《前庭性偏頭痛診治專家共識》要點

《前庭性偏頭痛診治專家共識》要點一、前言偏頭痛和眩暈是臨床常見的兩種疾患1999年Dieterich和Brandt首次倡導(dǎo)使用“前庭性偏頭痛(vestibularmigraine,VM”這一術(shù)語作為此類病人的診斷，從而取代了所有之前對于此類疾病的診斷。目前國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一的VM床國的診療專家共識。二、流行病學在一般人群中，VM的終生患病率約為1％，年患病率為0.9%；社區(qū)內(nèi)～54歲女性VM年患病率達5%，在偏頭痛病人中，VM的患病率為10.3～21%。三、發(fā)病機制VM的遺傳學是異質(zhì)的、不確定的、復(fù)雜的。VM的病理生理機制尚不十分清楚但已有學者提出一些理論來進行闡述。VM的發(fā)病基礎(chǔ)既和大腦相應(yīng)皮層過度興奮有關(guān)，也和傳導(dǎo)束及外周前庭器官被激活有關(guān)?？偟膩碚fVM的發(fā)病基礎(chǔ)可能是離子通道缺陷和CSD性。四、臨床表現(xiàn)1.癥狀（）前庭癥狀的形式： VM的前庭癥狀主要為發(fā)作性的自發(fā)性眩暈，包括內(nèi)部眩暈（自身運動錯覺）及外部眩暈（視物旋轉(zhuǎn)或漂浮錯覺；其次為頭動誘發(fā)或位置誘發(fā)性眩暈或不穩(wěn)，為數(shù)不少的病人也可表現(xiàn)姿勢性不穩(wěn)，部分病人可表現(xiàn)為視覺性眩暈或頭暈，另有病人表現(xiàn)為頭部活動誘發(fā)的頭暈伴惡心。（）前庭癥狀的持續(xù)時間： 不同的VM病人，前庭癥狀的持續(xù)時間可能會存在較大的差別，多數(shù)發(fā)作時間為數(shù)分鐘到數(shù)小時，很少超過72小時。每次發(fā)作時間少于5分鐘、小于1小時以及小時的比率，分別約占18～23%，21.8～34%，21～49%。（： 之后，部分病人甚至沒有偏頭痛發(fā)作。（）其他癥狀：2.體征在VM發(fā)作間期，病人多無相應(yīng)的異常體征，相對而言，平滑跟蹤的糾正性掃視及位置性眼震較為多見，其它異常的表現(xiàn)依次為搖頭誘發(fā)性眼震、凝視誘發(fā)性眼震以及前庭眼反射(VOR)抑制失敗等。異常的神經(jīng)-耳科體征并非一成不變，多次隨訪能夠顯著提高發(fā)現(xiàn)異常眼動的概率。在VM眼震與前庭外周性異常、前庭中樞性異常，或者混合性異常的眼震沒有顯著性區(qū)別。3.發(fā)作的誘因睡眠剝奪、應(yīng)激、不規(guī)律飲食、暴露于閃爍光線或異味等刺激以及女性月經(jīng)等因素可誘發(fā)眩暈發(fā)作，食物和天氣變化也可誘發(fā)癥狀發(fā)作，但在國外有可能被高估。五、輔助檢查1.純音測聽偏頭痛有可能導(dǎo)致內(nèi)耳血管痙攣或者炎癥，引起內(nèi)耳供血障礙或者內(nèi)耳炎癥，導(dǎo)致聽力下降。可以表現(xiàn)為突聾，或者反復(fù)聽力下降。2.前庭功能檢查大多數(shù)VM病人的前庭功能檢查結(jié)果在正常范圍之內(nèi),但也有研究發(fā)現(xiàn)前庭功能檢查為異常表現(xiàn)。3.神經(jīng)影像學檢查VM病人的頭顱CT/MRI檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)，頭顱CT/MRI檢查有助于鑒別其他的中樞前庭疾病。4.基因檢查迄今為止雖然還沒有發(fā)現(xiàn)明確的VM致病基因但已報道的研究家系具有常染色體顯性遺傳的特征。