病歷書寫基本規(guī)范心內科

關于病歷書寫基本規(guī)范心內科第1頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三目錄第一章基本要求1第二章住院病歷書寫要求及內容2第三章心血管內科專科病歷3第四章注意事項

4第2頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第一章基本要求

病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。第3頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第一條

病歷書寫中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，按年、月、日順序書寫，時間書寫采用24小時制，度量單位采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。第4頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第二條

病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱也可以使用外文。第5頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第三條

衛(wèi)生部頒布的“病歷書寫基本規(guī)范（試行）”第一章第四條：“住院病歷書寫應當使用藍黑、碳素墨水，門急診病歷和需要復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆”。書寫病歷應當選擇一種顏色的筆，避免一份病歷甚至一種記錄使用兩種以上顏色的筆。第6頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第四條

病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述正確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字字體上，正確字接著寫。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。如果每篇幅出現(xiàn)三處或以上修改現(xiàn)象時，應重新抄寫。但注意一定要在病歷復印前重抄。第7頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第五條

病歷應當按醫(yī)務人員的資格規(guī)定書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員（實習本科生、實習研究生）、試用期醫(yī)務人員（本院尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者）、進修醫(yī)師書寫的部分病歷，應及時（24小時）由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽字。第8頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第六條手寫病歷：本院上級醫(yī)師應及時審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨。在其上方填寫修改內容，如果上方無空隙填寫修改內容時，可以在就近的的空白處填寫。注明修改日期和姓名。如果每篇幅出現(xiàn)三處以上修改現(xiàn)象時，下級醫(yī)師重新抄寫。修改用筆和書寫用筆一致，不用紅筆修改。電子病歷：不能有手工修改痕跡。第9頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第七條

因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務人員必須在搶救結束后6小時內如實補記，并注明補記時間。醫(yī)、護記錄應當準確、一致。（不一致后果可能導致醫(yī)療糾紛）第10頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第八條

對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意，方可進行的醫(yī)療活動，患者不會寫字或不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字；因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。無近親屬的或近親屬無法簽署的，由患者的法定代理人或關系人簽署知情同意書。第11頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第九條計算機書寫、打印病歷要求：1、要符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。2、必須用A4紙打印。3、計算機書寫的病歷記錄不得隨意拷貝。4、計算機書寫的病程記錄，要求在書寫完畢后即刻打印并簽名，除由計算機打印簽名外須同時有手工簽名。5、各類計算機打印的報告單必須有檢查者手工簽名。第12頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第二章住院病歷書寫要求及內容內容第13頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三住院病歷內容

住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查、特殊治療患者知情同意書、術前小結、術前討論、手術同意書、麻醉前情況及總結、麻醉記錄單、麻醉協(xié)議書、手術記錄、手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）。第14頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（一）住院病案首頁書寫規(guī)范及要求

1、病案號，即住院號，是指病人在辦理第一次住院手續(xù)時所建立的病例檔案號。應當實行一號制管理，即同一個患者在一個醫(yī)院不管住多少次院，都是一個住院號。

2、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如公務員、公司職員、煤礦工人（不能籠統(tǒng)填寫工人）。

3、戶口地址：按戶口所在地填寫。農村的要寫到村，城鎮(zhèn)的要寫到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。第15頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

4、入院診斷：是指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷，應在患者入院后三日內填寫。

5、出院診斷：是指病人出院時醫(yī)師所作的最后診斷，分主要診斷和其他診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷，其填寫順序的基本原則：主要醫(yī)療的疾病在前，未治療的及陳舊性的疾病在后；嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后。第16頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（2）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的診斷。

6、醫(yī)院感染：當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫。

7、搶救：指生命危險（生命體征不平

穩(wěn)）病人的搶救，經搶救病人得到緩解，按一次搶救成功計算，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄。第17頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不做搶救計算。每次搶救要有搶救記錄，無記錄者不按搶救計算。

8、手術名稱：首頁是出院時所在科室填寫的，特別強調：手術后轉科的，在轉科時手術醫(yī)師要把首頁中“手術名稱”及相關項目填全。

9、尸檢：病人死亡后確實做了尸檢，尸檢報告送到病案室后，再填寫此欄。正常出院患者，無內容可填時，可以空著。（尸檢協(xié)議書）第18頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

10、隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)其情況指定并指出隨診時間。

11、簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)職務任職資格的醫(yī)師。第19頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（二）入院記錄書寫規(guī)范及要求

入院記錄是指患者入院后，有經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對其歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第20頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（1）24小時內入出院記錄

