治療高血壓藥的合理應(yīng)用

關(guān)于治療高血壓藥的合理應(yīng)用第1頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（一）人群流行病學(xué)調(diào)查資料在1990年7個大規(guī)模前瞻性西方人群（40多萬人，年齡36—69歲）平均10年隨訪觀察資料的薈萃分析中，證實了診所血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對危險性呈連續(xù)的、對數(shù)線性正相關(guān)關(guān)系。

高血壓是心血管疾病的重要危險因素第2頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（二）2002年發(fā)表的更大樣本量人群（100萬人）薈萃分析進(jìn)一步證實，血壓越高，心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟病變發(fā)生率越高;只要患者的收縮壓高于115mmHg或舒張壓高于75mmHg，那么在中老年年齡段中這種相關(guān)性就將持續(xù)存在。第3頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（三）1998年發(fā)表的中國13個人群和日本5個人群隨訪資料薈萃分析也證實診所血壓水平與腦卒中密切相關(guān)，而且這種關(guān)系比西方人群更強(qiáng)，東方人群血壓升高對出血性與缺血性腦卒中的相對危險度幾乎相同。第4頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

降壓治療能減少35%～45%中風(fēng)事件；心肌梗死減少20%～25%；心力衰竭減少50%

高血壓Ⅰ級患者（收縮壓140～159mmHg)和或舒張壓(90～99mmHg）持續(xù)10年收縮壓降低12mmHg——對沒有合并心血管疾病或靶器官損害，每治療11名患者即可預(yù)防1例死亡——對合并心血管疾病或靶器官損害，每治療9名患者即可預(yù)防1例死亡。(加圖)降壓治療至關(guān)重要第5頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓1級高血壓（“輕度”）2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓<120120—139≥140140—159160—179≥180≥140<8080—89≥9090—99100—109≥110≤902010年中國高血壓防治指南對血壓水平的分類第6頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三高血壓分層的危險分層高血壓患者的治療不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮：有無其他危險因素；吸煙、飲酒、高脂血癥、糖尿病、缺乏身體運(yùn)動、肥胖、膳食結(jié)構(gòu)不合理、心理壓力過大有無靶器管損害；心、腦、腎、視網(wǎng)膜等血管損害。有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿??；并根據(jù)我國高血壓的危險分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險分層和確定治療方案。第7頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三血壓（mmHg）其他危險因素和病史1級SPB149—159或DBP90—992級SPB160—179或DBP100—1093級SPB≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素Ⅱ1—2個危險因素Ⅲ≥3個危險因素靶器管損害或糖尿病Ⅳ并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危按危險分層；量化的評估預(yù)后第8頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三診斷性評估

包括以下三個方面：確定血壓值及其它心血管危險因素高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）靶器管損害以及相關(guān)臨床的情況第9頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三目標(biāo)血壓值

治療高血壓的主要目的是最大限度地降低遠(yuǎn)期心血管死亡率及罹患率的總危險。心血管病的危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾，所以應(yīng)將血壓降到最大能耐受的程度，JNC指出年齡40—70歲的人，血壓水平從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg,心血管疾病危險相應(yīng)的增加1倍，歐洲高血壓治療新指南建議應(yīng)有效降低所有高血壓患者的收縮壓及舒張壓，使之降低<140/90mmHg,若患者能耐受，可降至更低；糖尿病患者應(yīng)降至<130/80mmHg，但收縮壓降至<140mmHg不容易，尤其是老年患者更為困難。JNC7建議有慢性腎臟病的患者血壓應(yīng)降至<130/80mmHg。在有腎臟損害或尿蛋白≥1g/24h,推薦更低的降壓目標(biāo)<120/75mmHg。第10頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三治療目標(biāo)

通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟死亡率和患病率。第11頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三治療原則

采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療第12頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓藥的種類

