脊柱骨折與脊髓損傷培訓(xùn)課件

第一節(jié)脊柱骨折

一、脊柱解剖脊柱是由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同組成人體縱軸支柱。每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。脊柱有四個生理曲度。腰1以上椎管是脊髓組織，腰2以下是馬尾神經(jīng)。二、脊柱骨折發(fā)病情況脊柱骨折（fractureofthespine）是骨科常見創(chuàng)傷，約占全身骨折的6.4%；以胸腰段發(fā)生率最高，其次為頸椎、腰椎、胸椎，骶椎最少；?？刹l(fā)脊髓及馬尾損傷；頸椎骨折脫位合并脊髓損傷者最高可達(dá)70％，能嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。

三、脊椎損傷的原因墜落傷：占36%，在發(fā)展中國家多見；交通事故傷：占9%，在發(fā)達(dá)國家已成為脊柱損傷的主要原因；擠壓傷：引起脊柱屈曲性骨折脫位；火器傷：美國和平時(shí)期槍傷占25％，在交通事故傷之后，因胸椎有12節(jié)最長，其發(fā)病率占50％。在戰(zhàn)爭時(shí)期可在0.3～12％；生活中損傷：多見于中老年人（骨質(zhì)疏松癥），常常導(dǎo)致胸腰椎壓縮骨折，也常引起頸椎無骨折脫位脊髓損傷。四、脊柱生物力學(xué)三柱劃分法1983年由Denis提出：前柱包括前縱韌帶、椎體前2/3、椎間盤的前半部。中柱包括椎體的后1/3、椎間盤后半部、后縱韌帶。后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘上韌帶、棘突間韌帶。五、脊柱骨折分類（一）頸椎骨折分類（二）胸腰椎骨折分類（一）頸椎骨折的分類：屈曲型損傷：前柱壓縮、后柱牽張損傷，如前方半脫位，不穩(wěn)定損傷，將導(dǎo)致遲發(fā)性脊椎畸形及脊髓損傷。

（1）單純壓縮性骨折：較常見。（2）骨折-脫位：脊柱后縱韌帶斷裂，致椎體脫位，嚴(yán)重者發(fā)生關(guān)節(jié)突絞鎖，常合并脊髓損傷。垂直壓縮型骨折：見于高臺跳水和高空墜物；（1）jefferson骨折：C1椎雙側(cè)前、后弓骨折；

（2）暴裂型骨折:多見于C5～6椎體，常常導(dǎo)致脊髓損傷、全癱。過伸型損傷：（1）過伸型脫位：高速公路上的車禍，先后伸，再前屈，又稱為摔鞭樣損傷，表現(xiàn)為前后縱韌帶和椎間盤損傷、上一節(jié)椎體前下緣撕脫性骨折，常導(dǎo)致脊髓中央管周圍損傷（綜合癥）。（2）損傷性樞椎椎弓骨折：暴力來源于頦部，導(dǎo)致頸椎過度仰伸，引起樞椎后部骨折，又名吊死者骨折(Hangman骨折)；機(jī)制不詳?shù)墓钦郏糊X狀突骨折等，分三型。

頸椎1～2半脫位頸環(huán)樞椎半脫位頸4～5椎陳舊性半脫位

（過屈型）嚴(yán)重頸5～6椎骨折脫位過伸性頸椎損傷MRI圖象齒狀突骨折、樞椎椎弓根骨折（hangman骨折）等：（二）胸腰椎骨折分類1）壓縮骨折（compressionfracture）:前柱損傷；2)爆裂骨折（burstfracture）：椎體呈粉碎性骨折，可壓迫脊髓、神經(jīng)；3)安全帶骨折（seatbelttypeinjuries）：屈曲分離損傷；4)骨折脫位（fracture-dislocations）：三柱同時(shí)損傷，椎體移位，伴關(guān)節(jié)突脫位，為脊柱最不穩(wěn)定的損傷。

CT片腰椎爆裂性骨折三柱均有損傷六、臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重外傷史:詳細(xì)詢問病史，了解受傷的具體情況；局部疼痛，腹脹（腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減慢）、腹痛；活動受限神經(jīng)癥狀其他表現(xiàn)