對患者入院不足24小時出院的，應當書寫“24小時內入出院記錄”專頁。在首次病程后寫一次病程記錄，內容包括：患者當前情況，出院理由，出院后患者可能出現(xiàn)的危險，建議繼續(xù)住院治療，但家屬不聽勸告執(zhí)意出院，經請示上級醫(yī)師同意出院，后果自負，家屬簽字為證。家屬簽名或者填寫談話記錄，談話內容包括以上內容亦可。第21頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（2）24小時內入院死亡記錄

患者入院不足24小時死亡的，應當書寫“24小時內入院死亡記錄”專頁，書寫首次病程和搶救記錄，填寫死亡記錄、病歷首頁。第22頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（3）再次或多次入院記錄

患者因同一種疾病（舊病復發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構時要書寫再次或多次入院記錄，使用統(tǒng)一標題“再次入院記錄”。第23頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（4）患者入院24小時內轉科者

由首診科室（轉出科）完成“入院記錄”和“首次病程記錄、轉出記錄”，接收科室：寫轉入（接收）記錄。第24頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三入院記錄的內容及格式書寫要求如下：

1、第一段書寫順序為：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、出生地、單位、住址，入院時間，記錄時間。病史陳述者及其與患者的關系。

2、主訴：主訴是指患者就診的主要癥狀或體征以及持續(xù)的時間（20個字左右）。一般不可以用疾病名稱。如果疾病診斷明確，本次住院的目的就是為了進行某項治療也可以用疾病名稱（癌癥化療）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。根據(jù)主訴能產生第一診斷，如:

第25頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（1）勞力后心慌氣短2年，不能平臥3天。（2）上腹疼5年，嘔血、黑便1天。（3）轉移性右下腹痛8小時。（4）發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿疼2天。（5）胃癌術后半年，為行化療。

3、現(xiàn)病史：是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。主要內容包括：第26頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（1）起病情況：患病時間地點、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。

（2）主要癥狀特點：包括部位、性質、持續(xù)時間及程度。

（3）病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解和加重的因素等。

（4）伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的互相關系。第27頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（5）記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。

（6）診療經過及結果：何時、何處就診，做過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，藥物的劑量及效果。

（7）發(fā)病以來的總情況：目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況。

（8）凡與現(xiàn)病有關的病史，雖然年代久遠亦應包括在內。第28頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（9）患者存在兩個以上的不相關的未愈疾病時，在發(fā)病以來總情況后另起一段記錄。（高血壓、糖尿?。?/p>

（10）凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，絕不能主觀臆斷。（交通事故）

4、既往史：是指患者過去的健康和疾病情況，包括：既往的健康狀況、傳染病史（疾病名稱應掛“”引號）、預防接種史、藥物及其他過敏史、手術外傷及輸血史。第29頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

5.個人史包括：出身及居留地，疫區(qū)接觸史，生活習慣及嗜好，職業(yè)和工作條件，冶游史。婚姻狀況，結婚年齡，愛人健康情況，女性患者的月經生育史。若為兒童患者個人史要記錄出生情況，父母是否近親結婚等。

6.家族史內容包括：家庭成員的健康情況，有否患過同類疾病，如已死亡的應記錄死亡原因及年齡，家族中有無結核、肝炎等傳染病史，有無家族性疾病或遺傳性疾病史。第30頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

7、體格檢查：應按系統(tǒng)順序進行書寫，自頭、頸、胸部（肺、心臟）至腹部按視、觸、叩、聽順序書寫。?？魄闆r另起一行書寫。

8、輔助檢查：是指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及結果。寫明檢查日期及檢查機構的名稱。書寫格式：不加標題，在體格檢查后另起一行書寫。第31頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

9、診斷：名稱應確切，分清主次、順序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并發(fā)癥排列于有關主病之后；伴發(fā)病排列在最后。診斷應盡可能的包括：病因診斷、病理解剖部位和功能診斷、并發(fā)癥。如：冠心病：缺血性心肌病，心臟擴大，心功能Ⅲ級，心房顫動。

對一時難肯定診斷的疾病，在病名后加“？”或寫待診、待查；并應在其下注明二個以上可能性較大的或待排除疾病的病名：冠心病？或胸痛原因待查：1、冠心??？，2、肺栓塞？第32頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（三）病程記錄書寫規(guī)范及要求病程記錄：

是指入院記錄之后，對患者病情及診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項等。

包括首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術前小結、術前討論、病程中談話記錄、交班記錄、接班記錄、轉入記錄、轉出記錄、階段小結、死亡病例討論記錄等。第33頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三1、首次病程