當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下六類，即利尿藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑。第13頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓藥物的選擇降壓治療的收益來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。例如早期的TOMHS試驗，輕度高血壓患者采用平行設(shè)計來比較單用藥，利尿劑氯噻唪，β受體阻滯劑倍他樂克，鈣拮抗劑氨氯地平，ACEI依那普利，α受體阻滯劑多沙唑嗪，經(jīng)過4年隨訪，各組降壓效果相近，近年來的研究結(jié)果也表明，在有效的防止心血管事件的發(fā)生上，利尿劑，β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI的效果是相等的。第14頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三以下情況需立即開始治療1、高血壓病人和正常高值血壓水平有靶器官損害者2、1級高血壓無靶器官損害，無糖尿病，經(jīng)非藥物治療無效者。3、高血壓2、3級4、屬于高危病人（以上有心血管疾病或糖尿病，或有3個以上危險因素）第15頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三常用降壓藥物◆利尿劑◆ARB◆β受體阻斷劑◆α1受體阻斷劑◆CCB◆中樞降壓藥◆ACEI第16頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三利尿劑利尿劑的類型藥物劑量范圍副作用噻嗪類氫氯噻嗪25—50血清生化異常氯噻酮25—50（鉀、尿酸）Metolazone1—10膽固醇、甘三油酯、血糖升高袢利尿劑速尿40—240陽痿、血質(zhì)不調(diào)、光過敏`保鉀利尿劑安替舒通25—100高血鉀三氨喋呤阿米洛利50—1005—10第17頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三β受體阻斷劑作用部位藥物劑量范圍副作用β受體普萘洛爾10—480支氣管痙攣、掩蓋胰島素誘發(fā)低血糖、抑郁、升高血酯吲哚洛爾索他洛爾噻他洛爾β選擇性阿替洛爾25—100心動過緩、疲勞、升高血酯美托洛爾

50—300比索洛爾α受體和β受體劑拉貝洛爾卡維地洛第18頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三CCB藥物類型藥物劑量副作用非二氫吡啶類維拉帕米120—360紅疹、頭痛、關(guān)暈、乏力地爾硫卓120—360潮紅、踝腫、因負(fù)性肌力作用禁用于收縮功能不全心衰異搏定且有便秘二氫吡啶類硝苯地平30—90頭痛、心悸、踝腫、潮紅尼卡地平60—120胃腸道反應(yīng)、牙齦增生尼索地平10—60乏力、頭暈拉西地平4—6尼群地平20—60氨氯地平2.5—10絡(luò)活喜非洛地平2.5—20波依定第19頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三ACTION試驗結(jié)果小結(jié)ACTION試驗證實了硝苯地平控釋片可以安全有效的治療穩(wěn)定型心絞痛對已經(jīng)獲得最佳治療的冠心病患者

進(jìn)一步減少心血管危險11%

進(jìn)一步減少冠心病伴高血壓患者的一級終點(diǎn)事件13%

顯著降低冠心病心衰的發(fā)生率29%

顯著降低冠狀動脈重建治療減少冠脈造影18%

減少CABG21%第20頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三ACEI

作用類型藥名劑量范圍mg/d副作用

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利12.5~150咳嗽、皮疹、血管性水腫、高血鉀、嗜中性細(xì)胞減少，蛋白尿、孕婦、腎動脈狹窄腎功不全者禁用依那普利2.5~40苯那普利10~40福辛普利（蒙諾）10~60賴諾普利5~40莫西普利7.5~30喹那普利5~80雷米普利（瑞泰）1.25~20西拉普利2.5~5伊達(dá)普利2.5~10培朵普利第21頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三HOPE-結(jié)論無可辯駁的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明：ACEI對減少主要心血管事件（死亡，MI，中風(fēng)，血運(yùn)重建和心衰）發(fā)生及減少新發(fā)糖尿病有顯著益處。

ACEI對大量未發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)降低和心衰的高?；颊哂幸?。

ACEI對極為廣泛的心血管疾病高危患者有益處，而且其降低死亡率/發(fā)病率的作用獨(dú)立于降壓作用之外。第22頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三EUROPA試驗結(jié)果ACEI使低危冠心病患者下列危險明顯降低心源性死亡＋非致死性心梗＋心臟驟停：顯著下降20％心源性死亡＋非致死性心梗：下降19％致死性＋非致死性心梗：下降24％心力衰竭：下降39％ 第23頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三HOPE-再發(fā)心肌梗死MIACEI安慰劑所有致死性非致死性Q-波非Q-波9.9％4.0％5.9％1.9％3.9％12.3％4.7％7.5％2.3％5.1％高親和力ACEI顯著降低各種MI的發(fā)病率第24頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性

心絞痛最新治療指南（美心學(xué)和美心協(xié)）■ACEIACEI用于所有的冠心病患者（同時伴糖尿病和/或左室功能不全）（證據(jù)水平：A)對冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI(證據(jù)水平：B）第25頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三ARB作用類型藥名劑量范圍mg/d副作用

