猩紅熱的診斷及鑒別診斷

關(guān)于猩紅熱的診斷及鑒別診斷第1頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三概論猩紅熱是A組乙型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯脫屑。少數(shù)患者病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)損害。主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播或直接密切接觸傳播。第2頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三病原學(xué)鏈球菌為革蘭陽(yáng)氏球菌，可分為三類。①甲型（α）溶血性鏈球菌：為條件致病菌；②乙型（?）溶血性鏈球菌：引起人和動(dòng)物感染；③丙型（r）鏈球菌：為條件致病菌。第3頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三病原學(xué)（續(xù)）

乙型溶血性鏈球菌，又可分為A―H和K―V共20組，而致病的絕大多數(shù)是A組，少數(shù)是B組。A組乙型溶血性鏈球菌也稱化膿性鏈球菌。猩紅熱是由A組乙型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。第4頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三病原學(xué)（續(xù))A組乙型溶血性鏈球菌的致病力來(lái)源于細(xì)菌本身及其產(chǎn)生的毒素和蛋白酶類。細(xì)菌產(chǎn)生的毒素有：①致熱性外毒素，即紅疹毒素。該菌能產(chǎn)生A、B、C、D四種抗原性不同的致熱性外毒素，其抗體無(wú)交叉保護(hù)力，均能致發(fā)熱和猩紅熱皮疹；②溶血素，有溶解紅細(xì)胞、殺傷白細(xì)胞、血小板以及損傷心臟的作用，可分為O和S兩種溶血素。該菌產(chǎn)生的蛋白酶有5種①鏈激酶；②透明質(zhì)酸酶；③鏈道酶；④菸酰胺腺嘌呤二核苷酸酶；⑤血清混濁因子。第5頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三病原學(xué)（續(xù))

A組乙型溶血性鏈球菌在體外的生活力較強(qiáng)，在痰液、膿液和滲出物中能生存數(shù)周。但對(duì)熱及干燥抵抗力不強(qiáng)，56℃30分鐘及一般消毒劑均能將其殺滅。第6頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)傳染源：患者和帶菌者。猩紅熱自發(fā)病前24小時(shí)至疾病高峰時(shí)期傳染性最強(qiáng)。A組乙型溶血性鏈球菌引起的咽峽炎患者，排菌量大且不易被重視，也是重要的傳染源。傳播途徑：主要經(jīng)空氣飛沫傳播（呼吸道）傷口或產(chǎn)道傳播（少）細(xì)菌污染的日用品、器具、書(shū)籍及食物等間接經(jīng)口傳播。第7頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)（續(xù)）易感人群：普遍易感。感染后抗體可產(chǎn)生抗菌免疫和抗毒素免疫?？咕庖呖傻挚雇途那址福珜?duì)不同型的鏈球菌感染無(wú)保護(hù)作用。由于紅疹毒素有5種血清型，其間無(wú)交叉免疫，若感染另一種紅疹毒素的A組鏈球菌仍可再發(fā)病。流行特點(diǎn)：季節(jié)全年均可發(fā)生，但冬春季多，夏秋季少。年齡任何年齡均可發(fā)生，但以兒童為最多見(jiàn)，特別易發(fā)于幼托單位及小學(xué)。第8頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制與病理解剖猩紅熱的臨床表現(xiàn)主要由化膿性、中毒性和變態(tài)反應(yīng)性病變綜合而成，并引起相應(yīng)的病理改變。（一）化膿性病變（二）中毒性病變（三）變態(tài)反應(yīng)性病變第9頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)潛伏期為1—7天，一般為2—5天。臨床表現(xiàn)差別較大，一般分為4個(gè)類型，即普通型、膿毒型、中毒型和外科型。各型預(yù)后不盡相同。普通型：大多數(shù)患者屬于此型。臨床表現(xiàn)可分為三期⑴前驅(qū)期；⑵出疹期；⑶恢復(fù)期（脫皮期）。第10頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（續(xù)）發(fā)熱：多為持續(xù)性，體溫一般在38~39℃之間，可伴有頭痛、納差、全身不適等中毒癥狀。咽峽炎;表現(xiàn)為咽痛、吞咽痛，口腔黏膜充血，扁桃體發(fā)炎并可有白色化膿性滲出物。舌質(zhì)紅，舌乳頭紅腫呈楊梅狀，稱“楊梅舌”。頸部及頜下淋巴結(jié)腫大可有壓痛。第11頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第12頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第13頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（續(xù)）皮疹:發(fā)熱后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，始于耳后、頸部及上胸部，然后迅速蔓及全身；典型的皮疹呈彌漫性猩紅色針尖大小點(diǎn)狀疹（雞皮疹），可有癢感。皮疹間皮膚一片潮紅，用手指按壓后呈白色，數(shù)秒鐘后恢復(fù)原狀（指壓痕陽(yáng)性）。皮膚皺褶處如頸部、肘窩、腋窩、腹股溝等處的皮疹密集、色深、形成線條，稱為線狀疹（又稱帕氏線）。如顏面潮紅，但無(wú)皮疹，口鼻周圍充血不明顯，相比之下顯得發(fā)白，稱為口周蒼白圈。第14頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第15頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第16頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第17頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第18頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（續(xù)）恢復(fù)期（脫皮期）：多數(shù)情況下，皮疹于48小時(shí)達(dá)高峰，然后按出疹順序開(kāi)始消退，2~3天退盡，但重者可持續(xù)一周左右。疹退后開(kāi)始皮膚脫屑，皮疹密集處脫屑更為明顯，可呈片狀脫皮，手、足掌、指（趾）處可呈套狀，而面部、軀干常為糠屑狀。疹退及脫皮后無(wú)色素沉著。第19頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第20頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（續(xù)）