首次病程是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院后8小時內完成，急危重患者要求在患者入院3小時內完成。其書寫格式：在年月日下一行一段完成，內容書寫順序規(guī)定如下：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、出生地。主因：主訴于年—月—日、幾時幾分入院、病史特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。第34頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三首次格式首次病程記錄

記錄時間

姓名、性別、年齡、主訴、入院時間（到分）

病例特點

診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

診療計劃

醫(yī)師簽名第35頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三病史特點

是醫(yī)師通過思維，總結分析患者病史、癥狀、體征和入院前的輔助檢查、化驗結果而得出的，而絕非住院志的翻版或縮寫。要求包括以下內容：

（1）起病緩急，主要臨床表現(xiàn)及其出現(xiàn)的時間長短。

（2）診療過程及效果。

（3）近期病情進展情況及誘因。

（4）簡要的既往史、過敏史

（5）體格檢查：主要的陽性體征對鑒別診斷有意義的陰性癥狀、體征。

（6）主要的檢查及化驗結果。第36頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三診斷為初步診斷；名稱應確切，分清主次、順序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并發(fā)癥排列于有關主病之后；伴發(fā)病排列在最后。診斷應盡可能的包括：病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。第37頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三診斷依據(jù)是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總。要達到語言精練，特點鮮明。第38頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

是根據(jù)初步診斷列出需要鑒別的疾病和需要鑒別的理由，不寫與患者癥狀、體征根本無鑒別意義的疾病。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病反復住院的、癌癥術后化療的、燒傷、唇裂等），可以不寫鑒別診斷（診斷明確、無須鑒別）。對鑒別診斷書寫要求：寫出要鑒別的疾病的特點，與初步診斷相似之處，本例能否排除，不能排除者需要那些檢查進一步鑒別。第39頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三診療計劃

包括（1）護理級別和即刻需要進行診療措施。

（2）入院后應做的檢查，先做什么，后做什么，目的是什么。不要寫“完善各項檢查”。也可以把檢查內容揉到鑒別診斷中去。

（3）治療原則及具體用藥。第40頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三2、上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄是上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施及其療效的分析及下一步診療意見并寫出下一步檢查的內容，用藥的更改，還應包括病情發(fā)展、預后估計及病情觀察的內容。

每次記錄結束，上級醫(yī)師應在記錄醫(yī)師左側審簽。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院72小時內完成。對新入院的危重患者入院當24小時內有副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。首次病程記錄不能代表上級醫(yī)師查房。第41頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三3、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。

1、書寫資質：本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師。進修醫(yī)師或本院試用期醫(yī)師書寫的應及時送交本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改、簽名。

2、書寫時間和次數(shù)的要求：入院前三天每天記錄，對一級護理的病?；颊?，一天記錄一次，病情變化隨時記錄，具體時間到分鐘。對二級護理的病重患者，至少兩天記錄一次。對手術病人，在術前一天必須有手術醫(yī)師查房記錄；術后連續(xù)3天應有手術醫(yī)師查房的病程記錄。出院前一天必須有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。（出院小結）第42頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

3、書寫的具體內容和要求：記錄應確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對以下內容重點記錄：

（1）癥狀、體征變化分析。

（2）輔助檢查結果及分析。

（3）治療措施更改及原因。

（4）持續(xù)檢查的指征及原因。

（5）診斷完善。

（6）上級醫(yī)師的診斷更改和處理意見。

（7）病情發(fā)展評估。第43頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（8）向家屬交待病情及家屬意見

（9）對于有創(chuàng)診療操作必須要有病程記錄，內容包括操作的目的、可能存在的風險及并發(fā)癥；患者及家屬的意見（在知情同意書上簽字）。對操作經過要專項紀錄，并注明操作者和助手的姓名和職稱，記錄操作前后患者的狀態(tài)、操作結束后患者的注意事項和臨床觀察的注意事項等。(10）給患者應用的貴重藥品、特殊治療及大型檢查，應記錄下達醫(yī)囑的醫(yī)師查房經過并說明理由。還要讓患者填寫知情同意書。

（11）當病程記錄記到半頁，需要手術時在前面的半頁病程記錄下面劃斜杠結束，在后面重新寫病程。各種專頁記錄頁碼單獨寫。第44頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三4、術前小潔是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。病人住院期間在施行手術前，均應作術前小結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項及記錄手術者術前查看患者相關情況等。由經治醫(yī)師填寫“術前小結”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。第45頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三5、術前討論記錄