血管緊張素

Ⅱ

受體拮抗體

氯沙坦25-100頭暈，血管性水腫，高血鉀纈沙坦80-320厄貝沙坦150-300替米沙坦20-80坎地沙坦8-32第26頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三纈沙坦成為除ACEI之外心臟保護(hù)證據(jù)最多的心血管藥物已有多項研究顯示纈沙坦的心臟保護(hù)作用：Val-HeFT研究：證實在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步降低心衰患者病死率、病殘率聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)13.2%Vol-PREST研究：證明纈沙坦是第一個能明顯降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率的藥物，降低達(dá)50%VALIANT研究：證實纈沙坦可與ACEI同樣有效地延長患者生命、預(yù)防心梗復(fù)發(fā)、減少心衰的發(fā)生，同時具有良好的安全性與耐受性。MARVAL研究：證實在同等降壓幅度下，纈沙坦比氨地平更顯著降低2型糖尿病患者的微量白蛋白尿，提供腎臟保護(hù)作用。第27頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三α1受體阻斷劑

◆特拉唑嗪2-20◆多沙唑嗪◆烏拉地爾第28頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三中樞降壓藥（副作用）可樂定嗜睡、口干“反跳性高血壓”甲基多巴嗜睡、肝功能異常、眩暈、口干莫索尼定較少見且輕微第29頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三初始降壓藥的選擇根據(jù)個人的具體情況個體化地選擇用藥第30頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三歐洲高血壓治療指南幾種主要抗高血壓藥物的適應(yīng)癥藥物適用情況利尿劑（袢利尿劑）CHF、老人、ISH（單純收縮期性高血壓）、高血壓黑人利尿劑（袢利尿劑）腎功能不良，CHF利尿劑（抗醛固酮）CHF、心梗后β-阻滯劑心絞痛、心梗后、外周血管病、頸動脈粥樣硬化、孕婦CCBs（二氫吡啶）老人、ISH、心絞痛、外周血管病、頸動脈粥樣化、孕婦CCBs（異搏定、diltiazem）心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性快速性心律失常ACE抑制劑CHF、左室功能低下、心梗后、非糖尿病性腎病、1型糖尿病性腎病蛋白尿ARB2型糖尿病性腎病、糖尿病性微蛋白尿、蛋白尿、左室肥厚、ACEI咳嗽

α阻滯劑BPH（前列腺增生）、高血脂癥第31頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三藥物強(qiáng)適應(yīng)癥的臨床試驗和指南依據(jù)（JNC7）推薦藥物強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮受體拮抗劑臨床試驗依據(jù)心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●ACC/AHA心衰指南，MERIT-HF，COPERNICUS，CIBIS，SOLVD，AIRE，TRACE，ValHEET,RALES,ACC/AHA心肌梗后指南，BHAT,SAVE,Capricom,EPHESUSALLHAT,HOPE,ABP2,LIFE,CONVINCENKF-ADA指南，UKPDS，ALLHAT，NKF指南，CAPTOPRIL試驗，PENAAL，INDT，REIN，AASKPROGRESS第32頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三主要降壓藥類選用的臨床參考禁忌癥類別適應(yīng)癥強(qiáng)制性可能利尿劑充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭、高血鉀β阻斷劑心絞痛、心肌梗死后，快速心律失常駐充血性心力衰竭、妊娠2—3度房室阻斷、哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病—糖耐量減低鈣拮抗劑老年性高血壓，周圍血管病，妊娠單純收縮期高血壓，心絞痛快速心律失常鈣拮抗劑心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速2—3度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心力衰竭充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左功能不全，非糖尿病，腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠、高血壓雙側(cè)腎動脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚妊娠、高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭第33頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三初始降壓藥選擇合并心衰：ACEI利尿劑（保鉀劑）β受體阻斷劑合并心肌梗死：β受體阻斷劑（無內(nèi)源性擬交感活性）ACEI合并心絞痛β受體阻斷劑CCB第34頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三初始降壓藥選擇老年單純收縮期高血壓利尿劑、長效CCB（DHP）合并房性心動過速和房顫：β受體阻斷劑，CCB（NDHP）合并糖尿病ACEIARB（優(yōu)先）、CCB（NDHP）低劑量的利尿劑第35頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三初始降壓藥選擇合并脂質(zhì)代謝障礙α1受體阻斷劑合并甲亢：β受體阻斷劑合并原發(fā)性震顫：非心臟選擇性β受體阻斷劑第36頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三初始降壓藥選擇合并前列腺肥大α1受體阻斷劑合并偏頭痛非選擇性β受體阻斷劑CCB（NDHP）

