膝關(guān)節(jié)痛和活動度臨床指南

膝關(guān)節(jié)痛和活動度受損：半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷美國物理治療協(xié)會骨科分會功能、殘疾和健康國際分類相關(guān)臨床實踐指南發(fā)病率半月板損傷是第二大常見膝關(guān)節(jié)損傷，發(fā)病率為12%?14%，大約每100000人就有61例發(fā)病。

其中合并前交叉韌帶（ACL）損傷的發(fā)生率較高，占有22％?86％。美國，所有骨科手術(shù)中有10％?20％的病例為半月板手術(shù)，每年約有850000例患者。

根據(jù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研究，關(guān)節(jié)軟骨病變的患病率報道在60％?70％之間。單純關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率（30％）低于非單純關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率（70％）。關(guān)節(jié)軟骨損傷中有32%?58％是由創(chuàng)傷及非接觸性機制所造成的。所有病例中有64%的軟骨損傷直徑不到1厘米。軟骨損傷的最常見位置是股骨內(nèi)側(cè)髁和髕骨關(guān)節(jié)面。內(nèi)側(cè)半月板撕裂（37％）和ACL斷裂（36％）是伴隨關(guān)節(jié)軟骨損傷的最常見損傷。

病理解剖特征內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板覆蓋在脛骨的上方。每個半月板都由纖維軟骨組成且呈楔形。外側(cè)半月板趨向于圓形，而內(nèi)側(cè)半月板近似于新月形。外側(cè)半月板比內(nèi)側(cè)半月板活動度大。在承重時半月板將應(yīng)力分散，提供減震保護，充當繼發(fā)性關(guān)節(jié)穩(wěn)定器，促進關(guān)節(jié)滑動，防止過伸，并保護關(guān)節(jié)邊緣。據(jù)報道，半月板撕裂與ACL撕裂的患者病史類似，比如，在接觸或非接觸的狀態(tài)下突然轉(zhuǎn)向，會有“砰”的響聲。ACL首次損傷后，隨著時間的推移，內(nèi)側(cè)半月板撕裂的發(fā)生率會增加，而外側(cè)半月板撕裂并非如此。ACL斷裂后長期延誤重建與半月板損傷的高發(fā)生率存在相關(guān)性。

覆蓋膝關(guān)節(jié)滑動面的關(guān)節(jié)軟骨是透明軟骨。透明軟骨減少滑動面之間的摩擦，通過震蕩吸收作用緩沖擠壓效應(yīng)，在正常情況下起到抗磨損作用。關(guān)節(jié)軟骨損傷可能由嚴重創(chuàng)傷或者反復(fù)微創(chuàng)所致。某些關(guān)節(jié)面損傷的人群并不尋求治療。盡管許多病變是非進展性的，而且一直也無癥狀，但是，有專家認為，這些病變?nèi)绻患皶r治療，即使很小無癥狀的病灶也可能逐漸擴大，最終產(chǎn)生疼痛。應(yīng)用最廣泛的四種手術(shù)方法是關(guān)節(jié)鏡灌洗和清創(chuàng)、微骨折、自體軟骨細胞移植（ACI）和骨軟骨移植（OATS）。臨床過程

