病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)講座

關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)講座第1頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三規(guī)范化書(shū)寫(xiě)病歷的重要性（1）病歷功能的擴(kuò)展刑事或民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠憑據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)第2頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三規(guī)范化書(shū)寫(xiě)病歷的重要性（2）單純?yōu)獒t(yī)、教、研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀(guān)念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。第3頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書(shū)寫(xiě)與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）可以預(yù)計(jì)2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)第4頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)療過(guò)失的推定第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。第5頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)院免責(zé)的情形第60條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。第6頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三規(guī)定了醫(yī)院書(shū)寫(xiě)和保管病歷的義務(wù)和責(zé)任第61條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第7頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三保護(hù)患者隱私權(quán)第62條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。常見(jiàn)的侵犯患者隱私權(quán)的情形超出知情范圍刺探患者的隱私；故意泄露、公開(kāi)傳播或者直接侵?jǐn)_患者的隱私；醫(yī)務(wù)人員非診療職責(zé)需要而獲悉患者隱私；直接侵入患者身體侵犯隱私，如又創(chuàng)檢查、診療：內(nèi)窺鏡等；醫(yī)方擅自允許實(shí)習(xí)生觀(guān)摩對(duì)患者的診療過(guò)程；未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料及有關(guān)資料。第8頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三過(guò)度檢查過(guò)度治療的賠償責(zé)任第63條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。第9頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（共10條）擴(kuò)大了病歷的范圍明確了病歷書(shū)寫(xiě)的原則規(guī)范了病歷書(shū)寫(xiě)的用筆、用字和使用標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)第10頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷的概念（1）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。①病歷------是病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為過(guò)程綜合記錄，在病房期間稱(chēng)為病歷，歸檔到病案室之后稱(chēng)之為病案。②病例------是指某一個(gè)病人的病歷、案例例證，如病例討論。③病案------是將回收的病歷資料進(jìn)行分析整理、索引編號(hào)、加工成冊(cè)即稱(chēng)病案。第11頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷書(shū)寫(xiě)的概念（2）病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)栐\、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員沒(méi)有取消護(hù)理記錄第12頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。增加“規(guī)范”客觀(guān)與真實(shí)重復(fù)為本規(guī)范中最為重要的條款是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。第13頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三客觀(guān)性是病歷的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀(guān)真實(shí)反映醫(yī)療過(guò)程詢(xún)問(wèn)到的病史要如實(shí)記載，不能主觀(guān)臆測(cè)，或抄襲他人撰寫(xiě)的東西。但也不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性-----可要求患方確認(rèn)簽名檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀(guān)察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄第14頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三客觀(guān)性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷（在司法鑒定中將會(huì)直接斷定為醫(yī)方責(zé)任）1.采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷2.病歷缺頁(yè)、缺資料3.重抄病歷、完善病歷第15頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何理解“真實(shí)”醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史、檢查病人后，對(duì)病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征分析并在病史上的體現(xiàn)。對(duì)病史的記載可進(jìn)一步通過(guò)病人或病史提供者確認(rèn)并簽名以保證其真實(shí)性。第16頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何理解“及時(shí)”指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病例記錄內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)，也即依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要求來(lái)完成相應(yīng)的病歷文書(shū)。如入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄、搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄等。及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時(shí)：立即即刻：立刻第17頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何理解“完整”就是醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史、查體要詳細(xì)、周全，病歷中所有的資料不得丟失（尤其事關(guān)診斷治療的有關(guān)輔助檢查單）。病歷文件種類(lèi)齊全疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò)患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，就應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)囑，并有相應(yīng)檢查報(bào)告單第18頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何理解“規(guī)范”文書(shū)格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一第19頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷書(shū)寫(xiě)制作的工具(4)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。除臨時(shí)醫(yī)囑中“取消”二字及取消后醫(yī)生簽名使用紅色墨水外，書(shū)寫(xiě)病歷、醫(yī)囑以及修改簽名等一律使用藍(lán)黑墨水。對(duì)打印的病歷、醫(yī)患溝通記錄等，色帶不能過(guò)淺，以便影響復(fù)印、保存等。①藍(lán)黑墨水保存時(shí)間長(zhǎng)久，可達(dá)百年以上。②碳素墨水保存時(shí)間短，不如藍(lán)黑墨水，且價(jià)格貴。③藍(lán)黑、碳素墨水復(fù)印清楚，計(jì)算機(jī)打印病歷字跡必須清晰，有利于醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理、報(bào)銷(xiāo)和法律使用。第20頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷書(shū)寫(xiě)文種、術(shù)語(yǔ)（5）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。①病歷是醫(yī)療行為記錄、醫(yī)療檔案、科技檔案、法律檔案。②病歷必須用中文和，按中文文法要求書(shū)寫(xiě)，也體現(xiàn)民族尊嚴(yán)。③使用外文必須通用、公認(rèn)的外文，外文縮寫(xiě)太多易于混淆易出錯(cuò)誤。第21頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷書(shū)寫(xiě)術(shù)語(yǔ)及文字要求（6）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草常見(jiàn)問(wèn)題舉例：1.錯(cuò)字、別字、漏字標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。