七、脊柱的檢查注意多發(fā)傷：有無休克及重要臟器損傷；檢查脊柱：是否存在畸形、壓痛；判斷受傷部位程度；先假設(shè)為不穩(wěn)定性骨折；確切了解有無脊髓神經(jīng)損傷并認(rèn)真記錄在病歷本上；必要的影像學(xué)檢查（X光片、CT、MRI片）。八、影像學(xué)檢查

目的：明確診斷，確定損傷的部位、類型、移位情況和損傷程度。X線片：了解損傷部位、類型。CT片：了解椎管受壓情況和三柱損傷程度。MRI：了解脊髓神經(jīng)損傷的程度。九、急救搬運(yùn)搬運(yùn)方式最重要，禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱。正確方式為傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。十、治療頸椎骨折、脫位穩(wěn)定性損傷：輕度壓縮性骨折：頜枕帶牽引復(fù)位，石膏固定三月；能減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。不穩(wěn)定性損傷：環(huán)樞椎骨折脫位、頸椎半脫位、明顯壓縮性骨折、關(guān)節(jié)突交鎖、粉碎性骨折合并神經(jīng)損傷者。1.急診行顱骨牽引，持續(xù)牽引3～4周；如合并脊髓和神經(jīng)損傷則宜持續(xù)牽引至骨愈合。2.石膏固定三月。3.復(fù)位困難者或陳舊性損傷者，宜選擇手術(shù)治療。頸椎骨折脫位的手術(shù)治療目的：恢復(fù)頸椎的解剖結(jié)構(gòu)、解除脊髓和神經(jīng)根壓迫、維持頸椎穩(wěn)定功能。手術(shù)內(nèi)容：開放復(fù)位、減壓、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)；手術(shù)入路：又分后路（僅限于單側(cè)和雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位）和前路（應(yīng)用廣泛）二種。頸6～7椎半脫位（小關(guān)節(jié)突交鎖）過伸型損傷顱骨牽引5～7天后前路手術(shù)、術(shù)中繼續(xù)牽引（10kg左右），達(dá)到完全復(fù)位二、胸腰椎骨折單純壓縮性骨折的治療。

椎體壓縮<1/5或年老體弱者：臥床休息，腰部墊枕，三月后下床活動；

椎體壓縮>1/5而<1/3的青壯年：手法復(fù)位，石膏外固定三月。椎體壓縮>1/3或者楔形壓縮明顯造成后凸畸形、爆裂型骨折者CT片顯示骨片向椎管突入病例，手術(shù)治療為主。二桌復(fù)位法雙踝懸吊復(fù)位法老年胸腰椎骨折的治療原發(fā)病因：骨質(zhì)疏松直接原因：輕微外傷后果：后背疼痛、駝背！治療方法：⑴臥床休息1月后腰圍保護(hù)下起床活動；同時(shí)進(jìn)行對癥處理；⑵單純骨水泥椎體成形術(shù)：簡單、費(fèi)用低，但是不能很好恢復(fù)椎體正常形態(tài)；⑶椎體球囊成形術(shù)：效果最好，能恢復(fù)椎體正常形態(tài)高度，但是費(fèi)用昂貴（3萬元左右）。病例1：60歲，女性，腰2椎骨折爆裂性骨折的治療

1、CT顯示無明顯壓迫者：可選擇雙踝懸吊法復(fù)位，石膏固定3月。

2.、CT顯示有骨片突入椎管或合并有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)治療chance骨折，屈曲—牽拉型損傷及脊柱骨折—脫位者，都需手術(shù)治療?？傊凑誅enis分度有脊柱不穩(wěn)者均有手術(shù)指征。胸腰椎骨折的治療原則：解剖復(fù)位；無創(chuàng)傷的手術(shù)操作；堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；早期的功能鍛煉；脊髓、神經(jīng)功能的恢復(fù)(徹底的減壓)；目的：縮短住院日，最大限度改善神經(jīng)功能，易于患者的護(hù)理，防止畸形、不穩(wěn)和疼痛；手術(shù)入路：后路手術(shù)；前路手術(shù)；前后路聯(lián)合手術(shù)。新鮮胸腰椎骨折脫位

