癌癥疼痛診療規(guī)范

關(guān)于癌癥疼痛診療規(guī)范第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容定義1癌痛病因、機制及分類2癌痛評估3癌痛治療4患者及家屬宣教5第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷”?！疤弁词且环N主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答”摘自：InternationalAssociationforthestudyofpain疼痛的定義？第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三影響疼痛的因素軀體來源非癌癥疾病

癌癥衰弱的癥狀

治療副作用壓抑失去社會地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形憤怒官僚作風造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護理

擔心家庭

擔心死亡

精神不安、內(nèi)疚擔心疼痛

家庭經(jīng)濟

身體失控

不確定的未來總疼痛第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二、癌痛病因、機制及分類第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（一）癌痛的病因腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致；抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生；非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）疼痛的分類依病理學特征，分為

傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛兩類的混合型疼痛依持續(xù)時間和性質(zhì)，分為

急性疼痛（短期存在，少于2個月）慢性疼痛（持續(xù)3個月或以上）特殊疼痛類型

反射性疼痛、心因性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛等第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(三)疼痛發(fā)生機制疼痛是由痛覺感受器，傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機械損傷

溫度變化

化學因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三三、癌痛的評估癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提癌癥疼痛評估應(yīng)當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估”的原則第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（一）常規(guī)評估

癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應(yīng)的病歷記錄。應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評估應(yīng)當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛（腫瘤急癥）。第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）量化評估

數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）

疼痛不影響睡眠→輕度疼痛疼痛影響睡眠→中度疼痛無法入睡→重度疼痛主訴疼痛程度分級法(VRS)第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（三）全面評估癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛及相關(guān)病情進行全面評估。包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》，評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（四）動態(tài)評估原則疼痛程度、性質(zhì)變化爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況疼痛減輕及加重因素止痛治療的不良反應(yīng)癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估：第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三四、癌痛的治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標：持續(xù)、有效緩解疼痛控制藥物不良反應(yīng)降低疼痛及治療所致心理負擔提高生活質(zhì)量第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（一）癌痛治療方法癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）癌痛治療原則按階梯：不同的疼痛使用不同的藥物口服：簡單、經(jīng)濟、安全、方便按時：有效鎮(zhèn)痛，預防不良反應(yīng)個體化：劑量因人而異，無統(tǒng)一標準注意細節(jié)：加強醫(yī)學監(jiān)測，預防副反應(yīng)WHO三階梯止痛治療原則第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（三）WHO三階梯止痛治療

NSAIDs/APAP±輔助性藥物

意施?。ㄟ胚崦佬辆忈屍⑾淄窗⑵愃幬铩婪前⑵愭?zhèn)痛藥±輔助藥物奇曼?。}酸曲馬多緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）疼痛輕度中度重度疼痛消失止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高。

此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

非甾體類藥物有封頂效應(yīng):有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應(yīng)；所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物。NSAID鎮(zhèn)痛劑量（天花板效應(yīng)）藥名劑量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

對乙酰氨基酚650~1000mg/6h

<2g

布洛芬400~500mg/6h<2.4g

雙氯芬酸25~100mg/6h

塞來昔布100~200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200~400g/4~6h

<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三阿片類藥物癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三阿片受體的作用阿片受體功能Mu（μ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、縮瞳、減少胃腸蠕動、鎮(zhèn)靜、精神欣快Kappa（κ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳（較Mu輕）、鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ）鎮(zhèn)痛Sigma（σ）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺及焦慮第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三阿片類藥與阿片受體作用特點Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--奧施康定對于κ受體的結(jié)合強于嗎啡和芬太尼第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

阿片類藥物之間的劑量換算

阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三阿片類藥初始劑量滴定(NCCN)

疼痛評分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）口服鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰靜脈推注鎮(zhèn)痛作用15分鐘達峰2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三口服給藥60分鐘后或靜脈用藥15分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3劑量增加50%~100%重復相同劑量最初24小時按照當前有效劑量按需給藥如果口服2~3個劑量周期后療效不佳，口服者考慮靜脈滴定，仍然療效不佳，考慮重新疼痛全面評估阿片類藥初始劑量滴定(NCCN)第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三奧施康定

獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片起效時間（分鐘）720奧施康定?芬太尼貼劑60分鐘120奧施康定1小時內(nèi)起效快速鎮(zhèn)痛常見阿片類藥物起效時間比較第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三EAPC阿片類藥物治療癌痛指南

阿片類藥物滴定原則

嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定；用這兩種劑型滴定時，均應(yīng)按需補充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。

2012年2月1日，歐洲姑息治療學會（EAPC）更新了《阿片類藥物治療癌痛指南》，并發(fā)表于《柳葉刀·腫瘤學》雜志（LancetOncol2012,13:e58）。該指南通過聯(lián)合最新證據(jù)和專家組的評估意見，總結(jié)出16個方面的推薦意見。EAPC--LancetOncol2012,13:e58第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三是中國首創(chuàng)的方法。奧施康定兼有速釋和控釋的特點，起效時間和達到最大作用時間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一小時左右評價治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速。奧施康定滴定具體方法第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三奧施康定劑量滴定的方法（第一步）口服奧施康定10mg（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）疼痛評分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計算前24小時所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加（奧施康定即釋部分）劑量50%~100%的速釋嗎啡重復（奧施康定即釋部分）相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復相同劑量的奧施康定如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評分控制至1~3第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)癌痛控制的標準★三個“3”原則

1.數(shù)字評估法的疼痛強度<3分

2.患者24小時疼痛危象次數(shù)<3（24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3）

3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi)

摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動