2.字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。

3.不規(guī)范縮寫(xiě)：如慢扁、化扁、肺ca、前肥、雙老白、風(fēng)心二狹等。第22頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷書(shū)寫(xiě)文字要求（6）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字淤血→誤寫(xiě)“瘀血”維持→誤寫(xiě)“未吃”縱隔→誤寫(xiě)“縱膈”二—聚體→誤寫(xiě)“二—具體”膽囊→誤寫(xiě)“膽”足拇趾→誤寫(xiě)“足母趾”機(jī)打病歷中常常出現(xiàn)誤錄入的同音錯(cuò)字第23頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷修改（7）病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡（在法律在將被視為篡改病歷----法律文書(shū)是嚴(yán)肅的，否則無(wú)法律效力

）。

正確修改：糜爛袁梅芳10.13......注意有無(wú)破潰出血...…錯(cuò)誤修改：......注意有無(wú)■■出血...…第24頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷修改（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。不修改則視為上級(jí)醫(yī)生對(duì)此份病歷默認(rèn)為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，建議保持原記錄清晰可辨注明修改時(shí)間、修改人簽名第25頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三簽名要求（8）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷（日常病程記錄）應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。不能勝任本專(zhuān)業(yè)工作的進(jìn)修人員怎么辦？-------------按照實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)待！第26頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三日期與時(shí)間寫(xiě)法（9）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。記錄日期按“年、月、日”寫(xiě)完整2010-03-052010.01.27急診、搶救等記錄應(yīng)具體到分中午12點(diǎn)為12：00

中午12點(diǎn)30分記為12：30午夜12點(diǎn)表示為24：00

夜間12點(diǎn)30分記為次日的00：30第27頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者、家屬、醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字（10條）對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第28頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三四個(gè)概念監(jiān)護(hù)人近親屬代理人法定委托指定關(guān)系人關(guān)系人代理人近親屬監(jiān)護(hù)人第29頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三四個(gè)概念

監(jiān)護(hù)人：即為法定代理人，監(jiān)護(hù)人可以是父母、夫妻、子女。近親屬：指父母、夫妻、子女。代理人：患者監(jiān)護(hù)人、法人、律師均可為法定代理人。關(guān)系人：患者領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友屬于關(guān)系人。第30頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診留觀(guān)記錄（舊版稱(chēng)：留觀(guān)期間的觀(guān)察記錄）重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第31頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三門(mén)（急）診病歷組成門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第32頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。(“五有一簽名”）復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第33頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三門(mén)（急）診病歷格式××市××醫(yī)院××科、門(mén)診號(hào)××××

××年×月×日主訴：現(xiàn)病史：既往史：查體：陽(yáng)性體征：……必要的陰性體征：……輔助檢查結(jié)果：……治療意見(jiàn)：……診斷：……

醫(yī)師簽名：×××第34頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。舊版16種第35頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院病歷（大病歷）書(shū)寫(xiě)

