(cè)膨出。淋巴結(jié)邊緣為皮質(zhì)呈低回聲，大部分皮質(zhì)呈向心寬闊型，小部分呈狹窄型，（當皮質(zhì)最寬的厚度小于中央高回聲結(jié)構(gòu)厚度1/2的可歸類為狹窄型皮質(zhì)）。淋巴結(jié)中央可見一條索狀高回聲，與周圍軟組織相延續(xù)，稱淋巴門回聲。淋巴門回聲與淋巴結(jié)大小、部位、年齡等有關(guān)，90%最大橫徑＞5mm的淋巴結(jié)可見到這一回聲,腋下與腹股溝處的淋巴門有豐富的淋巴竇脂肪,老年期除了有脂肪外淋巴小結(jié)隨年齡增長而減少甚至消失,故腋下、腹股溝、老年人淋巴結(jié)的淋巴門回聲比較明顯。淋巴門回聲表現(xiàn)寬闊型與狹窄型，縱切圖顯示淋巴門為橢圓形時歸類為寬闊型，表現(xiàn)為扁平裂縫狀時歸類為狹窄型。當淋巴門有脂肪彌漫性浸潤時淋巴門高回聲消失。第12頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三正常淋巴結(jié)超聲形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)類似腎臟，呈‘靶樣’結(jié)構(gòu)，淋巴門高回聲與周邊軟組織相連續(xù)。第13頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三淋巴結(jié)彩色多普勒淋巴結(jié)內(nèi)血管正常情況下無法顯示，當有病理改變時，血供增加，血管擴張，可顯示管狀結(jié)構(gòu)。淋巴門動脈多為一支，偶見二支，平均管徑約0.14mm。動靜脈通常相互平行。彩色多普勒顯示門部縱行的、對稱放射狀分布的血管結(jié)構(gòu)，而不能顯示邊緣血管。血流信號顯示率與淋巴結(jié)大小、部位、病理狀況相關(guān)。頸部90%的橫徑＞5mm的淋巴結(jié)可顯示血流信號；50%的腮腺淋巴結(jié)、60%的頸后三角淋巴結(jié)不顯示血流信號；頦下與下頜下淋巴結(jié)血供較其它區(qū)域的淋巴結(jié)血供豐富；老年人的淋巴結(jié)內(nèi)血流信號顯示率低；男女淋巴結(jié)血流信號顯示無差別。60-80%的正常淋巴結(jié)在能量圖上可顯示血管。淋巴結(jié)內(nèi)血流速度檢測臨床意義不大。第14頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三當淋巴結(jié)有病理改變時，血供增加，血管擴張，顯示管壁結(jié)構(gòu)。第16頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三68%的正常淋巴結(jié)在能量多普勒上可顯示血管。第17頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三炎性腫大淋巴結(jié)血流圖第18頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三炎性腫大淋巴結(jié)血流圖第19頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三淋巴結(jié)超聲評估指標及意義解剖區(qū)域淋巴結(jié)大小縱橫比（L/T）淋巴結(jié)邊界淋巴門淋巴結(jié)皮質(zhì)淋巴結(jié)內(nèi)部回聲輔助特征與鄰近血管關(guān)系彩色血流顯像及多譜勒第20頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三①解剖區(qū)域主要適用于頸部淋巴結(jié)。正常頸部淋巴結(jié)見于下頜下、腮腺、上頸部、頸后三角區(qū)域。非特異性感染受累淋巴結(jié)一般在同一解剖區(qū)域，特異性感染的淋巴結(jié)核及惡性淋巴瘤多累及整個解剖區(qū)域及相鄰解剖區(qū)域。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分布有特異性（表4-4-1）。第21頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三②淋巴結(jié)大小在同一切面圖上測量最大縱徑L與橫徑T，橫徑比縱徑更有價值。（圖4-4-1）正常淋巴結(jié)橫徑上限為5-8mm，若以5mm為限，則敏感性較高而特異性下降；若以8mm為限，則敏感性下降而特異性增高。下頜下、上頸部淋巴結(jié)通常較其它部位的淋巴結(jié)要大，這可能與口腔經(jīng)常發(fā)炎有關(guān)。二腹肌區(qū)域淋巴結(jié)橫徑＞8mm、或頸部其它區(qū)域淋巴結(jié)橫徑＞7mm，都應(yīng)考慮惡性淋巴結(jié)，特別要懷疑鼻咽喉部腫瘤。非特異性炎癥引起的淋巴結(jié)腫大，通常是縱橫徑均勻性增大。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般都很大，然而感染性淋巴結(jié)可以和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般大小，也有較小的淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移灶。