腹腔鏡手術(shù)的麻醉

腹腔鏡手術(shù)的麻醉邢臺市第一醫(yī)院前言腹腔鏡手術(shù)始于20世紀80年代，由于與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比具有切口小，術(shù)后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)點而迅速得到推廣?，F(xiàn)在已廣泛應用于腹盆腔手術(shù)，如膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。但應注意到腹腔鏡手術(shù)對呼吸和循環(huán)的影響顯著，麻醉處理有其特殊性，并發(fā)癥的防治亦需高度重視。一腹腔鏡手術(shù)操作對生理的影響二腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理三并發(fā)癥及防治腹腔鏡的手術(shù)的特點之一是需在腹腔鏡內(nèi)注入氣體造成人工氣腹。目前臨床使用最廣泛的是二氧化碳氣體。造成氣腹的速度、壓力、二氧化碳氣體的吸收以及術(shù)中體位改變均可引起生理功能變化。一對心血管系統(tǒng)的影響

1氣腹壓力的影響

當腹腔內(nèi)壓低于10mmHg時，氣腹可壓迫腹腔臟器使儲存血液經(jīng)靜脈回流，造成靜脈回心血量增加。隨著氣腹壓進一步升高使下腔靜脈受壓，則靜脈回流受阻，導致心輸出量減少，每搏指數(shù)和心臟指數(shù)明顯降低。同時氣腹又能引起機體的應激反應，增加兒茶酚胺的分泌，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯興奮作用，明顯增高外周血管阻力。氣腹對心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時，由于充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，引起心律失常，發(fā)生率為14%，表現(xiàn)為心動過緩、結(jié)性心律、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏。體位改變的影響腹腔鏡膽囊切除時，患者常置于頭高足低位，可使回心血量減少，CVP下降，MAP、CI不變或輕度下降。而婦科腹腔鏡手術(shù)，常采用頭低足高位，可使回心血量增加表現(xiàn)出反向心血管效應。體位的過度傾斜對老年伴有心臟疾患的病人是不利的。3二氧化碳溶解吸收的影響

腹腔內(nèi)壓力越大，手術(shù)時間越長，CO2吸收入血則越多。高CO2血癥可直接抑制心肌、擴張末梢血管，同時刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)。二對呼吸系統(tǒng)的影響人工氣腹使腹內(nèi)壓升高可導致膈肌向頭端移位，限制肺的通氣，引起肺泡無效腔量增大，功能殘氣量下降，肺容量減少，肺順應性下降，氣道壓上升，氣道阻力增大，導致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生。三其他生理改變?nèi)斯飧瓜驴蓪е挛竷?nèi)壓升高引起胃液反流，可使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流下降。可導致內(nèi)分泌及代謝變化，如血漿腎素-血管緊張素增加，血管加壓素釋放增多等。麻醉選擇。1全身麻醉：相對安全；病人舒適；肌肉松馳良好，術(shù)者操作較容易，但麻醉后需一蘇醒過程。2椎管內(nèi)麻醉：相地簡單。盡管阻滯了腹壁感覺神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，但病人無法忍受腹內(nèi)壓增高以及頭低位對人體造成的不適。交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯后，內(nèi)臟迷走神經(jīng)系統(tǒng)相對亢進，術(shù)中牽拉反應相對加重，且使心動過緩和惡心嘔吐發(fā)生率增高。肌肉松馳不全，影響術(shù)者操作。

3全身麻醉復合硬膜外麻醉能有效地控制呼吸，消除氣腹的不適，獲得滿意的肌松弛，減少全麻藥與肌松藥的應用，術(shù)畢蘇醒快，術(shù)后利用硬膜外導管給藥，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。對冠心病病人有利于防止或減少術(shù)后心肌缺血、心絞痛或心肌梗死的發(fā)生。麻醉中應注意的問題

1常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)和脈搏氧飽和度(SpO2)。

2術(shù)中注意監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、氣道壓、潮氣量，每分鐘通氣量，有條件時應進行血氣分析。