六、診斷與鑒別診斷1.診斷VM臨床表現(xiàn)的差異很大這種差異既包括不同病人之間也包括同一個病人的不同時期。眩暈的特點多樣，比如存在頭暈或不平衡感、有明確的發(fā)作時間、頭痛或其它偏頭痛癥狀與前庭癥狀之間有明確的時間關(guān)聯(lián)性。與原發(fā)性頭痛的診斷標準一致指標強調(diào)既往的發(fā)作史這是與繼發(fā)性頭痛很重要的鑒別點之一。表指標中的既往或目前存在的偏頭痛適用于有先兆或無先兆偏頭痛下面的所有亞類。前庭癥狀影響但尚未阻止日?；顒映潭日叨橹卸?，阻止日?；顒诱叨橹囟日鏐árány學會對前庭癥狀的分類符合VM診斷的前庭癥狀包括：自發(fā)性眩暈包括內(nèi)部眩暈（自身運動的錯覺）及外部眩暈（視物旋轉(zhuǎn)或浮動的錯覺；位置性眩暈：頭位變動后發(fā)生；VM也會出現(xiàn)位置性眩暈，但大部分病人會合并其他形式的眩暈，單純的位置性眩暈僅占少數(shù)；視覺誘發(fā)的眩暈：由復(fù)雜或大型活動性視覺刺激誘發(fā)；頭部活動誘發(fā)的眩暈：在頭部活動時發(fā)生；頭部活動誘發(fā)伴惡心的頭暈，頭暈的特點是感覺到空間定向受損，其它形式的頭暈?zāi)壳吧形醇{入VM的診斷中。前庭癥狀發(fā)作持續(xù)時間高度變異，同一病人每次發(fā)作持續(xù)時間也可從數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。關(guān)于表1中的指標D，單次發(fā)作中存在個癥狀就足夠。病史及體檢結(jié)果不提示其它前庭疾患，或曾考慮到其它前庭疾患但經(jīng)過合適檢查已排除，或確實存在其它前庭疾患，但為合并癥或另一獨立病癥，可與發(fā)作明確區(qū)分。2.鑒別診斷偏頭痛發(fā)作可由前庭刺激誘發(fā)，因此，鑒別診斷應(yīng)該包括由于重疊了偏頭痛發(fā)作而復(fù)雜化了的其它前庭疾患。（）MD：（）BPPV：（）前庭陣發(fā)癥：（）腦干先兆偏頭痛（曾用術(shù)語：基底型偏頭痛：（）后循環(huán)缺血：七、治療目國尚面的的診療指南VM的治療可以參考偏頭痛的綜合管理模式。.藥物治療（）急性期藥物治療： VM急性期治療的藥物主要是曲坦類藥物。（）預(yù)防性治療： 預(yù)防性治療的目的是降低頭痛和頭暈的發(fā)作頻率，減輕發(fā)作程度，減少失能，增加急性發(fā)作期治療的療效。預(yù)防性治療的指征是發(fā)作持續(xù)時間長或造成失能，病人的生活質(zhì)量、工作和學業(yè)嚴重受在3≥2反應(yīng)差及病人要求治療。預(yù)防性治療有效性的指標是，頭痛及頭暈發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時間、功能損害的程度下降。（3）觀察評定：研究中療效評定使用的評分標準包括眩暈嚴重程度評分、發(fā)作頻率評分、療效評價等。預(yù)防性治療的主要藥物包括鈣離子拮抗劑（氟桂利嗪，抗癲癇藥物（托吡莫丙，β受體滯劑普洛爾美托爾抑郁藥物（阿米替林，文拉法辛，去甲替林）等，回顧性研究和少數(shù)的隨機對照研究顯示預(yù)防治療可有效改善眩暈以及頭痛的發(fā)作頻率和嚴重程度。在國內(nèi)只有氟桂利嗪的適應(yīng)癥中同時包括偏頭痛和眩暈，氟桂利嗪已被國內(nèi)外指南推薦用于偏頭痛預(yù)防性治療的一線用藥，且可有效用于眩暈的對癥治療。.非藥物治療前庭康復(fù)訓練被證明是VM病人的有效輔助治療甚至是可以作為獨立的治療