要求及格式由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充，并簽名。第36頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng)住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的?，F(xiàn)病史是住院病歷的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。書(shū)寫(xiě)時(shí)要注意邏輯性，描述要確切。用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精練，力求客觀(guān)、如實(shí)記載，不得加以主觀(guān)揣測(cè)或評(píng)論。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第37頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院病歷的格式

住院病歷姓名：住址（詳細(xì)組或門(mén)牌號(hào)）性別：病史陳述者：（他人代述時(shí)應(yīng)注明與病人的關(guān)系）年齡：（實(shí)足年齡）可靠程度：職業(yè)（寫(xiě)明職務(wù)及具體工種）入院時(shí)間（詳細(xì)至?xí)r分）民族：到科時(shí)間：（詳細(xì)至?xí)r分）婚姻：記錄時(shí)間：（詳細(xì)至?xí)r分）主訴：現(xiàn)病史：（發(fā)病以來(lái)的一般情況提行書(shū)寫(xiě)）。既往史：1.既往健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種時(shí)、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物食物過(guò)敏史。2.九大系統(tǒng)回顧個(gè)人史：婚育史：月經(jīng)史：家族史：第38頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院病歷的格式

體格檢查

體溫：脈搏：呼吸：血壓：一般情況：發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦），體位及姿勢(shì)（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤(rùn)、晦暗、貧血貌等），神志（意識(shí)清楚、嗜睡、昏迷、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖拽），語(yǔ)言情況（清晰否、流利否或吟詩(shī)樣、失語(yǔ)），精神狀態(tài)，對(duì)檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。皮膚、黏膜：淺表淋巴結(jié)：頭部及其器官：眼：耳：鼻：口腔：扁桃體：咽：喉：

第39頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院病歷的格式

頸部：胸部：肺臟：望診：觸診：叩診：聽(tīng)診：心臟：望診：觸診：叩診：心臟左右濁音界，可用左和右第二、三、四、五肋間隙距正中線(xiàn)的距離（cm）表示，并于圖下標(biāo)明鎖骨中線(xiàn)距正中線(xiàn)的距離。如圖標(biāo)：右（cm）肋間左（cm）

ⅡⅢⅣⅤ

聽(tīng)診：第40頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院病歷的格式血管：橈動(dòng)脈：周?chē)苷鳎貉獕海鹤笥疑现湛s壓、舒張壓，必要時(shí)與下肢對(duì)比。腹部：望診：觸診：肝臟：膽囊：脾臟：腎臟：膀胱：叩診：聽(tīng)診：第41頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院病歷的格式肛門(mén)直腸：外生殖器：脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)：反射：淺反射：深反射：病理反射：專(zhuān)科檢查（除兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專(zhuān)科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科檢查）。輔助檢查檢查日期項(xiàng)目結(jié)果檢查醫(yī)院（他院檢查時(shí)）病歷摘要入院（初步）診斷（按ICD-10規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)列出）上級(jí)醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名第42頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄的要求及內(nèi)容（1）入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。包括以下幾種形式：入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄備注：書(shū)寫(xiě)入院記錄后，不該同時(shí)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院記錄或入院死亡記錄，應(yīng)直接書(shū)寫(xiě)出院記錄或死亡記錄。第43頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄的要求及內(nèi)容（2）對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書(shū)寫(xiě)要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。第44頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄的具體書(shū)寫(xiě)要求患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間(主訴原則上不超過(guò)20個(gè)字）?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。第45頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄的具體書(shū)寫(xiě)要求發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。第46頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄書(shū)寫(xiě)的具體要求發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第47頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄書(shū)寫(xiě)的具體要求既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。第48頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄書(shū)寫(xiě)的具體要求2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。第49頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄書(shū)寫(xiě)的具體要求體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。第50頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄書(shū)寫(xiě)的具體要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名第51頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三3種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄：特點(diǎn)：同一疾病，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)寫(xiě)要求：現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第52頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三3種特殊的入院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。所有入院病人原則上應(yīng)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄第53頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄（格式）

入院記錄姓名：住址：性別：病史陳述者：年齡：可靠程度：職業(yè)：入院時(shí)間：民族：到科時(shí)間：婚姻：記錄時(shí)間：主訴：現(xiàn)病史：（發(fā)病以來(lái)的一般情況提行書(shū)寫(xiě)）。既往史：個(gè)人史：婚育史：月經(jīng)史：家族史：第54頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院記錄（格式）