對已知原發(fā)腫瘤患者進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)相關(guān)部位淋巴結(jié)腫大，則高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第23頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三③縱橫比（L/T）又稱淋巴結(jié)圓形指數(shù)，在同一切圖上縱徑L除以橫徑T，是診斷淋巴結(jié)腫大的主要指標。良性淋巴結(jié)：多趨向于棱形、長橢圓形、長卵圓形，L/T≥2。（圖4-4-2）但正常情況下，下頜下、腮腺淋巴趨向于圓形，95%的下頜下淋巴結(jié)，59%的腮腺淋巴結(jié)L/T≤2。惡性淋巴結(jié)：形態(tài)趨向于圓形，（圖4-4-3）但惡性淋巴結(jié)早期可能呈卵圓形。L/T為1.5時，超聲區(qū)分正常反應(yīng)性淋巴結(jié)與病理性淋巴結(jié)的敏感性為71%，特異性為65%；L/T為2時，敏感性提高到81-95%，特異性提高到67-96%。第25頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三④淋巴結(jié)邊界轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤其邊界銳利（圖4-4-3），而反應(yīng)性增生和正常淋巴結(jié)邊界光滑不銳。結(jié)核性淋巴結(jié)其邊界通常不銳，這是周圍軟組織水腫和腺周圍炎引起。（圖4-4-4）已確診的惡性淋巴結(jié)其邊界不銳，預(yù)示包膜外有蔓延，有助于患者預(yù)后的評估。第27頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三⑤淋巴門淋巴門分三型：⑴寬闊型淋巴門的形態(tài)與淋巴結(jié)一致，長軸切面上呈橢圓形；⑵狹窄型淋巴門呈裂隙樣改變；⑶缺失型淋巴門為中心部的高回聲結(jié)構(gòu)消失。正常情況下85-90%的有與淋巴結(jié)形態(tài)相符合的長條形淋巴門（圖4-4-2）。淋巴門增大與淋巴管和血管數(shù)量增多，慢性炎癥增生有關(guān)。淋巴門回聲減低與淋巴結(jié)皮質(zhì)受浸潤有關(guān)。炎癥活躍、惡性淋巴結(jié)，淋巴門變薄，呈裂隙樣，最后完全消失（圖4-4-3，圖4-4-4）。盡管轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴瘤、淋巴結(jié)核趨向于淋巴門消失，但早期因髓竇沒有完全破壞，故仍可見正常淋巴門。（圖4-4-5）有一種淋巴門消失，是大量脂肪浸潤淋巴結(jié)，使整個淋巴結(jié)呈高回聲。第29頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三⑥淋巴結(jié)皮質(zhì)淋巴結(jié)皮質(zhì)形態(tài)分三型，⑴狹窄型，長軸切面上最寬處皮質(zhì)厚度小于淋巴門直徑的1/2；⑵向心性寬闊型，皮質(zhì)厚度大于淋巴門直徑的1/2；⑶偏心性寬闊型，皮質(zhì)局限性增厚，增厚的皮質(zhì)是最薄處皮質(zhì)的2倍。狹窄型皮質(zhì)，幾乎均見于良性淋巴結(jié)，只有9%的惡性淋巴結(jié)皮質(zhì)狹窄，但通常伴有轉(zhuǎn)移所致的擴大的高回聲淋巴門。向心性寬闊型皮質(zhì)多見于惡性淋巴結(jié)，見于良性淋巴結(jié)的常伴有周邊淋巴小結(jié)肥大表現(xiàn)。偏心性寬闊型皮質(zhì)絕大多數(shù)見于惡性淋巴結(jié)（圖4-4-6），有時也可因皮質(zhì)內(nèi)的肉芽腫和局灶性濾泡增生。第32頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三⑦內(nèi)部回聲一般與毗鄰肌肉相比較定義淋巴結(jié)回聲水平，回聲有強弱之分，分布有均與不均之分，不均又分灶性液性無回聲區(qū)和強回聲光點。正常淋巴結(jié)、反應(yīng)性淋巴結(jié)、淋巴瘤、淋巴結(jié)核回聲較毗鄰肌肉回聲顯度降低。淋巴瘤回聲具有假囊表現(xiàn)，即低回聲伴后方回聲增強；現(xiàn)在應(yīng)用新型探頭很少表現(xiàn)假囊回聲，多見微小結(jié)節(jié)灶。淋巴瘤回聲隨著化療后組織的纖維化而增強。惡性淋巴結(jié)和淋巴結(jié)核內(nèi)部回聲多變不一。除甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移趨向于高回聲，其它腫瘤轉(zhuǎn)移的通常多呈低回聲。因此高回聲淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的有效標志。無回聲區(qū)常由轉(zhuǎn)移的鱗狀細胞癌液化壞死，或由甲狀腺的囊性乳頭狀癌、鼻咽部癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)囊性變所致。斑塊狀高回聲區(qū)見于結(jié)核性淋巴結(jié)，這是凝固壞死所致，常合并囊性變。皮質(zhì)部的大斑狀鈣化灶可見于肉芽腫疾病或化療放療的淋巴結(jié)中。