部分半月板切除術(shù)的年輕患者短期功能療效非常好。遠期預(yù)后也很好：在術(shù)后10年的隨訪期內(nèi)，平均Lysholm評分范圍為80/100?99/100。手術(shù)側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)伸肌力量較低，單腿抬高能力（單腿從坐位到站立位）降低。ⅢⅢMatthews和St-Pierre研究了關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除后的膝關(guān)節(jié)屈伸等速肌力?；紓?cè)膝股四頭肌的肌力較術(shù)前低15％。患側(cè)的股四頭肌肌力4?6周后增加到術(shù)前水平，但是仍然比健側(cè)低12％~14％?；紓?cè)的腘繩肌肌力術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)到正常水平。ⅢRoos等113進行了一項前瞻性研究以評估患者半月板切除的預(yù)后。他們發(fā)現(xiàn)40％患者受傷前積極參加體育運動，術(shù)后3個月減少了活動。根據(jù)Lysholm評分，從術(shù)前到術(shù)后患者情況顯著改善（術(shù)前的61/100到術(shù)后的74/100）Logan等76最近發(fā)表的一項研究調(diào)查了優(yōu)秀運動員中半月板修復(fù)的遠期療效。從受傷到手術(shù)的平均時間為7個月。平均隨訪時間8.5年。絕大多數(shù)（81％）的運動員重返運動，且大部分回到了損傷前的競技水平。ⅡⅣ關(guān)節(jié)始軟骨可修復(fù)鹿研究需的方蓄法學(xué)快質(zhì)量堤仍普允遍較辟低，田絕大負多數(shù)糟為4級（敲病例涌系列轟研究莊）。闖盡管巾與術(shù)朋前相鮮比患移者在議臨床嚼預(yù)后鑒療效突評價段時有層所改巷善，莫但是革有限粘數(shù)量尼的隨鉛機對粘照試笛驗表盲明，算沒有減任何烈手術(shù)判顯示鵲出優(yōu)憂于其噸它技杏術(shù)的鼓共識勺。對于削面積丑較小賠的（吃小于2平方撐厘米雖）關(guān)神節(jié)軟念骨損逝傷，討首選斗微骨宴折手爬術(shù)進陷行治戶療，號因為承它不摩僅操宇作簡弦單，是且極遙具成墊效益阿。與半沙月板矮和關(guān)絲式節(jié)軟天骨損詳傷相背關(guān)的收膝關(guān)擺節(jié)疼氧痛和好活動膚受限泡可由漸接觸技或非宏接觸牢性事潔故造糖成，克從而芝導(dǎo)致攔一個諷或多型個結(jié)燈構(gòu)損寺傷。減臨床報醫(yī)師副應(yīng)該旬對確末認的填半月距板或站關(guān)節(jié)棒軟骨鋤病變屢、半曉月板性或軟揉骨術(shù)綱后相澤關(guān)的川關(guān)節(jié)顏活動貞度、菊運動芒控制伐、力決量以殲及肢燒體耐鞠力情昏況進豈行評梨估。C風險班因素在一感項多盟中心血回顧槽性研截究中塑，Ta燒nd毅og言an等研蓬究了裙可能景伴有AC挨L撕裂貢的半震月板猛和軟脆骨損蔥傷以曬及損每傷與幸年齡園、初豪次損待傷時栽間以菠及運紐奉動參訊與程犧度之絡(luò)間的圍關(guān)系增。只有況最初AC救L損傷感后時偽間可點以對交內(nèi)側(cè)鳳半月賊板撕脹裂進舞行預(yù)條測。初次AC順L損傷浴后時裁間和虎年齡階均對厲外側(cè)去半月宿板撕坑裂具遭有預(yù)朽測性傭。損傷眠前對胡高水冒平運宮動的辛參與織以及銜損傷逗后膝紡關(guān)節(jié)甘的松皂弛度宣對晚咳期（游傷后90天以束上）幸半月聲板或聚韌帶葬手術(shù)憂的患妙者具賊有預(yù)啟測作覆用，嘴但是乘預(yù)測宅值過輔弱，污無臨朵床價見值。ⅢⅢ臨床腳醫(yī)師煙應(yīng)將冠年齡醋和傷鉗后較寬長的腐時間副作為雪半月合板損厭傷的莫誘發(fā)舍因素紐奉。參峽與高福水平翁運動忙的患捷者或AC忍L損傷案后膝藏關(guān)節(jié)盲松弛跡度增仍加的苗患者仿將來際都更乓有可墊能接竄受半跡月板鬧手術(shù)績。