后路手術(shù)指征以后柱損傷為主，伴有脊髓神經(jīng)損傷，不穩(wěn)定粉碎性骨折：合并有脊柱不穩(wěn)表現(xiàn)如脊髓神經(jīng)損傷、癱瘓；有明顯骨性椎管狹窄患者：如損傷椎管有骨折塊突入；屈曲（〉30°）壓縮（超過椎體高度1/3以上）骨折和脫位患者；后路經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)1963年法國學(xué)者Roy-Comille首先報(bào)道，是利用椎弓根的解剖特點(diǎn)，將螺釘植入椎弓根，從而控制脊柱的三柱，再連接特殊裝置，通過操作達(dá)到矯形或復(fù)位固定的目的，獲得多方面的穩(wěn)定，已被認(rèn)為是一種非常有效的手術(shù)治療方法；是脊柱外科醫(yī)師必須掌握的技術(shù)；胸椎椎弓根螺釘定位點(diǎn)：腰椎椎弓根螺釘定位點(diǎn)：椎弓根螺釘固定冠狀面手術(shù)時(shí)機(jī)

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后路椎弓根復(fù)位手術(shù)以在傷后2周內(nèi)為好，因?yàn)閮芍芎缶植垦[機(jī)化，骨痂開始形成將不利于復(fù)位；對于合并有脊髓神經(jīng)損傷患者，應(yīng)視為急癥，爭取在24小內(nèi)減壓，最好在6~8小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。一般情況下在脊髓受壓損傷12小時(shí)以上時(shí)即可發(fā)生不可逆變性。馬尾神經(jīng)受壓后變性主要與受壓程度關(guān)系密切，初期與受壓時(shí)間關(guān)系不大，動物實(shí)驗(yàn)的研究證實(shí)：硬脊膜受壓25%可出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙，手術(shù)后可完全恢復(fù)，受壓50%是馬尾神經(jīng)損傷可逆與否的臨界值，壓縮>75%則是不可逆性。

腰1～2椎外傷性半脫位術(shù)

后

X

光

片典型病例：L1骨折伴截癱術(shù)前術(shù)后X光片典型病例：L2椎體骨折術(shù)前術(shù)后X光片

第二節(jié)脊髓損傷

解剖概要脊神經(jīng)共有31對，即頸神經(jīng)8對、胸神經(jīng)12對、腰骶神經(jīng)各5對和一對尾神經(jīng)。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后，除上2對頸神經(jīng)向上外，其余均走向下外，如起自腰膨大的神經(jīng)根則縱行形成馬尾。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。一、脊髓損傷的發(fā)病率在我國的年發(fā)病率：34.3人次/每百萬人次(上海市1991年)；估計(jì)我國每年發(fā)生1萬例脊髓損傷；在發(fā)達(dá)國家………：13.3～45.9人次/每百萬人次；日本新宮報(bào)道1990年發(fā)生脊髓損傷4876例，為50/100萬人；大多數(shù)國家每年新增8千～1萬人次；男女比例：男性占85％，其中大多數(shù)是16～30歲；發(fā)展中國家：全癱占75％、不全癱占25％；在發(fā)達(dá)國家因搶救處理及時(shí),全癱與不全癱比例為22：78。典型案例：超人！，桑蘭！典型案例2：桑蘭！二、脊髓損傷分類（一）原發(fā)性脊髓損傷（二）繼發(fā)性脊髓損傷（一）原發(fā)性脊髓損傷脊髓休克：脊髓功能處于暫時(shí)性抑制狀態(tài)、弛緩性癱瘓、數(shù)小時(shí)至2天開始恢復(fù)、無后遺癥。是急性脊髓實(shí)質(zhì)性損傷的早期表現(xiàn)。脊髓挫傷：①血管損傷；②神經(jīng)細(xì)胞損傷；③神經(jīng)纖維脫髓鞘變化；有不同程度癱瘓表現(xiàn)，有后遺癥；程度不同，表現(xiàn)不同。脊髓斷裂：傷后4小時(shí)斷端灰質(zhì)出血、壞死，白質(zhì)無改變；24小時(shí)斷端中心損害，白質(zhì)開始壞死；傷后72小時(shí)達(dá)到最大程度，3周病變結(jié)束成為疤痕。（二）繼發(fā)性脊髓損傷脊髓水腫：創(chuàng)傷性反應(yīng)、缺氧、壓迫均可造脊髓組織水腫，傷后3～6天最明顯，持續(xù)15天。脊髓受壓：移位的椎體、骨片、破碎的椎間盤均可壓迫脊髓組織，及時(shí)解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。椎管內(nèi)出血：血腫可壓迫脊髓。脊髓水腫無