第37頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三初始藥物的選擇骨質(zhì)疏松

噻嗪類利尿劑手術(shù)前高血壓

β受體阻斷劑腎功能不全（警惕腎血管疾?。?/p>

ACEI、ARB第38頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三各類降壓藥的禁忌癥利尿劑：慎用于糖尿?。ù髣┝浚?、痛風(fēng)脂代謝紊亂（大劑量）及腎病（保鉀利尿劑）

β受體阻斷劑：慎用于抑郁癥、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂（大劑量）、穩(wěn)定的心力衰竭、外周血管病禁用于支氣管痙攣疾病、Ⅱ或Ⅲ心臟阻滯及不穩(wěn)定的重度心衰第39頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三各類降壓藥的禁忌癥CCB禁用于Ⅱ或Ⅲ心臟阻滯（NDHP）慎用于心力衰竭（除外氨氯地平和非洛地平）ACEI和ARB禁用于妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄，腎病Cr>3.5mg/dl慎用于單側(cè)腎動脈狹窄、腎臟血Cr3—3.5mg/dl（肌酐）第40頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三各類降壓藥的禁忌癥α1受體阻斷劑應(yīng)注意體位性低血壓中樞性降壓藥：禁用于抑郁癥、甲基多巴禁用于肝臟疾病利血平禁用于抑郁癥第41頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三如何調(diào)整降壓藥物生活方式改變開始個體化藥物治療繼續(xù)增加其它類型藥物考慮高血壓專家診治換用不同類的另一種藥加用不同類的第二種藥藥郊不明顯、但無耐藥性無反應(yīng)或出現(xiàn)復(fù)雜不易改善的負(fù)作用第42頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓療效不佳的原因▲假性頑固性高血壓白大衣高血壓老年假性高血壓袖帶過小▲不能堅持治療

▲容量負(fù)荷過重攝鹽過多進(jìn)行性腎功能損害（腎小球硬化）血壓下降所導(dǎo)致的液體潴留不合理的利尿劑治療第43頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓療效不佳的原因▲假性頑固性高血壓白大衣高血壓老年假性高血壓袖帶過小▲不能堅持治療▲容量負(fù)荷過重攝鹽過多進(jìn)行性腎功能損害（腎小球硬化）血壓下降所致的液體潴留不合理的利尿劑治療第44頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓療效不佳的原因與藥物有關(guān)的原因降壓藥用量太低利尿劑使用不當(dāng)不適宜的聯(lián)合用藥未用長效制劑第45頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓藥效不佳的原因與藥物有關(guān)的原因藥物作用和相互作用擬交感神經(jīng)藥減輕鼻充血劑甘草可卡困等毒品咖啡因口服避孕藥腎上腺類固醇抑制食欲藥物環(huán)孢素非甾體抗炎藥抗抑郁藥促紅素第46頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓療效不佳的原因吸煙肥胖睡眠呼吸暫停過多飲酒持續(xù)疼痛胰島素抵抗/高胰島素血癥焦慮引起過度換氣或驚嚇劇烈地血管收縮繼發(fā)性高血壓第47頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三為什么要聯(lián)合用藥提高療效（療效互補(bǔ)）減少每類藥劑量，從面減少副作用例子：ACEI+利尿劑第48頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三控制血壓要用多少種藥物不同血壓控制水平的隨機(jī)化試驗中為了降低血壓而應(yīng)用不同類型抗高血壓藥物的平均數(shù)量UKPDS（<85mmHgDBP）ABCD（<75mmHgDBP）MDRD（<92mmHgMAP）HOT(<80mmHgDBP）AASK（<92mmHgMAP）2134降壓藥物數(shù)量第49頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三單一藥物降壓有效率UKPDS（卡托普利）HOT（非洛地平）INSIGHT（拜新同）25%50%75%Source:Bakrisetal.AJKD2000,36:646-661第50頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三怎樣聯(lián)合用藥不同作用機(jī)理的降壓藥常常聯(lián)合使用利尿劑減少血容量β

受體阻斷劑減少輸出量ACEI、ARB、α

阻斷劑；減少血管阻力第51頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三常用的聯(lián)合治療方案合理：利尿劑與β