是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。討論內容包括術前準備情況、手術指證、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務（必要時應包括麻醉醫(yī)師、護理人員等）、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前討論記錄格式與“疑難病例討論”相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人綜合意見。請外院專家作為術者的，在術前討論中應有外院專家發(fā)言記錄。術前討論記錄由經治醫(yī)師填寫“術前討論”專頁，主持人必須審簽。第46頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三6、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、手術步驟、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

1、完成時限：一般在術后24小時內完成。危重患者即刻完成。

2、完成人員：一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有術者審查簽名。手術記錄必須由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。

3、記錄內容：按照“手術記錄”專頁完整填寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。手術經過記錄應包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術的依據(jù)，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術中及手術結束時患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數(shù)量等。

第47頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三注意事項：

如變更或修改術前手術方案，除在手術記錄中闡明理由，還應征得家屬簽字同意，并注明簽字的時間。

術中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產地、期限等說明貼在手術記錄單上備查。

術中病理采集及送檢結果情況應記錄，術中切除臟器或器官應征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。

④術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施及過程。第48頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三7、手術安全核查記錄手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份（姓名、性別、年齡）、手術部位、手術方式、術中用藥、輸血的核查、麻醉及手術風險、手術使用物品清點、確認手術標本、皮膚完整性、動靜脈通路、引流管及患者的去向等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。由麻醉醫(yī)師主持，應當有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核對、確認并簽字，逐項填寫《手術安全核查表》，歸入病歷保存。第49頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三8、術后首次病程記錄術后首次病程記錄，是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后患者的全身和局部情況、應用引流類型、引流管處理注意事項，術后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術后應當特別注意觀察的事項等。第50頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三9、交接班記錄

交接班記錄是指患者的經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要記錄。1、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。2、書寫格式：入院時間入院診斷交班（接班）時間交班（接班）診斷患者姓名、性別、年齡。患者病情及診療經過、目前情況的簡要總結并指出應注意的事項，接班者提出下一步的診療計劃。第51頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三10、轉科記錄

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診同意接收后，由轉入科室和轉出科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室于患者轉入后24小時內完成。書寫格式有專頁表格。內容按表格要求填寫。第52頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三11、階段小結階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。若一個月內有轉入、轉出記錄及交接班記錄可代替階段小結，具體書寫格式及內容要求如下：入院時間入院診斷目前住院天數(shù)目前診斷患者姓名、性別、年齡。扼要記述近一段時間診斷治療的經過，診斷上有無變化，治療時采取的措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計總量），實驗室檢查主要結果及特殊檢查結果，上級醫(yī)師、院內外會診及病例討論的意見，患者目前的主要癥狀及問題，下一步診療設想。第53頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三12、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施（要求記錄搶救用藥名稱及劑量）、搶救結果。參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。記錄時間應具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6個小時內據(jù)實補記，并加以注明。第54頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三13、會診記錄

會診記錄是指患者在住院期間需要院內單科或院外醫(yī)療機構單科協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。填寫會診記錄單專頁，按內容填寫即可。如果屬于院外或院外多科聯(lián)合會診，則由經治醫(yī)師在病程記錄上書寫會診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需要在橫行適中位置注明“會診記錄”字樣。

其內容包括會診日期、參加會診人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充和診療意見等。第55頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三14、死亡記錄死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。應當在患者死亡后24小時內完成。有專頁，按內容填寫，記錄死亡時間應具體到分鐘第56頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三15、死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。有專頁，按內容逐項填寫即可。第57頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三16、談話記錄（醫(yī)患溝通記錄）

患者入院后病情狀況或需要某項費用較高的特殊檢查和治療時與患者或其家屬交代進行的談話內容，要求每一例病歷都要有談話記錄，有專頁。談話內容：包括患者的病情、疾病發(fā)展和轉歸，住院期間有可能出現(xiàn)的有致命危險的并發(fā)癥，特殊檢查和特殊治療的大致費用等?；颊呋蚱浼覍俚暮炞植辉诓〕逃涗浝锍霈F(xiàn)，但談話前一次病程記錄應寫向患者或家屬交代病情，詳見談話記錄。第58頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（四）出院記錄的書寫要求

出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況總結。其內容書寫要求如下：1、入院情況：應包括主訴，現(xiàn)病史、查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。2、入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。3、診療經過：準確精辟地寫出診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發(fā)癥，逐個疾病書寫更清楚。若入院診斷和出院診斷不相符合時，要寫診斷經過及確定診斷的過程。最后寫治療原則和重要的治療措施和轉歸。對經過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。第59頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三4、出院診斷：要和病案首頁上的診斷相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依次列出打“?”。5、出院情況：包括出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結果。6、出院醫(yī)囑：包括患者在出院后在飲