淋巴結(jié)內(nèi)微小鈣化點見于甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌的轉(zhuǎn)移。（圖4-4-7）第34頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三⑧輔助特征淋巴結(jié)毗鄰軟組織水腫：表現(xiàn)淋巴結(jié)周圍呈彌漫性低回聲，筋膜回聲缺失。（圖4-4-8）淋巴結(jié)相互融合：淋巴結(jié)成串連于一起，其間為異常軟組織。（圖4-4-9）毗鄰軟組織水腫與淋巴結(jié)相互融合是結(jié)核性淋巴結(jié)的常見特征。在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤相對較少。必須注意淋巴結(jié)毗鄰軟組織水腫與淋巴結(jié)相互融合，也可見頸部接受過放療的患者。第36頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三⑨與鄰近血管關(guān)系觀察血管有無受壓，血管壁是否完整，淋巴結(jié)與血管接觸的長度，包繞血管的度數(shù)，探頭加壓或吞咽試驗來判斷血管浸潤的程度。腫大的淋巴結(jié)壓迫血管時，可造成血管變形，（圖4-4-10）動脈搏動減弱。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)浸潤到血管時的直接征象：血管受壓變形，血管壁回聲帶被低回聲所間隔，搏動減弱甚至消失。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)浸潤到血管時的間接征象：淋巴結(jié)與血管接觸的長度＞35mm，或淋巴結(jié)包繞血管＞180°。超聲診斷靜脈血管浸潤難度大，但一旦頸內(nèi)靜脈內(nèi)見到血栓形成時，無論淋巴結(jié)有無腫大，均應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，因為炎性淋巴結(jié)不會伴有血栓形成，除非頸內(nèi)靜脈內(nèi)膜有炎癥。第38頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三⑩彩色血流顯像及頻譜多普勒淋巴門型：血流信號沿著高回聲的淋巴門分布，或從淋巴門血管主干放射狀發(fā)出。就考慮是淋巴門血管型，也不論該血流是位于淋巴結(jié)中央或邊緣。（圖4-5-1）多見于良性淋巴結(jié)，淋巴瘤也較常見。中央型：血流信號位于淋巴結(jié)中央，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號不是來自淋巴門部，中央型血管，尤其是紊亂的中央型血管見于惡性淋巴結(jié)。（圖4-5-2）邊緣型：血流信號位于淋巴結(jié)邊緣，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號不是來自淋巴門部，但可能證實血供來愿于從淋巴結(jié)外周穿入包膜進入淋巴結(jié)的血管，或不能顯示來源。（圖4-5-3）邊緣型血管對惡性淋巴結(jié)的診斷最有價值，結(jié)核性淋巴結(jié)也可見到本型血管?；旌闲停和瑫r顯示上述三種類型中的至少兩型以上。（圖4-5-4）可見于惡性淋巴結(jié)與結(jié)核性淋巴結(jié)。第40頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三⑩彩色血流顯像及頻譜多普勒以無血流型、淋巴門血流型作為良性病變的特征，以混合血流型、點狀血流型，邊緣血流型作為惡性病變的特征，將轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與良性反應(yīng)性淋巴結(jié)區(qū)別開來的準確率約88%，敏感性約89%，特異性約87%。血管阻力：一般認為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比反應(yīng)性淋巴結(jié)的RI和PI值高，但甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的RI、PI值與其它轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相比相對較低。正確地測量RI和PI值很重要，因為同一病變內(nèi)不同的測量方法會得出不同結(jié)果，（表4-5-1）故建議應(yīng)在三個或三個以上不同部位進行檢測，選擇最高的RI、PI值進行分析。第41頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第43頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第44頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三常見淋巴結(jié)疾病聲像圖第45頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三1.轉(zhuǎn)移性惡性淋巴結(jié)概述：頸部腫塊的3/4是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，發(fā)生率僅次于慢性淋巴結(jié)炎、甲狀腺疾?。