骨

折

脫

位

頸

脊

髓

損

傷三、繼發(fā)性損傷病理生理脊髓微循環(huán)障礙學(xué)說：自由基與脂質(zhì)過氧化:離子內(nèi)環(huán)境失衡：神經(jīng)毒性學(xué)說：

－－有研究發(fā)現(xiàn)線粒體的破壞、溶酶體的釋放、有毒自由基的產(chǎn)生與脊髓損傷后功能的喪失有關(guān)。也有人認(rèn)為傷后去甲腎上腺素的增加，暫時(shí)抑制白質(zhì)功能，引起血管痙攣，造成脊髓自行破壞和永久性的功能喪失。四、脊髓損傷臨床分類脊髓震蕩：

最輕的脊髓損傷，脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能全部喪失，在組織學(xué)上無病變，只是暫時(shí)性功能抑制，在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)可以完全恢復(fù)，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。脊髓損傷又分不完全性脊髓損傷和完全性脊髓損傷。

不完全性脊髓損傷:

預(yù)后相對較好。

前脊髓綜合征：受傷平面以下運(yùn)動功能喪失，但位置覺和深感覺存在。

后脊髓綜合征：運(yùn)動和痛溫觸覺存在，深感覺異常，行走不穩(wěn)。脊髓中央管周圍綜合征：常由頸椎過伸性損傷造成；癱瘓癥狀上肢重于下肢，沒有感覺分離。脊髓半切綜合征：傷側(cè)肢體運(yùn)動及深感覺消失，對側(cè)肢體痛覺和溫覺消失。完全性脊髓損傷：預(yù)后差。見于胸12椎以上的骨折。表現(xiàn)為損傷平面以下感覺、運(yùn)動完全消失，不出現(xiàn)球海綿體反射。傷后早期處于脊髓休克期，表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，2-4周后逐漸演變?yōu)榀d攣性癱瘓。

Holdsworth等認(rèn)為完全性截癱48小時(shí)而無絲毫恢復(fù)者，其功能將永久喪失。脊髓圓錐損傷：常發(fā)生于胸12、腰1椎骨折。表現(xiàn)為會陰部感覺喪失，大小便失禁和性功能障礙，但雙下肢感覺、運(yùn)動功能正常。馬尾損傷：主要表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運(yùn)動及括約肌功能喪失，腱反射消失，但沒有病理征。預(yù)后好。五、臨床表現(xiàn)

頸段脊髓損傷：四肢癱.胸腰段脊髓損傷：截癱.－－早期為弛緩性癱瘓，2～3周后逐漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，出現(xiàn)病理反射和一些淺反射。脊髓圓椎損傷：會陰部感覺障礙，大小便功能障礙。馬尾綜合癥：弛緩性癱瘓。Frankel神經(jīng)功能分級A級——完全性癱瘓B級——僅有感覺，感覺保留程度不一，無自主運(yùn)動。C級——無功能的運(yùn)動。部分肌力1～3級，肢體不能完成功能活動。D級——存在有用的運(yùn)動功能。主要肌力3～5級，能行走，但殘留一定神經(jīng)功能障礙如行走不穩(wěn)等。E級——運(yùn)動和感覺完全正常。六、處理原則