體格檢查體溫：脈搏：呼吸：血壓：一般情況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸闊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專(zhuān)科檢查（相關(guān)科室書(shū)寫(xiě)）輔助檢查:（指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，按照時(shí)間順序記錄，在其他機(jī)構(gòu)檢查的，注明機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)）。初步診斷：主要疾?。ú∶?并發(fā)疾?。ú∶?伴發(fā)疾?。ú∶?住院醫(yī)師：×××第55頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（格式）

年月日時(shí)分姓名性別年齡職業(yè)入院時(shí)間：出院時(shí)間：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：住院醫(yī)師：×××第56頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（格式）××年×月×日×?xí)r×分姓名性別年齡職業(yè)入院時(shí)間：死亡時(shí)間：主訴：入院情況：入院診斷：搶救經(jīng)過(guò)：死亡原因：死亡診斷：住院醫(yī)師：×××第57頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病程記錄的內(nèi)容病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第58頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括1.病例特點(diǎn)2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)3.診療計(jì)劃第59頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三病程記錄的要求及內(nèi)容病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第60頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三首次病程記錄（格式）

病程記錄年月日時(shí)分首次病程記錄患者×××男（女）×歲工人（教師等具體職業(yè)），因“……”于年月日時(shí)分入院。其病例特點(diǎn)如下：1.患者年齡狀況及起病急緩（如：中年男性，起病急，病程短，有明確外傷史）；2．以“……”為主訴；3.臨床主要表現(xiàn)為……（包括主要的陽(yáng)性癥狀和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀）；4．查體主要體征有……（包括主要的陽(yáng)性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征）；5．與本次診斷、鑒別診斷有關(guān)的既往病史；6．重要的輔助檢查結(jié)果。綜上，初步診斷考慮為……（明確列出診斷要點(diǎn)和需要進(jìn)一步確診的檢查項(xiàng)目）。需與……鑒別（進(jìn)行分析，明確列出支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，需除外此診斷做的檢查項(xiàng)目）診療計(jì)劃：（提出具體的檢查及治療措施安排、護(hù)理級(jí)別等）。

住院醫(yī)師：×××

第61頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三日常病程記錄的要求及內(nèi)容日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(取消了慢性病患者5天記錄一次病程記錄）第62頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三日常病程記錄（格式）年月日時(shí)分

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住院醫(yī)師：×××第63頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。第64頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。第65頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三主治醫(yī)師查房記錄(格式)年月日時(shí)×××主治醫(yī)師查房記錄今日時(shí)分至?xí)r分，×××主治醫(yī)師聽(tīng)取病史匯報(bào)，仔細(xì)查看患者后，補(bǔ)充病史及查體如下：……，并分析認(rèn)為……，目前診斷……，鑒別診斷……，診療方面……。以遵照?qǐng)?zhí)行。主治醫(yī)師×××住院醫(yī)師：×××（注：若非主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)查房記錄，主治醫(yī)師應(yīng)只有手寫(xiě)簽名，不應(yīng)有打印簽名）第66頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三科主任或主任（副主任）醫(yī)師

查房記錄科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。普通病人應(yīng)當(dāng)于患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)急、危、重癥患者應(yīng)及時(shí)查房。對(duì)危重、疑難病人及三、四級(jí)手術(shù)病人的查房記錄，必須由查房者本人書(shū)寫(xiě)。第67頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三主任（副主任）醫(yī)師查房記錄(格式)年月日時(shí)×××主任（副主任）醫(yī)師查房記錄今日時(shí)分至?xí)r分，×××主任（副主任）醫(yī)師聽(tīng)取病史匯報(bào)，仔細(xì)查看患者后，補(bǔ)充病史及查體如下：……，并分析認(rèn)為……，目前診斷……，鑒別診斷……診療方面……，目前國(guó)內(nèi)為新進(jìn)展……。以遵照?qǐng)?zhí)行，并在床旁與病人及家屬×××、×××作了再次溝通，家屬對(duì)目前診斷、治療表示理解，愿意積極配合治療。副主任（主任）醫(yī)師×××/住院醫(yī)師：×××（注：若非主任（副主任）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)自己查房記錄，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)只有手寫(xiě)簽名，不應(yīng)有打印簽名）注：科主任查房記錄格式主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，但標(biāo)題應(yīng)加“科主任”字樣。第68頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。對(duì)3日內(nèi)未確診的視為疑難病例，應(yīng)在科內(nèi)或組織全院相關(guān)科室進(jìn)行討論。第69頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三疑難病歷討論記錄（格式）年月日時(shí)分疑難病例討論記錄討論時(shí)間：年月日時(shí)分～時(shí)分地點(diǎn)：××