C在從AC季L損傷利日期慰到AC咸L重建蕩手術(shù)且日期飄這一醉時段乒內(nèi)，娘軟骨趨損傷塘的可甜能性上每月箏都在屠增加遣。對炎于年屈輕患猾者（17米-4淋0歲）送，既煎往膝手關(guān)節(jié)悟手術(shù)宋史以呼及女宗性會補降低橋軟骨促損傷兼的可孟能，欣但是均較大周的年鍬齡可櫻能會獸增加賺軟骨誰損傷貪。而辨在大僅齡患避者中其（大無于40歲）暑，半廊月板毯撕裂襖以及鋒既往巖膝關(guān)賠節(jié)手霸術(shù)史吉的存瞇在會書增加約軟骨瘦損傷阻的可諸能，產(chǎn)而女諷性的我可能赤性降禿低。在AC殘L損傷叫后的芝軟骨凳損傷辮可能揭性方洗面，叨臨床撲醫(yī)師大應(yīng)考雪慮患泉者的隊年齡膝和半瞧月板蒜是否遙撕裂寒。患詠者年儲齡較加大以崇及初詳次AC貴L損傷偷后時穿間較偽長都粥是嚴梁重軟呼骨損凍傷的護預(yù)測毀因素嶺，其慈中初遼次AC送L損傷蜘后時珍間與仍軟骨蘆損傷杏病灶端數(shù)量隊顯著糕相關(guān)咳。CⅡ診斷/分類膝關(guān)錘節(jié)疼輛痛、集活動粱障礙購和水起腫都聲是有孝助于西將膝舊關(guān)節(jié)塘疼痛油和活禍動障繞礙患惰者納錄入以肉下《疾病圈和相炭關(guān)健荒康問府題的快國際頑統(tǒng)計扛分類》（IC妖D）類雜別中牢的臨起床表獸現(xiàn)：桃半月顏板撕巴裂和腔關(guān)節(jié)符軟骨飯撕裂虧；與《國際唯功能慰、殘捎疾和烈健康輝分類》（IC液F）相青關(guān)的附、基受于損剪傷分德類的坐關(guān)節(jié)勁疼痛揀（b2從80使16關(guān)節(jié)患疼痛所）和筆活動痛障礙豪（b7潛10鳳0單關(guān)骨節(jié)活肚動度裹）。C檢查療效怖測試奔：醫(yī)療膛效果崖研究36項簡紐奉表（SF夏-3耀6）是住目前墳最流予行的御一般巷健康翅狀況牢療效臨評價廉方法靠。膝功悄能結(jié)排果調(diào)被查-日常巴生活們能力烤量表要（KO皂S軋-歇AD卻LS）是瓶日常瓣生活坦活動顛中患榨者膝抗關(guān)節(jié)航功能亞限制信和障沃礙的扔自我鉗報告秤測試益。膝關(guān)卵節(jié)損屑傷和斑骨關(guān)棋節(jié)炎商結(jié)果維評分廈（KO恐OS）是括用于姐青年見和中窩年運除動員棄運動炕損傷鄙和結(jié)趟果評川價的壁患者掀自我違評價壘方法膠?；顒玉g受限闊和參橋與限焰制測突量最常忍用的樂下肢連功能述測量賊方法柿是通稈過功借能表倡現(xiàn)測斃試。跳躍漠試驗豎作為穗一個丙實用香的、膨機能僑表現(xiàn)名測試岔通常蜘用來跑反映炮下肢預(yù)神經(jīng)似肌肉誕控制稱、力噸量和奸對下躬肢的偶信心虜?shù)木C頓合效責應(yīng)。中以下4中跳必躍試島驗主扶要用論于膝宰關(guān)節(jié)騙損傷披患者豆：單腳羞單跳單腳粘三級犬交叉層跳遠單腳遙三級保跳遠加和單腳6m計時柳跳。其它講活動聰受限倆和運凍動限師制測褲量（鴨分鐘璃行走批測試痰、樓叉梯測忍試、宋和計單時起型立行餐走測饒試）愈是療附效測漂量指咳南部寄分提授及的撕患者獎自我狐療效悄評價殺的一量部分米。臨床資醫(yī)生除應(yīng)該賭采用短易于索重復(fù)田的身看體機合能測池試，訓(xùn)如單懲腳跳松躍、6分鐘膝行走其測試返或計鎮(zhèn)時起揚立行餃走測景試（TU近G）來燙評估造與病特人膝侍關(guān)節(jié)洞疼痛邁或活摔動度夫障礙頓有關(guān)速的活登動限咳制和酷參與汗限制起，并造評估荒病人艱隨著個治療慕時間蟲的增孩加，捧功能旁水平逝所發(fā)果生的刮變化伏。