病理診斷及其臨床意義

關(guān)于病理診斷及其臨床意義第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

病理診斷與其臨床意義

一、病理學(xué)的概念二、病理診斷的意義三、病理申請單的內(nèi)容與意義四、病理診斷報告

五、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制六、病理診斷的局限性第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、病理學(xué)的概念

病理學(xué)是研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科。

病理學(xué)包括了從病變分子水平到機體出現(xiàn)疾病中的功能和結(jié)構(gòu)變化的知識和理解。病理學(xué)正在不斷的改變，修正和擴展。應(yīng)用新科學(xué)方法進一步認(rèn)識疾病。第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、病理學(xué)的概念

長期以來，病理診斷被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，在醫(yī)療工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用，具有其它任何檢查都不可替代的權(quán)威性，醫(yī)院病理科被認(rèn)為是反映大型醫(yī)院綜合診治水平高低的重要窗口。到目前為止,還沒有一項檢查手段或方法可以完全代替病理診斷。

因此一個醫(yī)院病理診斷水平的高低，無疑對一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低起著重要的作用。返回第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、病理診斷的意義

在臨床診斷中不管臨床醫(yī)生有多少把握，缺乏組織學(xué)的診斷既不安全，也不能最終確定（除了極少數(shù)例外的情況）。病理診斷在臨床診斷中起決定作用，堅持病理診斷正是大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)章與共識。第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、病理診斷的意義1、提供臨床正確的病理診斷

腫瘤病理診斷的內(nèi)容是要對疾病的全面描述（如腫瘤起源、分類、分型、分化、侵襲、轉(zhuǎn)移、激素受體表達、特異性酶活性、核分裂像、在S期的細胞百分比等）。第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、病理診斷的意義2、正確的病理診斷為患者臨床治療提供進一步依據(jù)

以足夠綜合的診斷提供給臨床，以使臨床醫(yī)生能為患者采取最佳的治療方案如術(shù)后肺鱗癌宜放療，腺癌宜化療，小細胞癌宜放療加化療；乳腺癌ER、PR陽性者輔以內(nèi)分泌治療，多藥耐藥基因（MDR）的檢測有助于選擇合理的化療藥物）。第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、病理診斷的意義3、病理診斷提供腫瘤患者預(yù)后信息

現(xiàn)已知許多因素均能影響腫瘤的預(yù)后。如腫瘤各種病理學(xué)因素和臨床分期等與患者預(yù)后有關(guān)，許多癌基因、抑癌基因、DNA修復(fù)基因、細胞周期蛋白、及各種酶類均能影響腫瘤的預(yù)后。返回第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、病理申請單的內(nèi)容與意義1、年齡：

幾乎每種腫瘤均有其好發(fā)年齡，(兒童母細胞瘤，中老年癌,<20歲無惡纖組，骨Ewing肉瘤5-19歲，骨巨細胞瘤多在20-39歲，多發(fā)性骨髓瘤和轉(zhuǎn)移癌絕大多數(shù)>40歲，而Paget病<40歲）。相同類型的腫瘤發(fā)生在嬰兒和成人時表現(xiàn)不一致，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后也不一致（幼年性黑色素瘤、胎兒型橫紋、肌瘤、兒童睪丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鱗狀上皮乳頭狀瘤發(fā)生在外耳道、聲帶、陰莖等處，年輕人一般考慮為良性，而中老年則較多考慮惡性。第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、病理申請單的內(nèi)容與意義2、性別：

如腹膜播散性平滑肌瘤幾乎都發(fā)生于女性。診斷男性乳腺發(fā)育，性別是診斷的主要依據(jù)。3、部位：

平滑肌瘤常見于皮膚豎毛肌、血管、子宮等。神經(jīng)母細胞瘤好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)及顱底至骨盆中線的兩側(cè)（與交感神經(jīng)鏈有關(guān)）；

副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)于頸部（頸動脈體及迷走神經(jīng)）、眼眶（睫狀神經(jīng)節(jié)）、腹膜后（腹膜后體）、大腿中部內(nèi)收肌管中（股動脈體）、外耳道（頸靜脈球）等；第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、病理申請單的內(nèi)容與意義3、部位：

生殖細胞來源的腫瘤好發(fā)于生殖腺及中線（松果體、縱隔、后腹膜及骶尾部）。

胚橫在頭頸部、膽囊、陰囊、陰道、宮頸及后腹膜，而四肢少見。

粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤好發(fā)于胃、乳腺、甲狀腺、肺等，

彈力纖維瘤幾乎都發(fā)生于老年人背部、肩胛下區(qū)。

血管球瘤以四肢末端，尤其是指（趾）甲下，其他部位罕見。第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、病理申請單的內(nèi)容與意義