辉l(fā)病大多在頭頸部，尤以鼻咽癌、甲狀腺癌多見；鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原發(fā)病多在胸腹部，胃腸道、胰腺腫瘤轉(zhuǎn)移多發(fā)生在左鎖骨上窩。臨床表現(xiàn)：頸側(cè)區(qū)或鎖骨上窩發(fā)現(xiàn)堅硬如石的淋巴結(jié)，早期單發(fā)、無痛、可推動，以后很快出現(xiàn)多個，結(jié)節(jié)狀、固定、有局部或放射痛，晚期可破潰、感染、壞死、出血等。聲像圖表現(xiàn)：①長徑在10mm以上，呈圓形或不規(guī)則形，多個結(jié)節(jié)者多數(shù)不融合；②縱橫徑比L/T＜2；③邊緣銳利，或與正常組織分界不清；④內(nèi)回聲降低，甲狀腺乳頭狀癌呈高回聲的除外；⑤結(jié)內(nèi)回聲不均，壞死液化的提示鱗癌與甲狀腺乳頭狀癌；細小或點狀鈣化者提示甲狀腺乳頭狀癌；⑥淋巴門偏心、狹窄、結(jié)構(gòu)紊亂、形態(tài)不規(guī)則、消失；⑦皮質(zhì)向心性寬闊、偏心性寬闊。彩色血流：①血管移位：血管彎曲行走于結(jié)內(nèi)；②血管迷行：一根或數(shù)根中央血管與淋巴結(jié)長軸或皮膚夾角＞30°③局灶性無灌注：在結(jié)內(nèi)高血供區(qū)內(nèi)見一局灶性無血流信號區(qū)；④包膜下血管：淋巴邊緣見短節(jié)段血管。多普勒：主要檢測RI、PI，血流速度意義不大。參考值RI:0.7-0.8;PI:1.5-1.6。第46頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三淋巴結(jié)內(nèi)皮質(zhì)不規(guī)則局限性增厚，淋巴結(jié)外形失常，皮質(zhì)回聲與毗鄰肌肉相比回聲低。甲狀腺乳頭狀癌例外呈高回聲。第47頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三圖4-6-2：淋巴結(jié)邊緣出現(xiàn)細小呈點狀強回聲，后方伴聲影，是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)。圖4-6-3：結(jié)內(nèi)出現(xiàn)液化壞死，常提示鱗癌、甲狀腺乳頭狀癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移。第48頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三如果淋巴結(jié)有長軸，以長軸為參標，無長軸的以皮膚表面為參標，正常或反應(yīng)性淋巴結(jié)，其夾角接近0°結(jié)內(nèi)大的中央血管與皮膚表面夾角＞30°（通常接近90°）才能描述為血管迷行。第49頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三邊緣出現(xiàn)兩根或兩根以上血管，而且不是淋巴門或中央血管分支，才能定義為邊緣血管。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血流顯像特征有：淋巴門血流缺失、偏心變形淋巴門血流、中央變形放射狀血流、中央迷行多灶血流、點狀血流、混合性血流、中央血流缺失。第50頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三圖4-6-10：散在分布的點狀血流。圖4-6-9：混合性血流。既有邊緣血流又有中央雜亂血流。第51頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三從惡性淋巴結(jié)邊緣發(fā)出向心血流（圖4-6-11）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血管阻力指數(shù)比良性淋巴結(jié)高，RI：0.7-0.8,PI:1.5-1.6。第52頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2.惡性淋巴瘤概述：包括霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤，分三個亞型:霍奇金淋巴瘤、低度惡性非霍奇金淋巴瘤、高度惡性非霍奇金淋巴瘤。是原發(fā)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)以外的淋巴組織以及單核巨嗜細胞系統(tǒng)的惡性腫瘤。多見于男性青壯年，腫大的淋巴結(jié)常首先出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)頸側(cè)區(qū)，散在，稍硬、無壓痛、可活動，以后腫大淋巴結(jié)相互連成團塊，生長迅速，腋下、腹股溝淋巴結(jié)及肝脾均腫大，伴有不規(guī)則高熱。國內(nèi)最常見的是非霍奇金淋巴瘤，占全部的70-80%。