根據(jù)臨床表現(xiàn)及病情輕重不同可分為下列類型：1.普通型：2.輕型:起病時(shí)無(wú)明顯癥狀，或有低熱。輕度咽痛，皮疹稀少，消退較快，脫屑較輕。3.膿毒型：咽峽炎很顯著，滲出物多，往往形成膿性假膜，局部粘膜可壞死而形成潰瘍。附近組織化膿性炎癥，如化膿性頸淋巴結(jié)炎，還可引起敗血癥。4.中毒型：全身中毒癥狀明顯，易并發(fā)心肌炎、肝臟損害、甚至發(fā)生感染性休克。5.外科型：包括產(chǎn)科型，病原菌從傷口或產(chǎn)道侵入而致病，皮膚傷口周圍細(xì)小皮疹，后波及全身。第21頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（續(xù)）并發(fā)癥：淋巴結(jié)炎中耳炎敗血癥心肌炎風(fēng)濕熱急性腎小球腎炎

……第22頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，重時(shí)中性粒細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。尿常規(guī)：如合并腎炎時(shí)可有改變。細(xì)菌培養(yǎng)：可用咽拭子或其他病灶分泌物培養(yǎng)溶血性鏈球菌。血清學(xué)檢測(cè)：可用免疫熒光法檢測(cè)咽拭子涂片進(jìn)行快速診斷?；謴?fù)期（感染后2－3周）血清抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO）升高，可持續(xù)至病后數(shù)月至一年左右。第23頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷根據(jù)流行病學(xué)史、特征性臨床表現(xiàn)（急性發(fā)熱、咽峽炎、楊梅舌、雞皮疹、指壓痕、帕氏征等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血白細(xì)胞升高）即可作出臨床診斷。咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。第24頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)熱伴皮疹皮疹是兒科疾病的常見(jiàn)體征，不同疾病的前驅(qū)表現(xiàn)，皮疹形態(tài)、分布、出疹和退疹的演變過(guò)程均不相同。發(fā)熱與皮疹的關(guān)系能為疾病的診斷提供線索，如前驅(qū)期長(zhǎng)短、發(fā)熱時(shí)間以及出疹時(shí)間，出疹順序以及伴隨情況、皮疹形態(tài)以及演變經(jīng)過(guò)等。第25頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)熱伴皮疹的診斷思路發(fā)熱伴皮疹常是兒科臨床診斷疾病的重要線索，可從以下幾方面考慮。發(fā)熱與皮疹的關(guān)系：水痘常見(jiàn)于發(fā)熱的第一天，猩紅熱一般在第二天出疹，天花在病程第三天出疹，麻疹出疹常見(jiàn)于發(fā)熱第四天，斑疹傷寒出疹常在病程第五天，傷寒則在病程第6天左右才出現(xiàn)玫瑰疹。“水紅花麻斑傷”皮疹形態(tài)：麻疹為斑丘疹，斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅色斑疹，猩紅熱皮疹是在皮膚充血的基礎(chǔ)上密布細(xì)小的丘疹，水痘、單純皰疹等表現(xiàn)為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑。第26頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.麻疹：發(fā)病早期有明顯的卡他癥狀及口腔頰粘膜上有麻疹粘膜斑，發(fā)熱后三天出疹，疹間有正常皮膚，疹退后留有色素沉著。