（1）相同的腫瘤在不同的部位有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如圓柱瘤與腺樣囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮膚核分裂≥1個/10HF，胃腸道≥4個/10HF，后腹膜≥5個/10HF，子宮≥5-10個/10HF。

（2）發(fā)生腫瘤部位的深淺與腫瘤診斷有關(guān)，如脂肪組織腫瘤，肉瘤樣組織學(xué)在淺表為多形性脂肪瘤，深部為脂肪肉瘤。纖組在淺表的肉瘤樣結(jié)構(gòu)為非典型性纖維黃色瘤，深部惡纖組，淺表纖維肉瘤罕見。第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、病理申請單的內(nèi)容與意義

（3）同類腫瘤在不同部位其生物學(xué)行為和預(yù)后不同，如副節(jié)瘤于橫膈上生物學(xué)行為好，橫膈下差，發(fā)生于腹膜及腹膜后惡性者多見；類癌在闌尾相對良性，而在小腸、胃較惡性。第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、病理申請單的內(nèi)容與意義4、病史與臨床癥狀

（1）與外傷有關(guān)的病變:骨折后骨痂--骨肉瘤，術(shù)后梭形細胞結(jié)節(jié)--梭形細胞肉瘤，骨化性肌炎--骨旁骨肉瘤。

(2)有疼痛的良性腫瘤:豎毛肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管脂肪瘤；第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、病理申請單的內(nèi)容與意義4、病史與臨床癥狀(3)因用藥后的宮內(nèi)膜改變與月經(jīng)周期不吻合，宮內(nèi)膜上皮出現(xiàn)假惡性改變易誤診為癌。(4)有些病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”，即臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn)，如在骨腫瘤、腦腫瘤的診斷中,特別強調(diào)了臨床、病理、X線密切結(jié)合。返回第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、病理診斷報告

1、病理診斷包括內(nèi)容

病理報告的格式尚無統(tǒng)一規(guī)范，原則上應(yīng)該盡可能用描寫性、可理解性與標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，報告中的信息能使臨床醫(yī)生跟上病理醫(yī)生的思維，使病理實驗室的信息更有意義、更完整地傳達給臨床醫(yī)師，而且當(dāng)組織學(xué)切片從某一醫(yī)院轉(zhuǎn)送到另一醫(yī)院時也能增進病理學(xué)實驗室之間的交流。

作為病理報告的主要內(nèi)容應(yīng)包括肉眼檢查所見、顯微鏡檢查所見和病理診斷三部分。第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、病理診斷報告

2、病理診斷報告組成（1）主要部分：可獨立存在的診斷。（2）輔助部分：對主要診斷的進一步補充說明，一般不能獨立存在，依附于主要診斷之前后。（3）附注、補充說明或討論：如果術(shù)中報告與最后診斷不符，應(yīng)將這些不符記錄以附注形式補充說明或加以討論，以利于臨床醫(yī)生進一步了解病理診斷。（4）建議：如果對病人有益，可能在病理報告中補充一些建議，進行另外的研究或檢查。（5）報告應(yīng)即時送發(fā)，讓病人盡快得到合理治療或解除病人的焦慮。第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、病理診斷報告

3、病理報告與書寫形式

臨床醫(yī)生應(yīng)該了解并不是所有的病理報告都是金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷有時因為組織取材范圍的限制，不可能完全反映疾病的實際情況，再加上疾病的千變?nèi)f化和個人經(jīng)驗的限制，使病理診斷具有不同程度的相對性。

病理醫(yī)師應(yīng)實事求是，為了做到不過診也不漏診，病理醫(yī)生一般采取不同等級的病理報告形式。第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、病理診斷報告

（1）完全肯定的病理報告

如對胃癌手術(shù)標(biāo)本：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，部分為粘液腺癌，浸潤胃壁全層，脈管內(nèi)癌栓。斷端切除干凈；小彎腫塊旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2／8)、大彎側(cè)淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0／4)。這類報告一般需要臨床醫(yī)生提供必要可靠的臨床資料和完整的病理標(biāo)本。

完全肯定的報告是病理診斷中最完整準(zhǔn)確的診斷，也是病理診斷的主要形式，是對病人進行合理的治療和判斷預(yù)后的依據(jù)。如果診斷有誤，給病人造成了傷害，病理醫(yī)生應(yīng)負相應(yīng)的責(zé)任。第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、病理診斷報告