盡早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能盡可能恢復(fù)的首要問題，對椎體骨折或骨折脫位，盡早行閉合復(fù)位或手術(shù)復(fù)位（6～8小時(shí)以內(nèi)）；穩(wěn)定脊柱：對不穩(wěn)定性骨折復(fù)位和減壓后行固定術(shù)，避免再移位；加強(qiáng)功能鍛煉；防止發(fā)生并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、中樞性體溫失衡等。七、脊髓損傷的藥物治療1）激素：穩(wěn)定細(xì)胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。甲強(qiáng)龍的應(yīng)用（詳見后）；地塞米松，20mg靜滴，應(yīng)用18天；2）滲透性利尿劑：減輕脊髓水腫；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時(shí)一次，應(yīng)用7～10天。3）增進(jìn)脊髓血流量的藥物：尼莫地平，2mg/h，靜脈用藥；7～14天后改口服60mg/4h。納酪酮，10mg/kg，2小時(shí)一次。

4）神經(jīng)生長因子(NGF):是神經(jīng)營養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長因子即可以在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應(yīng)用（1000～2000pg），也可術(shù)后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)30天)。尤其適合不全癱患者。5）單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）：體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合后能明顯增強(qiáng)神經(jīng)生長因子功能，促進(jìn)神經(jīng)再生。初步實(shí)驗(yàn)研究顯示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù)，特別是對白質(zhì)中長束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。臨床研究顯示后期應(yīng)用仍有助于脊髓功能損傷的恢復(fù)。用法：8mg/kg,連續(xù)18～30天。脊髓損傷的激素治療1、甲強(qiáng)龍（MP）是當(dāng)前治療急性脊髓損傷臨床最常用的一種藥物；藥理：①M(fèi)P是一種半合成糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用是氫化可的松的5倍；②MP有更長的作用時(shí)間，其血漿半衰期為2.5h，而前者為1.5h，③生物半衰期氫化可的松為8～12h，甲強(qiáng)龍為12～36h，在體內(nèi)經(jīng)過肝臟脂酶代謝成為游離類固醇，才可能通過血-腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。2、神經(jīng)保護(hù)作用及機(jī)制：①抑制脂質(zhì)水解；抑制脂質(zhì)過氧化；②維持神經(jīng)組織血供，防止損傷擴(kuò)散到鄰近細(xì)胞；③維持需氧的能量代謝；④降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫；⑤抑制細(xì)胞內(nèi)Ca離子的積蓄；⑥減少神經(jīng)絲退化；⑦增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性和突觸的傳遞。3、甲強(qiáng)龍的應(yīng)用方法和時(shí)限應(yīng)明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保護(hù)損傷后神經(jīng)細(xì)胞和其它細(xì)胞膜作用，早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變其進(jìn)展，早期應(yīng)用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用。時(shí)限：實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)MP在傷后8h以內(nèi)應(yīng)用，超過8h應(yīng)用無效。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續(xù)23h靜脈滴入。4、甲強(qiáng)龍的臨床應(yīng)用效果1990年美國進(jìn)行第二次國家急性脊髓損傷研究（NASCIS2），共計(jì)487例，發(fā)布10個醫(yī)療中心，其中MP組162例，納酪酮組154例，安慰劑組171例，6個月后檢查脊髓功能恢復(fù)情況為：在MP組全癱運(yùn)動功能恢復(fù)10.5個指數(shù)，納酪酮組7.5，安慰劑組4.2，在不全癱組分別為24.3，14.5和12.9，MP組與其他兩組差異顯著。1997年為了研究觀察更早治療的效果，NASCIS發(fā)表了第三期研究結(jié)果，治療分三組：分為24h組、48h組、48hTM組；3h以內(nèi)接受治療者用藥24h，3～8h用藥48h，結(jié)果顯示48hMP效果最好；因此建議初次用藥相同，3h以內(nèi)接受治療者用藥23h，3～8h間治療者連續(xù)用藥47h。5、甲強(qiáng)龍與手術(shù)減壓MP雖然能保護(hù)細(xì)胞膜，抑制脂質(zhì)過氧化等，但是對脊髓水腫的作用較差；孫天勝、胥少丁等對頸椎無骨折脫位脊髓損傷作了研究，結(jié)果顯示應(yīng)用MP加早期減壓手術(shù)，效果最好。必要的脊髓硬膜切開脊髓減壓術(shù)。6、甲強(qiáng)龍的臨床并發(fā)癥大劑量應(yīng)用MP并沒有明顯增加泌尿系感染及其它感染和敗血癥、肺不張、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)病率。加拿大Wang1998觀察59例使用MP的SCI患者股骨頭壞死發(fā)病率＜5％八、其它治療低溫治療：低溫可降低氧耗和組織代謝，同時(shí)可減輕水腫和炎癥反應(yīng)。局部低溫治療在幫助神經(jīng)功能恢復(fù)方面有效率為87％左右；但Albin研究顯示傷后8小時(shí)再施以低溫?zé)o效；Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時(shí)實(shí)施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；冷療的主要適應(yīng)癥是嚴(yán)重的不全脊髓損傷，通常采用兩條管子置于硬膜外，連續(xù)用4°C生理鹽水灌注6小時(shí)或更久。高壓氧治療：2個大氣壓，2小時(shí)/每日2次，傷后用三天。九、脊髓損傷并發(fā)癥預(yù)防與治療主要并發(fā)癥之一：

