狂犬病規(guī)范及暴露的免疫接種

關(guān)于狂犬病規(guī)范及暴露的免疫接種第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第一條：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織。

第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第二條按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級Ⅰ級：接觸或喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔；Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；Ⅲ級：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口或粘膜被污染。第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三暴露分級釋義

I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動物

2.完好的皮膚被舔

簡單說就是有接觸未受傷第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級.無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級。第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損

3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第三條狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第四、五條第四條判定為I級暴露者，無需進行處置第五條判定為Ⅱ級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第六條判定為Ⅲ級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口，并注射狂犬病被動免疫制劑接種狂犬病疫苗第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第七、八、九條傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉傷口縫合特殊部位的傷口處理第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第十一條正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。理解：可能的話盡可能先停用計劃免疫接種目的是區(qū)別副反應(yīng)來源第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第十二條接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第十三條應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。

第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第十四條狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三再次暴露后處置

傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時、徹底地進行傷口處理。疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第二十二條使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)當(dāng)采取中和抗體試驗進行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗2種方法目前ELISA檢測抗體的試劑：不穩(wěn)定、非法，容易引起糾紛。建議不檢測第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第二十四、二十五條（新增）狂犬病高暴露風(fēng)險者應(yīng)進行暴露前免疫高暴露風(fēng)險者定義從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等暴露前基礎(chǔ)免疫程序0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第二十六條（新增）妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫免疫缺陷病人不建議暴露前免疫對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序

第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第二十八、二十九條第二十八條狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備應(yīng)急搶救藥品。

第二十九條狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記報告等第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第三十條如藥典或者產(chǎn)品說明書的內(nèi)容發(fā)生變更，本規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容從其規(guī)定發(fā)布日期：2009年12月11日說明書是有法律效力規(guī)范是衛(wèi)生部發(fā)的2010年最新的藥典是2010年1月出版的，產(chǎn)品說明書是由衛(wèi)生部下的國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)使用。

第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三狂犬病暴露的免疫預(yù)防第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三人類狂犬病預(yù)防--暴露后預(yù)防治療（PEP)世界衛(wèi)生組織推薦四種狂犬病PEP疫苗接種方案肌內(nèi)注射方案五針法（埃森法，Essenregimen

）“2-1-1”（薩格勒布法，Zagrebregimen

）方案皮內(nèi)注射方案泰國紅十字皮內(nèi)注射法（2點皮內(nèi)注射法）及牛津八點法（8點皮內(nèi)注射法）所有WHO的PEP方案均被證實是有效、安全的第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三Source:WHOExpertCommitteeonRabies,8threport,Geneva1992WHO推薦的

狂犬病暴露后預(yù)防免疫接種方案

傳統(tǒng)的肌內(nèi)注射方案

三角肌1劑量注射i.m.(1.0or0.5ml)天

03714285劑5次狂犬病免疫球蛋白五針法1天0

7 2890點x8x4x1x1<2劑4次狂犬病免疫球蛋白8點皮內(nèi)注射方案(8-0-4-0-1-1)0.1mli.d.persite牛津八點法42點皮內(nèi)注射方案(2-2-2-0-1-1)每點0.1mli.d.天03

7 2890點x2x2x2x1x11-2劑5次狂犬病免疫球蛋白泰國紅十字法3Rabiesimmunoglobulin天0 721 點x2 x1x14劑3次簡化多點肌內(nèi)注射注射方案(2-1-1)三角肌1劑量注射i.m.(1.0or0.5ml)“2-1-1”方案2狂犬病免疫球蛋白第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三五劑量肌肉注射法第0、3、7、14和28天

，肌肉注射1個劑量疫苗。上臂三角肌區(qū)或幼兒大腿肌肉前外側(cè)部。絕不能臀部注射。兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三簡化多部位肌肉注射法（2-1-1）第0、7和21天

