胸椎椎管狹窄診療規(guī)范加圖

二．胸椎椎管狹窄【定義】胸椎椎管狹窄癥是胸椎椎管橫斷面減小而產生的胸段脊髓壓迫綜合征，其發(fā)病率遠較腰椎和頸椎少見，多見于中年男性，其病因主要來自發(fā)育性胸椎椎管狹窄和后天退行性變所致的綜合性因素?！鞠嚓P解剖】胸椎共12節(jié)，從T1到T12其解剖結構大致相似。椎管矢徑較小，易因病理或外傷而使椎管內的胸髓受累；且胸椎內脊髓占全長60%以上，因此胸椎傷病更易波及脊髓。【病因及病理】（一）椎板增厚骨質不僅堅硬，且厚度可達8-10mm，甚至更厚。（二）黃韌帶增厚正常人胸段黃韌帶的厚度一般為3-4mm，而此類病例厚度可達6-10mm。且術中可發(fā)現(xiàn)黃韌帶不同程度骨化，而骨化后的黃韌帶常與椎板融合成一整塊骨板，以致椎板增厚到12mm以上。（三）關節(jié)突起變異可有增生、肥大、向椎管內聚，特別是上關節(jié)突向椎管內增生前傾，以致對脊髓后側方形成壓迫。（四）椎板夾角變小在椎板增厚的同時，左右兩側椎板在棘突前方形成的夾角明顯為小，嚴重時可達80°-90°，從而加重了椎管狹窄的程度。（五）硬膜外間隙消失胸椎硬膜外脂肪本來較少，于椎管狹窄后硬膜外脂肪消失而易引起椎管內的靜脈叢淤血，從而加劇了椎管狹窄的程度?！九R床表現(xiàn)】一般癥狀胸椎椎管狹窄癥發(fā)病年齡多在中年。其好發(fā)部位為下胸椎，主要位于T7-11節(jié)段，但上胸段，甚至T1、T2段亦可遇到。本病發(fā)展緩慢，起初多表現(xiàn)下肢麻木、無力、發(fā)涼、僵硬及不靈活。雙側下肢可同時發(fā)病，也可一側下肢先出現(xiàn)癥狀，然后累及另一下肢。約半數(shù)患者有間歇跛行，行走一段距離后癥狀加重，需要彎腰或蹲下休息片刻方能再走。較重者站立及行走不穩(wěn)，需持雙拐或扶墻行走，嚴重者截癱。胸腹部有束緊感或束帶感，胸悶、腹脹，如病變平面高而嚴重者有呼吸困難。半數(shù)患者有腰背痛，有的時間長達數(shù)年，僅1/4的患者伴有腿痛，疼痛多不嚴重。大小便功能障礙出現(xiàn)較晚，主要為解大小便無力，尿失禁少見?；颊咭坏┌l(fā)病，多呈進行性加重，緩解期少而短。病情發(fā)展速度快慢不一，快者數(shù)月即發(fā)生截癱。體檢所見物理檢查可發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者呈痙攣步態(tài)，行走緩慢。脊柱多無畸形，偶有輕度駝背、側彎。下肢肌張力增高，肌力減弱。膝及踝反射亢進。髕陣攣和踝陣攣陽性。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征陽性。如椎管狹窄平面很低，同時有胸腰椎椎管狹窄或伴有神經根損害時，則可表現(xiàn)為軟癱，即肌張力低，病理反射陰性。腹壁反射及提睪反射減弱或消失。胸部及下肢感覺減退或消失，胸部皮膚感覺節(jié)段性分布明顯，準確的定位檢查有助于確定椎管狹窄的上界。部分患者胸椎壓痛明顯，壓痛范圍大，棘突叩擊痛并有反射痛。伴有腿痛者直腿抬高受限?！居跋駥W表現(xiàn)】X線平片檢查X線平片上可顯示不同程度的退變性征象，其范圍大小不一。椎體骨質增生可以很廣泛，亦可1-2節(jié)；椎弓根短而厚；后關節(jié)大多顯示增生肥大、內聚，上關節(jié)突前傾；椎板增厚，椎板間隙變窄。有時后關節(jié)間隙及椎板間隙模糊不清，密度增高。部分平片顯示椎間隙變窄，少數(shù)病例有前縱韌帶骨化，椎間盤鈣化、椎管內鈣化影或椎管內游離體。其中側位片上可發(fā)現(xiàn)肥大增生的關節(jié)突突入椎管，這是診斷本癥的重要依據(jù)。