----呼吸道感染在頸椎骨折并發(fā)脊髓損傷導(dǎo)致的四肢癱瘓的患者呼吸困難是最常見并發(fā)癥。形成原因：由于肋間肌癱瘓，患者最初出現(xiàn)通氣不足，如果損傷在第四頸椎水平或者以上，則膈肌也發(fā)生癱瘓。正常呼吸功能不能維持，胸廓不能做擴(kuò)展及收縮運(yùn)動，這種情況下需要使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，如果管理不善（吸痰不及時(shí)）就很容易發(fā)生肺不張及肺炎，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致死亡。《1》哪些節(jié)段損傷

－－－容易發(fā)生呼吸困難？頸1～3脊髓損傷者由于膈肌和肋間肌均發(fā)生癱瘓，可出現(xiàn)呼吸暫停。頸4以下?lián)p傷者，肋間肌癱瘓，膈肌可部分或者全部保持完整，但因?yàn)榧顾钃p傷部位可有上行出血性水腫，故患者呼吸功能可逐漸受累。所以，高位頸椎骨折合并癱瘓病例，常常在傷后3～5天出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難而死亡。上胸椎完全性脊髓損傷患者，因經(jīng)常伴有肋間肌和腹肌麻痹，可出現(xiàn)胸壁活動障礙，潮氣量和肺活量均降低，加之咳痰力量降低，難于清除氣道內(nèi)分泌物，也可出現(xiàn)限制性或混合型通氣障礙，引起肺不張及肺炎。《2》呼吸道感染的

－－－外部原因？脊髓損傷患者長期臥床，肺血液循環(huán)不暢，支氣管及喉內(nèi)的分泌物不易排除，又因患者對寒冷的抵抗力很低，容易發(fā)生上呼吸道感染，引起支氣管肺炎。有時(shí)因痰量較多，不能咳出而窒息死亡?！?》預(yù)防和治療方法1對患者要注意保暖，宜每2h翻身一次，鼓勵患者咳術(shù)及咳痰，經(jīng)常做深呼吸及上肢外展擴(kuò)胸運(yùn)動。每次翻身時(shí)可輕輕叩擊背部及胸廓。適當(dāng)?shù)刈儞Q仰臥位，側(cè)臥位和俯臥位伴頭高或頭低位，借助重力將特殊肺段中地分泌物引流出來。對痰多而難以排出者，可應(yīng)用抗生素及a－糜蛋白酶混合液進(jìn)行霧化吸入，并進(jìn)行體位引流?！?》預(yù)防與治療方法2:對上頸椎四肢癱瘓者應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｈ鐏碓簳r(shí)呼吸即很微弱，氣體交換量很小，宜在作顱骨牽引術(shù)，同時(shí)行預(yù)防性地做氣管切開。并安放自動呼吸器專用地帶氣囊地氣管導(dǎo)管，以便你在發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，能及時(shí)接上人工呼吸器，進(jìn)行代替呼吸。對來院時(shí)呼吸功能尚好，在觀察過程中痰量增加，難以吸出而影響氣體交換者，也應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)?；颊叽才詰?yīng)備有電動吸引器。主要并發(fā)癥之二：