受體阻斷劑利尿劑與ACEI或ARBβ

受體阻斷劑與CCB（DHP）

β

受體阻斷劑與α1受體阻斷劑

CCB與ACEI或ARB欠合理：CCB與利尿劑第52頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三不宜聯(lián)合使用的藥物ACEI和保鉀利尿劑CCB（NDHP）和β受體阻斷劑ACEI和ARB同類的不同種藥物第53頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三從聯(lián)合用藥到復(fù)方制劑復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)：配方大多數(shù)療效較好服用方便第54頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三從聯(lián)合用藥到復(fù)方制劑復(fù)方制劑的缺點(diǎn)：劑量調(diào)整不如單藥方便、靈活藥價可能相對較高北京降壓0號（氫氯噻嗪12.5毫克，氨苯喋啶12.5毫克，硫酸雙肼屈嗪12.5毫克，利血平0.1毫克）。

第55頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三特殊人群高血壓的治療

1、老年高血壓

Syst-Eur、Syst-China臨床試驗證明降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生率和死亡率。STOP-2研究比較了利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、CCBs（二氫吡啶類）治療70－84歲高血壓患者的療效，結(jié)果表明各組間心血管死亡率的主要終點(diǎn)事件沒有差異。最近，ALLHAT試驗結(jié)果表明，利尿劑、ACEI、CCBs對65歲以上的高血壓患者心血管事件的影響沒有差異。LIFE研究表明，在55～80歲并存左室肥厚的高血壓患者，使用ARB氯沙坦能更有效降低心血管事件，尤其對腦卒中優(yōu)于β－阻滯劑阿替洛爾。SCOPE研究提示70歲及70歲以上高血壓患者使用坎地沙坦后非致命性腦卒中發(fā)生率降低。老年高血壓患者抗高血壓治療多數(shù)需要2種或2種以上的抗高血壓藥物。第56頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

2、糖尿病目前，評價1型糖尿病患者合并高血壓時降壓治療對心血管事件影響的臨床試驗較少，然而柚證據(jù)表明利尿劑、β-阻滯劑可以延緩這類患者腎病的進(jìn)展。對于2型糖尿病患者，抗高血壓藥物對心血管并發(fā)癥影響有較多的研究。最近，LEFE研究結(jié)果提示，與阿替洛爾相比，ARB氯沙坦更能顯著降低糖尿病患者的心血管事件心血管死亡、總死亡率。在降低新的蛋白尿發(fā)生方面優(yōu)于阿替洛爾。IDNT研究顯示使用伊貝沙坦能降低腎功能不良反應(yīng)和腎功能衰竭的發(fā)生。糖尿病患者血壓要達(dá)標(biāo)多需聯(lián)合治療。

第57頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三3、心力衰竭

β-阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑使療效確定的預(yù)防心衰竭患者心血管事件的藥物。多項臨床試驗如CONSENSUS、SOLVDV-HEFT-Ⅰ及Ⅱ等已證實，用ACEI抑制RAS是治療心衰，心肌梗死后左心室功能不全的優(yōu)選藥物。對于不能耐受ACEI的患者，可選用ARB替代。ALLHAT試驗顯示在預(yù)防心衰方面噻嗪類利尿劑優(yōu)于二氫吡啶CCBs、ACEI。試驗肯定了長效二氫吡啶CCBs藥物在心衰治療中的安全性和有效性。JNC7建議在心室功能異常但無癥狀者，選用ACEI、β-阻滯劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑。第58頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三4、冠心病最近INVEST研究表明冠心病患者用維拉帕米加ACEI與β-阻滯劑加利尿劑相比，新的冠心病事件的發(fā)生率相似。β-阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑是療效確定的預(yù)防冠心病患者在急性心肌梗死后心血管事件藥物。JNC7建議合并穩(wěn)定性心絞痛時選用β-阻滯劑、長效CCBs，急性冠脈綜合征患者血壓控制首選β-阻滯劑、ACEI，心肌梗死后選用ACEI、β-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。第59頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三5、腦卒中

PATS研究表明，曾有短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中史患者，使用以利尿劑（吲達(dá)帕胺）為基礎(chǔ)的降壓治療可以使總的卒中發(fā)生率降低29％，這在正常血壓和高血壓患者結(jié)果一致。Progress試驗提示曾有短暫性腦缺血史、腦卒中史患者，不論有無高血壓，用培哆普利（尤其是與吲達(dá)帕胺合用）可以明顯降低腦卒中的再發(fā)。第60頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三6、腎臟病變已知所有CCBs、ACEI都有腎臟保護(hù)作用。對于糖尿病的腎臟保護(hù)有兩個先決條件，首選要將血壓降至<130/80mmHg，甚至更低，蛋白尿>1g/d應(yīng)將血壓降到125/75mmHg以下。為了使血壓達(dá)標(biāo)，即使血壓為正常高值也需聯(lián)合治療；其次是