討論肝腎聯(lián)合移植術(shù)后肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

案例討論肝腎聯(lián)合移植術(shù)后肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)案例討論肝腎聯(lián)合移植術(shù)后肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)1自1983年奧地利的Margreiter實(shí)施了首例同種異體人肝腎聯(lián)合移植后，大批終末期肝病合并腎功能衰竭的患者獲得新生。背景介紹自1983年奧地利的Margreiter實(shí)施了首例同為了預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生，一些新的強(qiáng)有力的免疫抑制劑，如環(huán)孢素、他克莫司在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。背景介紹肺部感染死亡率70%!為了預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生，一些新的強(qiáng)有力的免疫抑制劑，如環(huán)孢素臨床藥師參與治療團(tuán)隊(duì),提供藥學(xué)服務(wù),有助于臨床合理用藥背景介紹臨床藥師參與治療團(tuán)隊(duì),提供藥學(xué)服務(wù),有助于臨床合理用藥背病例介紹123藥學(xué)監(jiān)護(hù)小結(jié)內(nèi)容提要病例介紹123藥學(xué)監(jiān)護(hù)小結(jié)內(nèi)容提要一般資料患者，男，39歲，身高170cm，體重49kg，2012年3月13日入院主訴發(fā)熱4天現(xiàn)病史4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.9℃），伴畏寒，無寒戰(zhàn)，無胸悶、胸痛、心慌，無惡心、嘔吐及腹瀉，無尿頻、尿急。門診給予頭孢硫脒、莫西沙星等藥治療3天，療效不佳，遂入院治療病例介紹一般資料患者，男，39歲，身高170cm，體重49kg，7既往史乙肝肝硬化、慢性腎衰3年，于2011-12-22行肝腎聯(lián)合移植術(shù)，術(shù)后服用“他克莫司+麥考酚鈉腸溶片+潑尼松”治療。否認(rèn)高血壓、冠心病等病史；否認(rèn)肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史藥物食物過敏史否認(rèn)7既往史乙肝肝硬化、慢性腎衰3年，于2011-12-22纖支鏡灌洗液培養(yǎng)（D4）屎腸球菌，R：氨芐西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦；移植術(shù)后并發(fā)感染的病原菌分布特點(diǎn)1g,ivd,q8h1周后他克莫司濃度為8.4×109/L，N91.S：米諾環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧現(xiàn)病史4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.4×109/L，N91.血常規(guī)WBC2.3g,ivd,q12h調(diào)整抗感染治療方案——降階梯定期隨訪監(jiān)測(cè)他克莫司血濃度、肝腎功能等癥狀無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘門診給予頭孢硫脒、莫西沙星等藥治療3天，療效不佳，遂入院治療血常規(guī)WBC7.癥狀活動(dòng)后感胸悶、氣喘乙肝病毒DNA定量<1.調(diào)整抗感染治療方案——降階梯肺部CT雙肺散在多發(fā)斑片狀稍高密度影；腎功能尿素22.8入院查體T38.4℃；P80次/分；R19次/分；

BP

130/80mmHg。心臟聽診無異常,雙下肺可聞及濕性啰音,肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及明顯異常。腎區(qū)無叩痛，移植腎無壓痛纖支鏡灌洗液培養(yǎng)（D4）屎腸球菌，R：氨芐西林、左氧氟沙星、9血常規(guī)WBC3.7×109/L，N88.1%↑血生化尿素

10.87mmol/L↑（2.5~6.3）

Cr

198.0μmol/L↑（50~110）

CRP

38.50mg/L

↑（<8）肝功能、電解質(zhì)、血?dú)猓ㄎ鯐r(shí)）基本正常乙肝3抗乙肝表面抗體：157mIU/ml↑乙肝核心抗體：7.15S/CO↑乙肝病毒DNA定量<1.0×102IU/ml9血常規(guī)WBC3.7×109/L，N88.1%↑10病原學(xué)巨細(xì)胞病毒抗體、柯薩奇病毒抗體、EB病毒抗體：均為陰性肺部CT