－－－褥瘡褥瘡是癱瘓患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高低差別很大。發(fā)生原因有二：1、脊髓損傷截癱平面以下，皮膚失去知覺，缺少保護(hù)性反應(yīng)。2、截癱平面下，某些骨突部位的皮膚，持續(xù)受壓，致皮膚缺血，發(fā)生壞死，形成褥瘡。特別是完全性截癱患者，如不借助外力，必然迫使患者軀體長期處于某一固定體位而不能翻身，在短短數(shù)小時(shí)即可導(dǎo)致皮膚缺血壞死?！?》容易發(fā)生褥瘡的相關(guān)因素？完全性癱瘓病例最容易發(fā)生褥瘡。尿失禁后床單經(jīng)常濕導(dǎo)致受壓部位易發(fā)生褥瘡。自主神經(jīng)反射失調(diào)（常常發(fā)生于胸6或者更高平面脊髓損傷），交感神經(jīng)受刺激時(shí)出現(xiàn)反射性下肢痙攣，反復(fù)摩擦受壓皮膚也易發(fā)生褥瘡。老年、吸煙、肺部疾病、心臟病、糖尿病、腎臟病以及營養(yǎng)不良和低蛋白、貧血病例易發(fā)生褥瘡。其它潛在因素有：男性比女性易發(fā)生褥瘡?！?》容易發(fā)生褥瘡的常見部位有哪些？好發(fā)于經(jīng)常受到壓迫的軀干和四肢骨性突起部位的皮膚。最常見的部位是骶尾部、大粗隆部、坐骨結(jié)節(jié)和跟骨部；其它有、髂后上棘、髂前上棘、枕后粗隆等?！?》褥瘡的診斷與分度

Shea（1975）按組織壞死深淺，將褥瘡分為四度：I度：累及表皮II度：深達(dá)皮下脂肪III度：累及深筋膜IV度：深達(dá)骨關(guān)節(jié)等器官內(nèi)臟《4》褥瘡如何預(yù)防1？★

完全截癱患者骨突起受壓數(shù)小時(shí)即可發(fā)生皮膚壞死。故從發(fā)生癱瘓之時(shí)開始即要十分注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

有以下幾條措施可供選擇：

1、盡量減少病人轉(zhuǎn)院就醫(yī)途中時(shí)間。

2、在擔(dān)架上配置海綿墊

3、輸送途中應(yīng)該每2～4小時(shí)應(yīng)該改變體位一次，改變受壓部位?！?》褥瘡如何預(yù)防2？★在醫(yī)院中應(yīng)2～3小時(shí)翻身一次，保持床單平整干燥，受壓部位皮膚清潔并經(jīng)常按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。選擇防褥瘡床墊等有效預(yù)防措施。鼓勵患者進(jìn)食，增進(jìn)全身營養(yǎng)?！?》褥瘡的治療方法1對于I度及II度褥瘡，只要做好定時(shí)翻身、免除局部受壓，保持創(chuàng)面干燥，每日用紅外線理療等，數(shù)日后即可逐漸改善愈合。II度者用消毒敷料或油紗布保護(hù)創(chuàng)面也很快能愈合。對于III度范圍較小者，做好定時(shí)翻身，免除受壓，更換敷料，剪除壞死組織，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，也可逐漸愈合。如果是幾處經(jīng)常受壓，即使定時(shí)翻身，也不能做到褥瘡部位完全免除受壓，則此種情況需要手術(shù)治療。《5》褥瘡的治療方法2對于IV度褥瘡均需要手術(shù)治療。皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)褥瘡創(chuàng)面是最好的手術(shù)方法。主要并發(fā)癥之三：

---泌尿系感染脊髓損傷患者不同程度均有排尿障礙，其中以泌尿系感染最為嚴(yán)重，處理不當(dāng)可直接威脅患者生命（可導(dǎo)致腎功衰或者尿毒癥）。主要致病菌為革蘭氏陰性桿菌，包括大腸桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。革蘭氏陽性細(xì)菌感染占少部分，常見的是葡萄球菌和鏈球菌。不少病例為一種以上細(xì)菌混合感染。長期留置導(dǎo)尿管容易造成泌尿系感染與結(jié)石。

