呼吸困難的識(shí)別和處置

呼吸困難呼吸困難?主觀：空氣不足、呼吸費(fèi)力客觀：呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常病因呼吸系統(tǒng)疾病各種心衰中毒血液病神經(jīng)精神因素病例一女，32歲，反復(fù)咳嗽、喘息2年余，加重入院多家醫(yī)院診斷支氣管哮喘，但治療不佳神志清，雙肺可及雙相干羅音胸片未見明顯異常補(bǔ)充資料體檢：可見三凹征吸氣性呼吸困難見于炎癥、腫瘤、異物等原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄和梗阻吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣相困難典型：三凹征threedepressionsign胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙呼氣性呼吸困難小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱常見于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫特點(diǎn)：呼氣相困難，常伴哮鳴音混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力原因：廣泛性肺部病變常見于：嚴(yán)重的肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等病例二男性，55歲，腹部手術(shù)一周后突發(fā)氣促一天，咳、痰血，不燒半臥位，雙肺未及羅音，下肢輕度水腫胸片：右肋膈角變鈍、余未見異常；SpO2下降補(bǔ)充資料下床活動(dòng)后出現(xiàn)P2>A2，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)血?dú)猓篒型呼衰EKG：肺性P波B超：右心大，肺動(dòng)脈增寬PE、PTE、DVTPTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，二者是同一疾病的不同階段。氣體脂肪羊水腫瘤蟲卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99％>90％1％危險(xiǎn)因素原發(fā)性存在和凝血系統(tǒng)相關(guān)并影響血栓形成的多種遺傳性易患因素，以高凝狀態(tài)為主要特點(diǎn)。繼發(fā)性創(chuàng)傷／骨折外科手術(shù)腦卒中(30-60%)各種原因的長期臥床中心靜脈插管慢性靜脈功能不全惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死PTE的臨床表現(xiàn)血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細(xì)濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負(fù)荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動(dòng)脈高壓的體征、血壓變化、休克下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢1cm、淺靜脈擴(kuò)張、患肢壓痛PTE的診斷方法根據(jù)臨床情況疑診PTE結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治鯠-Dimer(ELISA法)：為陰性排除指標(biāo)超聲檢查：心臟、下肢對(duì)疑診病例進(jìn)一步檢查以確診PTECTPA、MRPA、PAAPTE－DVT的尋因B超、CTV、MRV、肢體阻抗容積圖（IPG）、核素靜脈造影、X線靜脈造影血?dú)?、D-D二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦嗡ㄈ鸇－Dimer敏感性92～100％，特異性40～43％左右若D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTEELISA是較為可靠的檢測D-Dimer方法胸片區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑增寬(>15mm)肺門動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動(dòng)脈高壓征，右心房、右心室增大多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似PTE線索和除外其他疾病CTPA直接征象直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴(kuò)張螺旋CT(SCT)肺動(dòng)脈造影(CTPA)CTPA對(duì)肺段以上PTE診斷有重要價(jià)值，對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。但SCTA檢查陰性，不治療是安全的(1%)能同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：90－97％特異性：90－98％定位診斷準(zhǔn)確率94％12月29日02-12-17來源：阜外醫(yī)院“馬賽克”征急性PTE的處理一般處理：類似心梗吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、對(duì)癥等PTE特殊處理抗凝介入溶栓手術(shù)PTE的抗凝治療原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治療的基礎(chǔ)適應(yīng)證幾乎所有PTE和DVT禁忌證活動(dòng)性內(nèi)臟出血、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、近期手術(shù)史急性PTE的抗凝方案靜脈泵入普通肝素+口服華法令皮下注射低分子肝素+口服華法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原則為達(dá)到個(gè)體化原則需監(jiān)測血小板以及APTT（低分子肝素）和PT（華法令）PTE的抗凝治療抗凝藥物普通肝素首劑80IU/Kg,iv.2–4h后再以18IU/Kg/hivdrip.連續(xù)8–10天.監(jiān)測APTT為對(duì)照組的1.5-2.5倍.LMWH(速壁林)<50kg0.4mlH2次/日>5天50–59kg0.5mlH60–69kg0.6mlH70–79kg0.7mlH80–89kg0.8mlH華法林首劑15mg次日5–10mg.維持量3.5–5mg. 3–6個(gè)月,監(jiān)測PT(1.5-2.5)或INR(2-3)病例三女性，65歲，腹部手術(shù)后2天胸悶、呼吸困難半天肢冷，R20次/分，雙下肺少許濕羅音SpO2下降，監(jiān)護(hù)儀顯示血壓：130/80mmHg補(bǔ)充資料無尿12hr脈搏細(xì)數(shù)，血壓測不出(手動(dòng)血壓計(jì))？病因呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)左或右心衰、心包壓塞、血管栓塞中毒血液病神經(jīng)精神因素支氣管哮喘與心源性哮喘的區(qū)別支氣管哮喘心源性哮喘病史過敏、家族史心臟病呼吸困難多呼氣性夜間陣發(fā)、混合性咳痰可有可有粉紅色泡沫樣羅音哮鳴音濕性羅音為主心臟病體征無有X線過度充氣心臟擴(kuò)大、肺淤血治療反應(yīng)解痙平喘強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管病例四女性，60歲，反復(fù)喘氣、咳嗽半年，偶有進(jìn)食、吞咽困難端坐位，雙肺呼吸音減弱，偶干羅音肺CT：雙肺紋稍多，SpO2下降血?dú)猓篒I型呼衰補(bǔ)充資料神清語利，矛盾呼吸CT：胸腺增大新斯的明試驗(yàn)病因呼吸系統(tǒng)疾病各種心衰中毒血液病神經(jīng)精神因素咯血的判別及處理協(xié)和醫(yī)院呼吸科咯血

Hemoptysis定義:喉及以下呼吸道的出血,經(jīng)口排出者#咯血嘔血鼻出血口腔出血吐血咯血的病因支氣管疾病:支擴(kuò),肺癌肺部疾病:肺TB,肺炎等心血管疾病:二狹，肺A高壓，高血壓等其他:血液病,傳染病#,子宮內(nèi)膜異位癥#表3.咯血與嘔血的鑒別

咯

血嘔

血病因TB、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、心臟病潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變出血前喉癢、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐方式咯出嘔出,可為噴射狀血色鮮紅暗紅、棕紅、有時(shí)鮮紅混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便一般沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰年齡:青壯年:肺TB,支擴(kuò),二狹40歲以上大量吸煙史：肺癌咯血量小量:<100ml/d,中量:100-500ml/d大量:>500ml/d#

臨床表現(xiàn)（1）咯血顏色鮮紅:肺TB,支擴(kuò),肺膿腫鐵銹紅:大葉性肺炎等粉紅色泡沫樣:肺水腫#暗紅:二狹磚紅膠凍樣:克雷伯B肺炎