，肌肉注射疫苗其中第0天，分別在左、右上臂肌肉三角肌區(qū)各注射一個劑量疫苗；第7、21天，上臂肌肉三角肌區(qū)注射一個劑量疫苗；免去2次就診和1劑疫苗。第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三“2-1-1”方案－－歷史Vodopijia博士于1984年首次報告了臨床數(shù)據(jù)“2-1-1”及五針法(1-1-1-1-1)兩種方案均免疫原性高、有效且安全無免疫應(yīng)答差異自20世紀(jì)80年代后期起WHO推薦使用“2-1-1”方案自WHO推薦使用開始，從未發(fā)生因使用“2-1-1”方案接種疫苗而出現(xiàn)PEP失敗病例（20年多年以來）五針法和“2-1-1”方案對疫苗本身的要求沒有差異第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PEP免疫應(yīng)答疫苗狂免（被動免疫）疫苗（主動免疫）首次接種后天數(shù)第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

“2-1-1”方案的優(yōu)勢病人依從性高

多數(shù)狂犬病死亡病例是未接受及時規(guī)范PEP或者不完全PEP！減輕了醫(yī)生管理病人的負(fù)擔(dān)

每個PEP中，病人門診的次數(shù)減少了2次每100名病人，醫(yī)生就減少了200次接診節(jié)省了社會成本病人誤工時間減少節(jié)省了1劑疫苗的成本第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三29“2-1-1”方案節(jié)省了社會整體資源—

研究涉及了印度6個大型接種點，對1,200名患者進行了調(diào)查2004年，法國和印度的專家在“Vaccine”上發(fā)表論文，從社會整體角度研究分析了印度狂犬病暴露后處置的各項費用1—

費用包括：直接費用：接種費、清創(chuàng)材料費、處理用藥費、疫苗費用間接費用：交通費、患者誤工費用、門診運營費用—

研究表明“2-1-1”方案比五針法節(jié)省了39%的社會資源1AmlanGoswami,JuliettePlun-Favreauetal.,Therealcostofrabiespost-exposuretreatments,Vaccines23(2005)2970-1976第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三“2-1-1”方案在我省的應(yīng)用2010年4月1日前，中國只批準(zhǔn)了“五針法”免疫程序；部分品牌的人用狂犬病疫苗獲國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，2010年4月1日后可按照“2-1-1”的4針法對暴露后人群進行接種2010年6月，省CDC發(fā)文“指導(dǎo)意見”建議使用“2-1-1”法由于疫苗價格原因，部分珠三角地區(qū)開展“2-1-1”法進行接種，非珠三角地區(qū)繼續(xù)使用5針法接種目前國內(nèi)獲得批準(zhǔn)使用“2-1-1”，諾華和成大第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三廣東省選擇人用狂犬疫苗接種方案的指導(dǎo)意見一、本著減少群眾負(fù)擔(dān)，節(jié)省衛(wèi)生資源，知情同意的原則，凡經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可按“2-1-1”4針法肌肉注射方案進行接種的人用狂犬疫苗（即說明書注明可按“2-1-1”4針法注射方案進行接種的），原則上按此方案對狂犬病暴露后人群進行接種。未獲國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)實施“2-1-1”4針法肌肉注射方案的人用狂犬疫苗不得按此方案進行接種。第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三廣東省選擇人用狂犬疫苗接種方案的指導(dǎo)意見

二、各預(yù)防接種單位對同一品牌的人用狂犬疫苗應(yīng)只選擇一種免疫程序（5針法肌內(nèi)注射方案或“2-1-1”4針法肌肉注射方案）開展狂犬病暴露后人群人用狂犬疫苗接種。三、在使用各品牌人用犬病疫苗前一定要認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說明書，應(yīng)嚴(yán)格按說明書的使用方法進行操作。第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三高危人群的預(yù)防接種人用狂犬病疫苗（上海諾華）說明書：高危人群（如多處受傷，特別是頭面或接近神經(jīng)部位）、初次治療延誤者，免疫不健全者（曾接受免疫抑制劑治療、患有先天性或獲得性免疫缺乏癥者），應(yīng)按照6劑量的免疫接種，五針法基礎(chǔ)上，在首針接種2劑量，后4針時間劑量不變。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三人用狂犬病疫苗（遼寧成大）說明書：1.接種前1天或更早注射過狂犬病免疫球蛋白或抗血清的慢性病人，2.先天性或獲得性免疫缺陷病人，3.接受免疫抑制劑（包括抗瘧藥）治療的病人，4.老年人，5.于暴露后48小時