平片上較為突出的另一征象為黃韌帶骨化和后縱韌帶骨化。在正位片上顯示椎板間隙變窄或模糊不清，密度增加。側位片，特別是斷層片可顯示椎板間隙平面由椎管后壁形成向椎管內占位的三角形骨影；輕者呈鈍角，由上下椎板向中間骨化，中間密度較低；重者近似等邊三角形，密度高，接近關節(jié)的密度。數(shù)節(jié)段黃韌帶骨化時，椎管后壁呈大鋸齒狀，“鋸齒”尖端與椎間隙相對，椎管在此處狹窄嚴重。約半數(shù)患者平片有后縱韌帶骨化征象，椎間隙與椎體后緣有縱行帶影突入椎管。黃韌帶和后縱韌帶骨化可發(fā)生于各節(jié)段胸椎，但越向下，其發(fā)生率越高，且病變程度也越重。此外，有個別患者可顯示脊柱畸形，包括圓背畸形、脊椎分節(jié)不全、脊柱隱裂、棘突分叉及側彎畸形等。頸椎及腰椎X線片有時也有退行性變征象，以及后縱韌帶、黃韌帶、頸韌帶或前縱韌帶等骨化征。CT檢查CT掃描對本病的診斷與定位至關重要，但定位要準確，范圍要適當，否則容易漏診。CT掃描可清晰顯示胸椎椎管狹窄的程度和椎管各壁的改變。椎體后壁增生，后縱韌帶骨化、椎弓根變短、椎板增厚、黃韌帶增厚及骨化等，均可使椎管矢狀徑變小，椎弓根增厚內聚使橫徑變短；后關節(jié)增生、肥大及關節(jié)囊增厚骨化使椎管呈三角形或三葉草形。但在檢查中應避免假象，CT掃描應與椎管長軸成垂直角度，尤其是對多節(jié)段掃描時，如與椎管長軸不成垂直而稍有傾斜時，則顯示的椎管矢狀徑較實際情況更為狹窄。胸椎黃韌帶骨化磁共振成像（MR）檢查這是一種無損害性檢查。現(xiàn)有取代脊髓造影的趨勢。其顯示脊髓信號清晰，可觀察脊髓受壓及有無內部改變，以便與脊髓內部病變或腫瘤相鑒別。胸椎椎管狹窄在MR上的改變，縱切面成像可見后縱韌帶骨化，黃韌帶骨化，脊髓前后間隙縮小甚或消失，并有椎間盤突出者，可顯示突出部位壓迫脊髓，橫切面則可見關節(jié)突肥大增生與黃韌帶增厚等，但不如CT清晰。胸椎黃韌帶骨化脊髓造影(CTM)脊髓造影可以確定狹窄的部位及范圍，為手術治療提供比較可靠的資料。常選用腰穿逆行造影，頭低足高位觀察造影劑流動的狀況。完全梗阻時只能顯示椎管狹窄的下界，正位片常呈毛刷狀，或造影從一側或兩側上升短距離后完全梗阻。側位片呈鳥嘴狀，常能顯示主要壓迫來自后方或前方。不完全梗阻時可顯示狹窄的全程，受壓部位呈節(jié)段狀時充盈缺損。癥狀較輕或一側下肢癥狀重者，正側位觀察或攝片難以發(fā)現(xiàn)病變時，從左右前斜位或左右后斜位水平觀察或投照可顯示后外側或前外側充盈缺損，即病變部位。小腦延髓池穿刺亦可酌情選用。【比較影像學和影像診斷/鑒別診斷】胸椎間盤突出癥本病患者癥狀體征與胸椎間盤突出癥的癥狀相似，但臨床表現(xiàn)多變，發(fā)病較急，常為突發(fā)性，無典型的綜合征。CTM及MR均有利于二者鑒別。脊髓空洞癥本病多見于青年人，好發(fā)于頸段及上胸段，其發(fā)展緩慢，病程長，有明顯持久的感覺分離，痛溫覺消失，觸覺及深感覺保存。蛛網膜下腔無梗阻，腦脊液蛋白含量一般正常，MR顯示脊髓內有破壞灶。椎管內腫瘤本病患者表變?yōu)檫M行性加重的脊髓受壓癥狀，腰椎穿刺檢查腦脊液，可發(fā)現(xiàn)蛋白含量增加程度遠比胸椎管狹窄患者要明顯，常常超過1000mg/L（100mg/dl）。脊髓造影的特殊形態(tài)（如倒杯狀、梭形等）和CT脊髓造影、核磁共振?？勺鞒雒鞔_的診斷。此外，胸椎轉移性腫瘤全身情況很差，可能找到原發(fā)灶。其他本病尚需與外傷性硬膜外血腫、單側后關節(jié)突骨折、蛛網膜囊腫、胸椎結核、脊髓蛛網膜炎及中毒引起的脊髓