科學(xué)習(xí)室主持人：×××科主任（副主任醫(yī)師）參加者：×××主任醫(yī)師、×××副主任醫(yī)師、×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師、×××護(hù)士長(zhǎng)、×××主管護(hù)師以及×××、×××實(shí)習(xí)醫(yī)師。討論內(nèi)容：×床×××的診斷及治療。主管醫(yī)師×××匯報(bào)病史：……×××主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言?xún)?nèi)容）×××副主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言?xún)?nèi)容）×××主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言?xún)?nèi)容）×××科主任（副主任醫(yī)師）總結(jié)如下：……。記錄者：主治醫(yī)師×××第70頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三交（接）班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第71頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三交（接）班記錄（格式）年月日時(shí)交（接）班記錄患者×××，男（女），×歲，因“……”于年月日時(shí)分入院，（接著簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過(guò)及目前情況，目前診斷，交班注意事項(xiàng)或接診診療計(jì)劃）住院醫(yī)師：×××第72頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第73頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)科記錄（格式）年月日時(shí)轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄患者×××，男（女）、×歲，因“……”于年月日時(shí)分入院，（接著簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過(guò)及目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)）。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：……

住院醫(yī)師：×××第74頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第75頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三階段小結(jié)（格式）年月日時(shí) 階段小結(jié)患者×××，男（女）、×歲，因“……”于年月日時(shí)分入院，已住××天。（接著簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過(guò)及目前情況，目前診斷，診療計(jì)劃）。主治醫(yī)師：×××注：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。第76頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救病員時(shí)要求科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加，特殊情況通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部到場(chǎng)。凡病員呼吸、心跳停止后，應(yīng)繼續(xù)搶救30分鐘以上。且要作好記錄。病人死亡后要有死亡心電圖。第77頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三搶救記錄（格式）年月日時(shí)分搶救記錄（補(bǔ)記）患者于時(shí)分突然出現(xiàn)……（記錄具體病情變化），立即給予……（記錄具體搶救措施），經(jīng)過(guò)搶救后患者……（記錄搶救效果）。參加搶救人員：×××科主任（主任醫(yī)師）、×××主治醫(yī)師、×××護(hù)師、×××實(shí)習(xí)醫(yī)師。主治醫(yī)師：×××注：因搶救病危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并在標(biāo)題旁標(biāo)注補(bǔ)記二字。第78頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄（操作？）過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。第79頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。第80頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄存在問(wèn)題是否必須進(jìn)行術(shù)前麻醉訪(fǎng)視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時(shí)間訪(fǎng)視擇期手術(shù)，術(shù)前一天晚上急診手術(shù)，術(shù)前視情況選擇進(jìn)行什么時(shí)間記錄訪(fǎng)視結(jié)束即刻記錄第81頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。形式要求：三人三階段共同核對(duì)，各自簽名第82頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。第83頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄存在問(wèn)題是否必須進(jìn)行術(shù)后麻醉訪(fǎng)視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時(shí)間訪(fǎng)視，方式幾次？根據(jù)麻醉方式、麻醉藥物和病人的特點(diǎn)，由麻醉師決定什么時(shí)間記錄?訪(fǎng)視結(jié)束即刻記錄如何理解“術(shù)后醫(yī)囑”術(shù)后麻醉醫(yī)囑第84頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三會(huì)診記錄會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。第85頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三會(huì)診記錄會(huì)診記錄有會(huì)診時(shí)間要求分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成（我院規(guī)定24小時(shí)內(nèi)完成）急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。第86頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三會(huì)診記錄(格式）年月時(shí)分請(qǐng)××科會(huì)診記錄患者×××，男（女），×歲，因“……”入院，（接著記錄簡(jiǎn)要病史體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果及診療情況，目前診斷，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的）。主治醫(yī)師：×××