二維超聲：于頸后三角、上頸部、下頜下三角出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，平均約30mm，大者可達50mm，形態(tài)趨于圓形，86%L/T＜2、95%邊界銳利、73%淋巴門消失、有淋巴門的表現(xiàn)不規(guī)則偏心性狹窄、淋巴結(jié)皮質(zhì)不規(guī)則（偏心性或向心性）增厚、內(nèi)部回聲不均如囊性無回聲或點狀鈣化、彩色血流顯像：淋巴瘤血供特點是高灌注，至少具有以下一種：①血管移位②血管迷行③局灶性無灌注④包膜下血管。多普勒：顯示RI、PI值較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)低。第53頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三圖4-6-13淋巴瘤早期髓質(zhì)淋巴竇還沒有完全破壞，淋巴門可顯示，多呈不規(guī)則偏心性狹窄，皮質(zhì)向心性增寬或偏心性增寬。圖4-6-14以往的高頻探頭顯示淋巴結(jié)內(nèi)部回聲很弱，表現(xiàn)為類囊腫樣，現(xiàn)代的新型探頭這種顯示很少。第54頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三圖4-6-15現(xiàn)代新型探頭顯示淋巴結(jié)內(nèi)部微小結(jié)構(gòu)。淋巴瘤典型聲像圖為不均勻微小結(jié)節(jié)狀回聲。圖4-6-16部分淋巴瘤顯示為均勻低回聲。第55頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三淋巴瘤早期，淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)正常，此時彩色血流顯像可避免誤診。第56頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三淋巴瘤血管模式至少具有以下一種①血管移位②血管迷行③局灶性無灌注④包膜下血管圖4-6-18淋巴門血管型圖4-6-19混合性血管型第57頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三淋巴瘤高灌注彩色血流圖一般淋巴瘤的RI、PI值，較轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)要低。第58頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第59頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三3.反應(yīng)性淋巴結(jié)增生概述：急慢性感染均可引起淋巴結(jié)增生反應(yīng),如化膿性扁桃體炎、牙齦炎。臨床上發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的50%為炎癥引起，初期淋巴結(jié)質(zhì)軟、壓痛、表面光、無粘連，腫大到一定程度即停止。慢性增生的淋巴結(jié)質(zhì)硬、能推動、最終縮小或消失。在頸部，良性淋巴結(jié)主要分布于頦下、下頜下、腮腺區(qū)。二維超聲：淋巴結(jié)呈長圓形或橢圓形均勻性增大，長徑＞5mm，通常在10mm左右，85%的淋巴結(jié)L/T＞2；寬闊型或狹窄型淋巴門均可見到，只有8%的淋巴門消失；皮質(zhì)大部分呈向心性增寬，部分呈狹窄型；實質(zhì)回聲低于周邊肌肉組織，部分有液化區(qū)，通常無鈣化；受累的同一區(qū)域內(nèi)一般少于3個。（圖4-6-22、圖4-6-23）彩色血流顯像：反應(yīng)性淋巴的淋巴門血流顯示較佳，96%的見到放射性對稱的淋巴門血流，淋巴門血管不移位；彩色血流圖上顯示縱行主干血管與皮膚表面或淋巴結(jié)長軸的夾角接近0。（圖4-6-24）頻譜多普勒：反應(yīng)性淋巴結(jié)血流阻力較低，RI：0.6±、PI：0.8-1.2。（圖4-6-27）第60頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三淋巴結(jié)均勻性增大，L/T＞2，淋門呈向心性寬闊型或狹窄型，皮質(zhì)回聲低，內(nèi)部回聲均。第61頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性淋巴結(jié)血流顯示特征：急性血供豐富、慢性血供減少，多呈淋巴門血管型，縱行主干血管與皮膚或淋巴結(jié)長軸幾乎平行，高速低阻力型頻譜。第62頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三淋巴結(jié)內(nèi)血管密度與反應(yīng)性淋巴增生的大小正相關(guān)，代表炎癥強度。第63頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三4.結(jié)核性淋巴結(jié)炎概述：多見于兒童與青年人；結(jié)核桿菌多經(jīng)扁桃體及齲齒侵入，少數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核；只有在人體抵抗力下降時才能引起發(fā)病；全身表現(xiàn)為低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身中毒癥狀；多發(fā)生于頸后三角