心房撲動臨床路徑

心房撲動臨床路徑一、心房撲動臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為心房撲動（ICD-10：I48.03）行經(jīng)導(dǎo)管消融治療（）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.臨床表現(xiàn)：可無癥狀?；蛴行募?、胸悶、頭暈、眩暈、精神不安、恐懼、呼吸困難等，并可誘發(fā)心絞痛或腦動脈供血不足。2.心電圖表現(xiàn)：（1)竇性P

波消失，代之以\o"醫(yī)學(xué)百科：形態(tài)"形態(tài)、振幅相同、間距相等，頻率為250～350次/min的心房撲動波(F波)，呈鋸齒狀或波浪狀(典型圖形在Ⅱ、Ⅲ、aVF

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn))。F波之間無等電線。(2)QRS波群形態(tài)與竇性相同，有時因F波的影響，QRS波群形態(tài)可稍有差異。(3)常見房室傳導(dǎo)比例為2∶1，也可呈3∶1、4∶1，房室傳導(dǎo)比例不固定者心室律可不規(guī)則。3.有時F波頻率和形態(tài)不是絕對規(guī)則，稱不純性心房撲動或心房撲動-顫動。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），治療心房撲動（經(jīng)導(dǎo)管消融）1.查找引起心房撲動的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。3.經(jīng)導(dǎo)管消融。4.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。5.獲得患者及家屬有關(guān)病情的知情同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：I48.03心房撲動疾病編碼。2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的心房撲動。3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確心房撲動的診斷。2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài)，確定終止心房撲動的方式：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清者，立即給予直流電復(fù)律，終止房撲；（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律；（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復(fù)律。（4）電復(fù)律無效，或已應(yīng)用大量洋地黃不適宜電復(fù)律者，可行經(jīng)食道調(diào)搏或經(jīng)靜脈穿刺插入電極導(dǎo)管至右心房處行超速起搏終止房撲。3.初步篩查引起房撲的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在高血壓或藥物毒性等誘因的患者，房撲終止后給予停藥觀察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；（2）急性心肌梗死導(dǎo)致房撲的患者，房撲終止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程”；（3）由先天性性能臟病導(dǎo)致房撲的患者，房撲終止后進(jìn)入“擇期手術(shù)流程”；（4）典型峽部依賴性房撲患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)）1-2天。必需的檢查項(xiàng)目：1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖（Holter）；2.血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超聲心動檢查、胸片。（八）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。3.用抗凝藥物者（如華法林）術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。5.必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。（九）手術(shù)日為入院2-3天（根據(jù)病情需要）。明確患者房撲的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)內(nèi)置物：電極導(dǎo)管、消融導(dǎo)管。3.術(shù)中用藥：局部麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥物等。4.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（十）術(shù)后恢復(fù)2-3天。1.需復(fù)查心電圖；必要時復(fù)查24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖。2.術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）拔管后4～6h開始靜脈應(yīng)用肝素或皮下給予低分子肝素抗凝,同時合并應(yīng)用華法林直至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)。術(shù)后服用華法林至少2個月。（2）穿刺側(cè)肢體制動和臥床6～12h，沙袋壓迫6h。（3）嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸和血壓情況，密切注意穿刺部位有無血腫、滲血、下肢水腫及足背動脈搏動情況。（4）經(jīng)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.手術(shù)傷口愈合良好。（十二）變異及原因分析。1．心臟穿孔、心臟壓塞：常見于操作不當(dāng)，或消融局部焦痂形成所致。當(dāng)發(fā)生急性或大量心包積液時，患者可突然出現(xiàn)煩躁、低血壓及心動過緩，后前位X線透視以及心臟超聲可幫助明確。應(yīng)立即進(jìn)行心包穿刺引流，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的，應(yīng)及時行心外科手術(shù)治療。2.房室傳導(dǎo)阻滯：部分患者His束波極低，在靠近三尖瓣環(huán)附近消融時，可損傷正常房室傳導(dǎo)束，出現(xiàn)AV延長或阻滯。要及時發(fā)現(xiàn)問題，立即停止放電，需要時給予心室起搏支持，并短期使用糖皮質(zhì)激素治療。3.極少數(shù)情況下消融放電還會損傷房室溝下的右冠狀動脈或左側(cè)回旋支。4.其他房撲消融治療后復(fù)發(fā)者，可擇期再次行消融術(shù)。

心房撲動臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心房撲動（ICD-10：I48.03）行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））患者姓名：性別：年齡：病例號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日3-5天發(fā)病時間：年月日時分達(dá)急診時間：年月日時分時間到達(dá)急診（0－10分鐘）到達(dá)急診（0－30分鐘）到達(dá)急診（0－24小時）主要診療工作描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖評價心電圖詢問病史檢查生命體征，體格檢查完成血流動力學(xué)評估根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字請上級醫(yī)師會診如患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復(fù)律如果血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書評價病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書準(zhǔn)備收入相關(guān)病房AMI/一過性缺血采用“PCI流程表”心房撲動采用“EPS+RFCA流程表”電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程”密切觀察患者心律情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：吸氧心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖血清心肌標(biāo)記物測定血常規(guī)＋電解質(zhì)動脈血?dú)夥治瞿δ荛L期醫(yī)囑：特級護(hù)理每小時測量記錄生命體征臥床、禁食水心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：麻醉機(jī)吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復(fù)）靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）直流電復(fù)律（按需）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動力學(xué)穩(wěn)定者首選）長期醫(yī)囑：特級護(hù)理臥床心電、血壓和血氧監(jiān)測吸氧臨時醫(yī)囑：口服/靜脈抗心律失常藥物針對異?；?yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費(fèi)等手續(xù)取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥特級護(hù)理準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）特級護(hù)理準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管消融的患者、非危重?fù)尵鹊姆繐浠颊摺Ｈ绱_診為缺血性心臟疾病引起的房撲應(yīng)采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程。時間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)日）主要診療工作上級醫(yī)師查房分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評估確定下一步治療方案完成病歷書寫向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)完成術(shù)前準(zhǔn)備繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥術(shù)后ECG術(shù)后傷口觀察。術(shù)后給予抗菌藥物（酌情）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑二級護(hù)理心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖Holter（按需）心臟（MRI）（按需）抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑二級護(hù)理臨時醫(yī)囑明日局麻下行EPS＋RFCA術(shù)術(shù)區(qū)備皮術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑今日行EPS＋RFCA手術(shù)EPS＋RFCA術(shù)后護(hù)理臥床心電、血壓監(jiān)測吸氧預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物2天(酌情)臨時醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要護(hù)理工作入院宣教病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹心理及生活護(hù)理心理及生活護(hù)理指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動EPS+RFCA術(shù)中如穿刺靜脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫6小時，穿刺側(cè)肢體制動和臥床6～12小時，24小時后解除包扎病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第4天住院第5天（出院日）主要診療工作術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療術(shù)后預(yù)防性給予抗