C身體宗損傷惹測量改良榴沖擊件測試(M蔑od恒if懇ie艦d謎St荒ro蜓ke紡)浮髕顯試驗膝關(guān)劉節(jié)活懇動度蒙（被盜動/主動附）股四卻頭肌池自發(fā)肺最大嘆等長趣收縮磚肌力等速漲肌力膝關(guān)兔節(jié)間慨隙間址隙壓熟痛Mc妖Mu癢rr嗚ay試驗Th色es講sa正ly試驗半月瓶板病獨理綜瘋合評口分改良仗沖擊訴測試患者辰仰臥諸，膝懇關(guān)節(jié)辦完全撫伸展箏放松燥。檢個查者呢開始示在內(nèi)括側(cè)關(guān)備節(jié)間略隙向密上朝欺髕上嚷囊做2或3次沖基擊，逼以達受到將撥液體鵝從膝保關(guān)節(jié)敗移出愿的目閱的。張隨后絮檢查麗者在侵大腿犧遠端劑外側(cè)體髕上覽囊上忍方處姨，向象外側(cè)六關(guān)節(jié)剖間隙制進行受沖擊洽。膝伯關(guān)節(jié)免內(nèi)側(cè)欺在幾枝秒鐘建內(nèi)可考以觀襯察到幼液波揀。浮髕擇試驗檢查會者用訊一只偶手置悔于髕使骨上特方，塘朝髕韻骨方夫向向障下推猾動組杯織（狹可能裁包含債積液桂）。晶保持鳥手的堅位置印和這撕些組凈織的貧壓力吹，然林后用蔬另一仗只手垃按壓巡壽膝關(guān)忘節(jié)內(nèi)允側(cè)面侍髕骨炊邊緣吉后方奇，使惱關(guān)節(jié)舅積液釋流向得外側(cè)陰。而省后再延用手憑快速伶抬起年按壓酷關(guān)節(jié)樸外側(cè)凱（即時另一畜面）仆，觀犬察關(guān)搞節(jié)內(nèi)蘿側(cè)出擴現(xiàn)的提液波船。Th鼓es身sa床ly試驗患者宴用受童測的赤下肢今單足樣站立懸，測蜂試期賤間患或者可死扶住監(jiān)治療禍師的塔手以奮保持葉平衡濫。在屑膝關(guān)破節(jié)屈挨曲5°和20吹°的位陣置上鄙，患飄者向御內(nèi)、稍向外后旋轉(zhuǎn)急軀干諷和膝秤蓋各3次。半月任板病趙理綜增合評存分患者系膝關(guān)參節(jié)有獲機械垮性的呆嵌頓術(shù)或鎖渾定史膝關(guān)臘節(jié)間盡隙部忠位壓座痛膝受行迫過性伸痛膝最秧大被桐動屈圓膝痛Mc雅Mu騾rr仙ay測試碗中膝單疼痛初或異揀響干預(yù)對關(guān)慘于半似月板墻或軟蛛骨撕截裂所柔致膝竄關(guān)節(jié)書疼痛齒和活艷動度你不足倡的干末預(yù)措擱施已學(xué)經(jīng)有抽很多薪描述劣。但嬸支持戰(zhàn)這些揭患者附采用紙物理云治療僅干預(yù)胳措施妙的高游質(zhì)量活隨機億對照鑄的證廁據(jù)為杠數(shù)不朋多。漸進衡式膝鋪關(guān)節(jié)腥運動酒：膝半護月板膠及關(guān)豬節(jié)軟眾骨的都手術(shù)尿后，績臨床忌醫(yī)師沫可以散為患君者安梯排早色期漸塞進式惑膝關(guān)政節(jié)運海動(基于扣弱證弦據(jù)建慶議）漸進全性的濁負重澡訓(xùn)練對半鹿月板辛修補螺或軟殲骨損臂傷的景患者村而言音，漸暴進式吧負訓(xùn)戚練的倘最佳驗應(yīng)用衛(wèi)尚存慘在相繩互矛幅盾的偽意見驗。殲（基器于相回互矛災(zāi)盾的直證據(jù)楊）漸進根性恢穗復(fù)活潤動膝蓋夢半月鴿板修監(jiān)復(fù)手叼術(shù)后挪，臨部床醫(yī)派師可潔以安陳排早僻期的地逐步峽恢復(fù)駐活動們。倚（脹基于糖弱的若證據(jù))基于把關(guān)節(jié)蔽軟骨奔手術(shù)哀的不誦同類棉型，佛臨床業(yè)醫(yī)師腥可能萬需要侄延遲堪恢復(fù)爐活動逼。鑰（感基于灶理論數(shù)性依世據(jù)。筋）監(jiān)控句下康洲復(fù)對關(guān)奸節(jié)鏡激半月足板切浸除術(shù)凈的患嚴者而虜言，吵基于憲臨床院的促氣進股踢四頭煮肌力摟量和替功能階訓(xùn)練債的最披佳應(yīng)記用尚搖存在案相互棋矛盾側(cè)的意鴿見。吸（基停于相皂互矛制盾的熟證據(jù)