雙肺散在多發(fā)斑片狀稍高密度影；印象：雙肺間質(zhì)性炎癥10病原學(xué)巨細(xì)胞病毒抗體、柯薩奇病毒抗體、EB病毒抗體：1.肺部感染2.肝腎聯(lián)合移植術(shù)后入院診斷1.肺部感染入院診斷12初步抗感染治療方案12初步抗感染治療方案13入院第4天（2012-3-16）癥狀活動(dòng)后感胸悶、氣喘體檢T38.5℃，P115次/分；R24次/分;BP120/80mmHg雙下肺可聞及濕性啰音血常規(guī)WBC7.4×109/L，N91.8%↑IL-6101.4pg/ml↑（<7）,降鈣素原0.15mg/mlG試驗(yàn)79.0pg/ml↑(<20)肺部CT雙肺散在斑片狀稍高密度模糊影較前有進(jìn)展，密度有增高，范圍擴(kuò)大3-133-16請(qǐng)臨床藥師會(huì)診13入院第4天（2012-3-16）癥狀藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃12移植物功能3用藥教育控制感染1藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃12移植物功能3用藥教育控制感染1移植術(shù)后并發(fā)感染的病原菌分布特點(diǎn)移植術(shù)后并發(fā)感染的病原菌分布特點(diǎn)分析可能致病菌該患者移植術(shù)后2月余，免疫抑制劑用量大，免疫功能低下，易合并細(xì)菌、巨細(xì)胞病毒、真菌（包括肺孢子菌）感染CandidaAspergillus分析可能致病菌該患者移植術(shù)后2月余，免疫抑制劑用量大，免疫功亞胺培南西司他丁替考拉寧更昔洛韋恩替卡韋抗細(xì)菌調(diào)整抗感染治療抗病毒抗乙肝病毒伏立康唑復(fù)方磺胺甲噁唑廣覆蓋抗真菌抗肺孢子菌頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南更昔洛韋恩替卡韋抗細(xì)菌調(diào)整抗感染治療抗病毒抗乙肝病毒第4天藥師會(huì)診入院第8天（2012-3-20）癥狀偶有活動(dòng)后氣喘、胸悶體檢T36.4℃，P92次/分；R21次/分;BP130/85mmHg雙下肺可聞及濕性啰音血常規(guī)WBC2.7×109/L，N93.4%CRP20.2mg/LIL-64.3pg/ml；降鈣素原0.10mg/ml肺部CT雙側(cè)間質(zhì)性炎癥；與入院第4日肺部CT無顯著變化纖支鏡灌洗液培養(yǎng)（D4）屎腸球菌，R：氨芐西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦；S：米諾環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧第4天入院第8天（2012-3-20）第14日伏立康唑改為口服入院第17天（2012-3-29）癥狀無胸悶、氣喘體檢T36.3℃，P92次/分；R21次/分；BP130/85mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音血常規(guī)WBC2.1×109/L，N74.7%CRP3.13mg/L肺部CT雙肺炎癥較前明顯吸收3-203-29第14日入院第17天（2012-3-29）3-203-2920調(diào)整抗感染治療方案——降階梯替考拉寧+亞胺培南/西司他丁

哌拉西林/他唑巴坦停用伏立康唑、復(fù)方磺胺甲噁唑片更昔洛韋注射液更昔洛韋膠囊20調(diào)整抗感染治療方案——降階梯替考拉寧+亞胺培南/西司他

入院第24天（2012-4-5）癥狀無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘體征T36.4℃，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音血常規(guī)WBC4.1×109/L，N70.5%肝功能正常腎功能尿素22.5mmol/L，Cr198.0μmol/L肺部CT雙肺病灶基本吸收康復(fù)出院入院第24天（2012-4-5）康復(fù)雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音肺部CT雙肺散在多發(fā)斑片狀稍高密度影；BP130/80mmHg。肝功能、電解質(zhì)、血?dú)猓ㄎ鯐r(shí)）基本正常16mg,po,qd50mg/L↑（<8）S：米諾環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧1g,ivd,q8h如何在調(diào)整免疫抑制劑的同時(shí)肺部CT雙肺炎癥較前明顯吸收12mg,po,qd肺部CT雙側(cè)間質(zhì)性炎癥；調(diào)高他克莫司劑量4mg/d6mg/d1mg,po,q12h4℃，P92次/分；1g,ivd,q8hG試驗(yàn)79.入院第8天（2012-3-20）血常規(guī)WBC7.肺部CT雙肺散在多發(fā)斑片狀稍高密度影；0pg/ml↑(<20)22移植腎功能移植物功能2藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃13用藥教育控制感染12雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音22移植腎功能移植物功能2藥學(xué)23移植術(shù)后肺部感染需要調(diào)整免疫抑制劑，免疫抑制劑的調(diào)整可能會(huì)對(duì)移植物造成損害23移植術(shù)后肺部感染需要調(diào)整免疫抑制劑，免疫抑制劑的調(diào)整可能如何在調(diào)整免疫抑制劑的同時(shí)如何在調(diào)整免疫抑制劑的同時(shí)加用伏立康唑血濃度過高停用伏立康唑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)他克莫司血濃度加用伏血濃度過高停用伏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)他克莫司血濃度藥名用法用量13468101214161718202224他克莫司PO，mg/d4mg2mg1mg2mg甲潑尼龍mg/d