會(huì)診記錄

××科會(huì)診記錄病史敬悉。（接著記錄有關(guān)病史補(bǔ)充及陽(yáng)性體征、診斷及處理意見(jiàn)）。會(huì)診醫(yī)師：×××

年月日時(shí)分注：會(huì)診記錄另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。第87頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前小結(jié)記錄者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況

意味手術(shù)者必須術(shù)前查看患者注意與術(shù)前討論的區(qū)別第88頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前小結(jié)（格式）年月日時(shí)分術(shù)前小結(jié)患者×××，男（女），×歲，因“……”入院。術(shù)前診斷：××××××診斷依據(jù):……。術(shù)前準(zhǔn)備：……等已完成。手術(shù)指征：目前考慮××××××，有手術(shù)指征，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。術(shù)中注意事項(xiàng)：注意……等。術(shù)前準(zhǔn)備：……。手術(shù)方式及麻醉選擇：……切除術(shù)。手術(shù)人員：×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師手術(shù)時(shí)間：年月日主治醫(yī)師：×××第89頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前討論記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)

主持人：上級(jí)醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員（手術(shù)者必須參加）對(duì)象：患者病情較重，手術(shù)難度較大（3級(jí)、4

級(jí)手術(shù)及二次手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)）內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指正、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者簽名等。--記錄者：無(wú)規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師第90頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前討論記錄（格式）年月日時(shí)分術(shù)前討論記錄討論時(shí)間：年月日時(shí)分～時(shí)分主持人：×××科主任（副主任醫(yī)師）參加者：×××副主任醫(yī)師、×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師×××、×××實(shí)習(xí)醫(yī)師。主管醫(yī)師×××匯報(bào)病史：（內(nèi)容包括簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、查體、目前診斷、是否有手術(shù)指證、有無(wú)手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備情況等）。主治醫(yī)師×××（記錄針對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、對(duì)可能出現(xiàn)的意外及防范措施的發(fā)言?xún)?nèi)容）。副主任醫(yī)師×××（記錄針對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、對(duì)可能出現(xiàn)的意外及防范措施的發(fā)言?xún)?nèi)容）×××科主任（副主任醫(yī)師）總結(jié)：……。記錄者：×××第91頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄比較

術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論適用對(duì)象所有手術(shù)患者患者病情較重或手術(shù)難度較大記錄時(shí)間手術(shù)前手術(shù)前記錄人經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師主持下討論，經(jīng)治醫(yī)師記錄記錄內(nèi)容對(duì)病情所作的總結(jié)對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論第92頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。什么是特殊情況？沒(méi)有規(guī)定，主刀不能書(shū)寫(xiě)的情形？我院規(guī)定：對(duì)三級(jí)、四級(jí)手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)，必須由主刀者（術(shù)者）完成。內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第93頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄（我院為手術(shù)器械清點(diǎn)單）是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。第94頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄，每日至少一次。第95頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄必須有主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱(chēng)人員查看病人及是否同意出院的意見(jiàn)及簽名。第96頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三出院記錄（格式）年月日時(shí)分出院記錄姓名：性別：年齡：X線(xiàn)號(hào)：病檢號(hào)：入院日期：心電圖號(hào)：B超號(hào)：出院日期：號(hào)：號(hào)：入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：出院時(shí)情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：

××醫(yī)師：×××第97頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第98頁(yè)，講稿共112頁(yè)，2023年5月2日，星期三死亡記錄（格式）年月日時(shí)分死亡記錄姓名：性別：年齡：X線(xiàn)號(hào)：病檢號(hào)：入院日期：心電圖號(hào)：B超號(hào)：死亡日期：號(hào)：號(hào)：入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）死亡原因：死亡診斷：