鑒別診斷第27頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷（續(xù)）2.風(fēng)疹：是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，發(fā)熱、紅色斑丘疹和耳后/枕后淋巴結(jié)腫大。3.幼兒急疹：通常于發(fā)熱第3－5日出診，疹出熱退。皮疹消退后不留色素沉著，亦無(wú)脫皮。通常無(wú)淋巴結(jié)腫大。第28頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷（續(xù)）4.水痘：是由水痘－帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病，傳染性很強(qiáng)，以斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂同時(shí)存在為其主要臨床特點(diǎn)。第29頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷（續(xù)）5.藥物疹：有藥物史，皮疹為多形性，也可有猩紅熱樣皮疹，感染中毒癥狀輕微，無(wú)咽部癥狀。停藥后癥狀減輕，抗生素治療無(wú)效，抗過(guò)敏和激素治療有效。6.金黃色葡萄菌感染：也可發(fā)生猩紅熱樣皮疹，楊梅舌等，鑒別需依靠細(xì)菌學(xué)檢查。第30頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷--流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起經(jīng)呼吸道傳播的化膿性腦膜炎。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激征。發(fā)病數(shù)小時(shí)后皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，分布不均，多少及大小不等，開(kāi)始為鮮紅色，以后為紫紅色，病情嚴(yán)重者瘀斑迅速擴(kuò)大，中央可呈紫黑色壞死或大皰。第31頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第32頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三幾種常見(jiàn)發(fā)熱出疹性疾病鑒別麻疹風(fēng)疹幼兒急疹猩紅熱病原麻疹病毒風(fēng)疹病毒皰疹病毒6鏈球菌潛伏期7—14天14—21天7—14天2—5天前驅(qū)期3天1天3—4天1天癥狀重高熱輕低熱輕高熱明顯高熱特征科氏斑耳后淋巴結(jié)腫大熱退診出草莓楊梅舌、帕氏線皮疹斑丘疹較麻疹輕少融合紅斑疹丘疹血象正常正常正常白細(xì)胞高病程10—14天2—3天4—6天7—14天第33頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三猩紅熱與其他出疹性疾病的鑒別結(jié)膜炎咽痛麻疹粘膜斑出疹時(shí)間皮疹特點(diǎn)麻疹+++發(fā)熱3-4天紅色斑丘疹，由耳后開(kāi)始風(fēng)疹±±?發(fā)熱1-2天淡紅色斑丘疹，由面部開(kāi)始幼兒急疹?????熱驟降出疹散在，玫瑰色，多位于軀干猩紅熱±+?

發(fā)熱1-2天全身針尖大小紅疹，疹間皮膚充血，口周蒼白圈藥物疹???用藥時(shí)出疹多形性，停藥后疹退傳染性單核細(xì)胞增多癥?+?發(fā)病4-6天出疹斑疹、丘疹或猩紅熱樣斑疹第34頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療①一般治療：病人進(jìn)行呼吸道隔離（至少隔離7天），強(qiáng)調(diào)臥床休息。以免勞累發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥。②病原治療：青霉素G為首選藥物，青霉素過(guò)敏者可改用第一、二代頭孢菌素，也可選大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素等。療程為7－10日。③并發(fā)癥治療：化膿性并發(fā)癥時(shí)加大青霉素劑量，風(fēng)濕熱者抗風(fēng)濕，并發(fā)急性腎炎按急性腎炎處理。

第35頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防1.隔離患者：至少7天，應(yīng)填報(bào)傳染病報(bào)告卡，屬乙類傳染病。對(duì)密切接觸病人的易感兒需檢疫一周，對(duì)體弱者可服用阿莫西林或頭孢菌素2－3天。2.減少接觸，流行期避免去擁擠的公共場(chǎng)所，注意室內(nèi)通風(fēng)、維持空氣清新。3.早期、足療程治療猩紅熱，可有效地預(yù)防風(fēng)濕熱及急性腎小球腎炎的發(fā)生。第36頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三猩紅熱典型病例（1）4歲男孩，發(fā)熱、咽痛3天伴皮疹2天。呈現(xiàn)特征性口周蒼白圈，舌乳頭突出呈草莓狀外周血象白細(xì)胞19×109/L，中性粒細(xì)胞82%第37頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三彌漫性紅斑，上有雞皮樣丘疹第38頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三猩紅熱典型病例（2）7歲男孩。出皮疹1周，其間曾有明顯咽痛及短暫發(fā)熱，口服清熱解毒中藥后緩解，近幾日出