（2）不完全肯定的病理報告

送檢標(biāo)本沒有取到腫瘤的部分，或者壞死組織太多，腫瘤細胞受擠壓等，致使所見病變不典型、不明顯或無特異性時，不能給予明確、肯定的診斷。此類診斷的書寫形式可有不同的用詞，其可信度略有差異，僅供參考。如果臨床醫(yī)生根據(jù)這種不肯定的病理報告，采取了過手術(shù)或過治療等情況，病理醫(yī)生沒有任何責(zé)任。第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、病理診斷報告

不完全肯定報告包括以下幾種類型：(1)有保留的診斷：無十分把握，可在病名前冠以“考慮為”或“可能為”，“首選……，請除外……”。例如：考慮為鱗狀細胞癌；可能為小細胞癌。(2)可疑的診斷：多系因材料不足，不能肯定，根據(jù)實際情況可寫“懷疑為……”或“高度懷疑為……”。例如：懷疑為腺癌。(3)如果既不能肯定又不能否定臨床診斷，則可寫“不能排除……”。例如：“慢性淋巴結(jié)炎，不能排除結(jié)核”。

第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、病理診斷報告

(4)缺少典型的特異性病變者可寫成符合”臨床診斷。例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。

值得強調(diào)的是，由于目前醫(yī)療法規(guī)和保護措施尚不健全，再加上媒體宣傳等原因，病理醫(yī)生的心理壓力有所增加，因此，這類不肯定的病理報告有可能增多。特別是手術(shù)中冰凍快速診斷，病理醫(yī)生擔(dān)負更大的責(zé)任，對少數(shù)疑難病例，更為小心謹(jǐn)慎，如果沒有百分之百的把握，往往采取低診斷的方式，發(fā)出不肯定的病理報告。鑒于上述情況，病理與臨床醫(yī)生之間需要更多的理解和溝通，默契配合。第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、病理診斷報告

（3）描寫性病理報告:

描寫性病理報告如：(腹膜后)纖維結(jié)締組織內(nèi)有炎細胞浸潤；(吻合口)炎性肉芽組織中可見少數(shù)異型細胞。

描寫性病理報告是作不出肯定或傾向性診斷的一種病理報告形式?？吹绞裁磳懯裁?，不帶有判斷性意見。（4）陰性病理報告：

送檢標(biāo)本達不到做病理檢查的條件，如組織太小，沒有加固定液或固定液太少等情況，或未見病理改變時發(fā)陰性病理報告。返回第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制

病理診斷的每一環(huán)節(jié)中都應(yīng)規(guī)范化操作以保證質(zhì)量，即質(zhì)量保證（QualityAssurauceQA），進而由本科室或相關(guān)機構(gòu)進行質(zhì)量檢查，通過系內(nèi)會診、術(shù)中會診、隨機病例復(fù)查、系內(nèi)與系間的討論會、醫(yī)院間的復(fù)檢、標(biāo)本滿意程度的記錄、丟失標(biāo)本的記錄、個別事件的報告、對病理報告周轉(zhuǎn)時間、尸檢報告的周轉(zhuǎn)時間、標(biāo)本的正確性等提出明確的要求，以控制其質(zhì)量水平，即質(zhì)量控制（QualityControlQC）。第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制

通過質(zhì)量保證和質(zhì)量控制要求病理報告必須準(zhǔn)確性、完整性和及時性，因此質(zhì)量保證和質(zhì)量控制都是監(jiān)督病理診斷質(zhì)量的重要方法。第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制1、病理會診：病理會診包括個人會診（personalconsultation）和醫(yī)院會診（institutionalconsultation），前者常是因為未能明確病理診斷或因同部門病理醫(yī)師意見不統(tǒng)一。患者或臨床醫(yī)師要求得到另一位醫(yī)師的意見。后者常是病人轉(zhuǎn)院治療時，新單位的病理醫(yī)師需要復(fù)查有關(guān)病理報告與切片，或是質(zhì)控中心出于質(zhì)量保證的需要檢查切片。病理會診單上要表明會診的原因，要保證提供切片具有代表性，能夠充分顯示出有疑問的病變，對嚴(yán)重的有分歧的病例要及時進行討論，進行相關(guān)研究，以盡早明確病理診斷。第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制2、病理讀片會

讀片會是繼續(xù)教學(xué)的重要環(huán)節(jié):病理醫(yī)師從本科或研究生畢業(yè)后，除國內(nèi)、外進修外，主要以日常工作及參加病理讀片會來進行學(xué)術(shù)交