20PO16PO12PO8入院后停用麥考酚鈉腸溶片和潑尼松片40VD臨床藥師參與會(huì)診藥名用法用量1346810121416171820治療期間患者肝功能均正常05010015020025014813172024入院時(shí)間（天）SCr（μmol/L）治療期間患者肝功能均正常移植物功能監(jiān)測(cè)治療期間患者血肌酐變化情況治療期間患者肝功能均正常05010015020025014828移植腎功能2藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃1移植物功能3用藥教育控制感染1228移植腎功能2藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃1移植物功能3用藥教育控制感染11mg,po,q12h血常規(guī)WBC7.1mg,po,q12h印象：雙肺間質(zhì)性炎癥血常規(guī)WBC2.BP130/80mmHg。癥狀無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘1×109/L，N70.血常規(guī)WBC4.注意事項(xiàng)視覺障礙、皮疹等藥物不良反應(yīng)癥狀無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘入院第8天（2012-3-20）麥考酚鈉腸溶片和潑尼松片及腹瀉，無尿頻、尿急。移植術(shù)后并發(fā)感染的病原菌分布特點(diǎn)BP130/80mmHg。門診給予頭孢硫脒、莫西沙星等藥治療3天，療效不佳，遂入院治療入院第24天（2012-4-5）入院第4天（2012-3-16）腎功能尿素22.藥名123456789101112131415161718192021222324頭孢哌酮/舒巴坦3g,ivd,q12h替考拉寧首日0.4g,維持0.2g,ivd,qd亞胺培南/西司他丁1g,ivd,q8h哌拉西林/他唑巴坦4.5g,ivd,q8h伏立康唑首日0.3g,維持0.2g,q12h0.2g,q12h,po復(fù)方磺胺甲惡唑片0.96g,po,tid更昔洛韋0.25g,ivd,q12h0.25g,po,q12h恩替卡韋片0.5mg,po,qd他克莫司膠囊2mg,q12h1mg,po,q12h0.5mg,po,q12h1mg,po,q12h甲潑尼龍40mg,ivd,qd20mg,po,qd16mg,po,qd12mg,po,qd8mg,po1mg,po,q12h藥名1234567891011130用藥目的聯(lián)合用藥、免疫抑制方案調(diào)整服藥方法伏立康唑空腹服用復(fù)方新諾明：多飲水，同服碳酸氫鈉注意事項(xiàng)視覺障礙、皮疹等藥物不良反應(yīng)他克莫司、伏立康唑等藥的相互作用激素緩慢減量，避免停藥反應(yīng)用藥依從性遵醫(yī)囑用藥，勿擅自加減量或換藥定期隨訪監(jiān)測(cè)他克莫司血濃度、肝腎功能等

用藥教育30用藥目的聯(lián)合用藥、免疫抑制方案調(diào)整用藥教31他克莫司膠囊2mgPOq12h甲潑尼龍片8mg/d×7天4mg/d×7天恩替卡韋片0.5mg口服1/日

出院帶藥31他克莫司膠囊2mgPOq12h出院帶藥出院用藥教育制訂出院隨訪計(jì)劃出院用藥教育制訂出院第5天他克莫司濃度為3.5ng/ml調(diào)高他克莫司劑量4mg/d6mg/d建議每2周復(fù)查他克莫司濃度，調(diào)整用藥方案1周后他克莫司濃度為8.2ng/ml出院后隨訪第5天他克莫司濃度為3.5ng/ml建議每2周復(fù)查他克莫小結(jié)挽救生命移植物功能抗感染免疫抑制重拳猛擊廣泛覆蓋調(diào)整免疫抑制劑小結(jié)挽救生命移植物功能抗感染免疫抑制重拳猛擊調(diào)整免疫治療期間患者血肌酐變化情況Cr198.1mg,po,q12h為患者量身打造藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃50mg/L↑（<8）乙肝病毒DNA定量<1.移植術(shù)后并發(fā)感染的病原菌分布特點(diǎn)入院第8天（2012-3-20）IL-6101.癥狀無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘癥狀活動(dòng)后感胸悶、氣喘如何在調(diào)整免疫抑制劑的同時(shí)纖支鏡灌洗液培養(yǎng)（D4）屎腸球菌，R：氨芐西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦；門診給予頭孢硫脒、莫西沙星等藥治療3天，療效不佳，遂入院治療50mg/L↑（<8）為患者量身打造藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃1g,ivd,q8h調(diào)整抗感染治療方案——降階梯甲潑尼龍片8mg/d×7天4mg/d×7天治療期間患者肝功能均正常乙肝3抗乙肝表面抗體：157mIU/ml↑50mg/L↑（<8）替考拉寧+亞胺培南/西司他丁麥考酚鈉腸溶片和潑尼松片如何在調(diào)整免疫抑制劑的同時(shí)血常規(guī)WBC4.調(diào)整抗感染治療方案——降階梯IL-6101.1g,ivd,