《1》感染的發(fā)生原因？癱瘓患者殘余尿增多，常并發(fā)輸尿管逆流，其原因可能由于膀胱排空壓力增高，另外膀胱肌肉攣縮，小梁的形成使膀胱壁層內(nèi)輸尿管失去支持也起一定作用。－－輸尿管逆流的嚴(yán)重性在于能引起上尿路高度擴(kuò)張導(dǎo)致腎盂積水，上行感染最終將損害腎功能?！?》如何預(yù)防和治療？根據(jù)病情鼓勵患者多飲水，每日尿量在2000ml以上，起到自然沖洗尿道、預(yù)防感染和尿路結(jié)石形成。定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每3～4小時(shí)開放1次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，以促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)應(yīng)持續(xù)開放尿管引流尿液并行對癥處理。主要并發(fā)癥之四：

－－高熱與低溫脊髓損傷后可引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，且植物神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致患者體溫失調(diào)。又稱中樞性高熱?！?》體溫失調(diào)的發(fā)生機(jī)制？

頸段脊髓損傷后，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡，短時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)各部位的反射弧不能引起代償作用，雖然垂體、甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)可以進(jìn)行體液調(diào)節(jié)，但甲狀腺的作用很慢，腎上腺髓質(zhì)的作用段，作用都很小。四肢癱瘓患者全身皮下血管擴(kuò)張，汗腺麻痹，不能分泌，體熱難以散發(fā)，細(xì)胞新陳代謝增加，因此常出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)39℃～40℃以上?！?》具體表現(xiàn)1頸髓損傷后，患者的體溫失去調(diào)節(jié)，常隨外界的溫度而發(fā)生變化，甚至翻身、身體與被褥接觸或暴露，皮膚溫度也不相同，除非患者臍以上約50%恢復(fù)出汗，才免受氣溫的影響。四肢癱的患者汗腺麻痹，體熱難以散發(fā)，細(xì)胞新陳代謝增加，因此常出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39-40℃以上，夏季尤為明顯，同時(shí)合并呼吸道及泌尿系感染就更為嚴(yán)重，加之食欲缺乏，患者在短時(shí)間內(nèi)急劇消耗，可導(dǎo)致死亡?！?》具體表現(xiàn)2四肢癱患者不僅可出現(xiàn)高熱，在早期也可出現(xiàn)低體溫，在寒冷季節(jié)，因?yàn)檠懿荒苁湛s，更易發(fā)生，可低至35℃以下，情況比高熱更為嚴(yán)重。且低體溫患者多合并低血壓，與患者既往心血管系統(tǒng)病史有關(guān)。同時(shí)患者肌肉癱瘓后，由于小動脈后毛細(xì)血管，小靜脈和靜脈失去肌肉支持而舒張，使靜脈回流減少，右心房壓力降低，影響心室充盈，減少心搏量，另外，與心率減慢、心跳無力也有關(guān)?！?》四肢癱患者低溫、低血壓與創(chuàng)傷性休克引起的低血壓不同點(diǎn)？前者：脈率減慢，有力，毛細(xì)血管床血供正常，無重要臟器缺氧表現(xiàn)；后者：脈率快，微弱，皮膚眼瞼，甲床口唇缺血，主要臟器有缺氧表現(xiàn)。在病理生理上，前者主要是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)系統(tǒng)被切斷而受到抑制，血管舒張，主要臟器血灌注量充足；后者則是交感神經(jīng)過度興奮的結(jié)果，毛細(xì)血管床和小動脈靜脈痙攣，血液淤積，主要臟器缺氧。如果體溫降低至32℃以下，血紅蛋白的氧離解曲線左移，凝血機(jī)制發(fā)生障礙而引起血液濃縮，最后將導(dǎo)致重要臟器血流灌注不足，直至死亡。《4》高熱與低體溫的防治措施1？首先應(yīng)注意室溫，使其維持在10-30℃