3注意體位的改變。在腹腔鏡膽囊切除時，一般采用頭高足低，如過度傾斜、手術(shù)時間長，老年病人術(shù)中可發(fā)生低血壓4加強莊術(shù)中牲呼吸報管理未。應賀根據(jù)患氣道笑壓力納及Pe謀tC竊O2的結(jié)果來蕉調(diào)整眨間歇餅正壓普通氣賴（IP營PV）的圍量和愉頻率薦。在悲人工氣腹的后，逼一般淚使用族過度圖通氣稍，適欣當增稱加呼誦吸頻缺率和善潮氣量爹，以修排除龜體內(nèi)怒過高廟的CO待2。但穿過分罷地過窗度通墻氣，可使購血中CO谷2濃度弦過低良，對更冠心霉病人扇可致圈冠狀炭動脈康收縮和患缺血同，嚴畜重時喜可出嬌現(xiàn)心鬼血管撓意外架。5全麻嬸中應洗掌握鉤好肌偏松藥題的應盞用，愧術(shù)中德充分呢的肌陰肉松漫弛有利戲于人辯工氣儉腹，沈創(chuàng)造念良好響的手劍術(shù)環(huán)參境，眼防治悄躁動諸導致的腹綁腔內(nèi)領臟器顆的意望外損窗傷。一喊心血飾管系唐統(tǒng)并巡壽發(fā)癥心肺剃功能栗不全谷的老肢年病霜人，沃如果煩腹腔擋充氣彎量大既，時寧間長鵲，過分籌頭高權(quán)足低統(tǒng)位，賺術(shù)中尾可出程現(xiàn)低寫血壓覆。充綿氣過啊快可民引起知心動過緊緩。怖而高CO隨2血癥犬可引倉起心露動過今速。籌情況布嚴重建時均炒可導致詠急性身心功距能不類全，覺甚至舅心臟窩停搏贊。故應乖在人膏工氣深腹、萌體位股改變常時密倆切監(jiān)喘測循尋環(huán)情迷況，智控制充氣攔速度爭與壓低力，負亦可醉根據(jù)樂情況沃暫時傅放氣系減壓壤，待感循環(huán)龜穩(wěn)定后裁再充貼氣。恒血壓笑升高棗時可講加深瞎麻醉虹，如旗血壓痕不易章控制鄭可應用類抗高訊血壓杜藥物清。低淋血壓肢和心演動過梁緩可向使用蔑麻黃導堿和擊阿托品廉。維廁持血能中CO羽2濃度烤在正享常范累圍及錫使用β1餡-受體敢阻滯藥可阿控制絞心動鐵過速二撤高二別氧化嘆碳血約癥與黎酸中素毒腹內(nèi)失壓高導、手細術(shù)時搖間越黃長，身二氧知化碳析吸收撒入血引就越妖多，代可導致蘿高二蒸氧化尺碳血流癥與斬呼吸狂性酸阿中毒歷。術(shù)中棟應加蠅強呼蜓吸管希理，貪根據(jù)Pe縮慧tC錫O2的變盲化調(diào)律節(jié)通廣氣量丟。對肺功妖能較駁差的棵老年耐病人動應注尾意控喜制氣亮道壓辯力，碼采用允增加堅呼吸頻率評或同貴時減直少潮剩氣量丹去增這加每紀分通時氣量席，以譽達到右過度永通氣的目迅的。三CO析2-皮下辜氣腫CO木2-皮下剩氣腫陜是一迎種意按外情罵況下姓造成鴿的腹截膜外充氣曬所致滿的并塘發(fā)癥摔，但未在某攜種需伸要腹吵膜外皆充氣茅腹腔鏡拖手術(shù)鄉(xiāng)豐操作陪中也怎是一淹種無錫法避煉免的碎并發(fā)籍癥，卵如腹股許溝疝之修補棍術(shù)和謹盆腔炕淋巴嗎結(jié)切青除術(shù)重。皮下?lián)釟饽[街如果錯范圍刑不是可很大鋒，程咐度不獎是很良嚴重鍋，一般賴可以闊很快萌自行筑吸收珍消散那。如撥果發(fā)駐展很的快、被范圍大便，需沖及時耕通知縮慧術(shù)者伯停止姓手術(shù)膨或減捕小氣家腹壓順或調(diào)整虧充氣幕針的刮位置幻玉。四連氣竹胸，刻縱隔屬氣腫鉤，心茅包氣愚腫在氣馳腹充菌氣時拌氣體隨會進紗入胸拐腔，痰造成騎縱隔啦氣腫懂，單抓側(cè)和雙側(cè)桃氣胸法，以懂及心冤包氣部腫。促當腔湯內(nèi)壓矮力增艷加時購，胚塑胎時膊期殘留鴉的腹狼腔，房誠胸腔恥和心撞包腔春之間揀潛在央的通南道會患被開貌放。助氣體也創(chuàng)可以通通過桂橫隔溉膜的桶缺損滔或胸仇膜撕賠裂進攜入。對于孔可能欺發(fā)生旨的氣擱胸要伍加強黨監(jiān)測賭和早鳴期發(fā)鉗現(xiàn)早捏期診忽斷。如果毛威脅概到呼跳吸循懶環(huán)的友平穩(wěn)堆，應蘋該及吉時停低止手齊術(shù)，搬作閉欣式引流扎。五肆支氣子管內(nèi)劍插管氣腹贏過程貨中的蒙橫隔躺頭側(cè)妻移位灑同樣摧導致蠟氣管扶隆突陳的頭籃側(cè)移位，削潛在吉有支從氣管固插管令的危燒險性殲。尤肉其婦計產(chǎn)科滴腹腔斥鏡頭詞低位的熊操作盆中更盡易發(fā)塑生好。六絹二氧感化碳撇栓塞其原投因主業(yè)要是CO少2通過騙開放計的小獨靜脈物以及沸氣腹靠針誤還入血管螞所引循起。鑼表現(xiàn)掃為術(shù)穩(wěn)中突蘆然出抬現(xiàn)嚴馬重的如低血詳壓，標紫紺和蒼伴白，確應及孟時診互斷處神理?？傄坏┳贪l(fā)生CO降2栓塞饒，應惠立即停止肌手術(shù)隸，停煉止充碌氣和聯(lián)解除缺氣腹楊。其他盈并發(fā)物癥包云括腹援內(nèi)壓話增高按和體嗚位改找變可窮增加孩返流桂與誤吸沸的危偉險，供惡心薪嘔吐侵等。總結(jié)麻醉餓醫(yī)生法對于純腹腔朽鏡手內(nèi)術(shù)操異作過殃程中嫌的腹蠶內(nèi)壓練增高槍對呼吸