糖尿病大血管病變的防治

關(guān)于糖尿病大血管病變的防治第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三糖尿病引起死亡率增加

USNationalCenterforHealthStatistics.Age-adjustedDeathRate

Relativeto1980第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三中國糖尿病患者的慢性并發(fā)癥DiabCare-China2001第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三糖尿病大血管病變的種類

心血管疾?。阂愿哐獕?、冠心病為主。糖尿病患者冠心病的發(fā)生率是非糖尿病者的2~8倍，且具有發(fā)病早、進展快、病情重等特點。腦血管疾?。号R床上以中風較為常見，其發(fā)生率是正常人群的2~4倍。周圍血管病變：動脈硬化累及外周血管，使患者產(chǎn)生間歇性跛行。嚴重病例則出現(xiàn)壞疽。文獻報道，糖尿病患者壞疽截肢率為普通人群的10~20倍。第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三糖尿病大血管病變流行概況5209例隨訪20年（Framinghamstudy）男性女性平均每千人年發(fā)病人數(shù)第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三糖尿病大血管病變流行概況

視網(wǎng)膜病變36%

糖尿病腎病15%

神經(jīng)病變約30%

心血管病變46%

外周血管病23%

血脂紊亂62%

高血壓36%

(Lancet.1998;43)2型糖尿病初診時合并

不穩(wěn)定心絞痛33%

急性心肌梗死33%

腦血管意外者34%

支架內(nèi)再狹窄46%

普查高血壓病36%

冠脈造影陽性20%

睡眠呼吸暫停10%下列情況時合并DM\IGT(國內(nèi)會議資料薈萃)

第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUS2000年死亡原因排序糖尿病大血管病變流行概況NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因

腎病12.8%

冠心病12.3%

腦血管病變16.4%日本.坂本.9734例腎病7.0%

冠心病54.5%

腦血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三2型糖尿病心血管事件的高危險性心血管死亡051015202530354045507年心血管事件的發(fā)生率(%)心梗中風

+非糖尿病2型糖尿病曾有心梗

++

+++Haffner,NEJM1998,229第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

糖尿病冠心病患者的預期壽命為同齡人2/3

糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%

糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病變預后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三糖尿病心血管病變危險因素LDL水平增高高血壓年齡吸煙蛋白糖基化氧化應激PKC活性增強高凝狀態(tài)遺傳易感性強一般人群AS高危因素脂質(zhì)三聯(lián)征高INS血癥糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代謝紊亂男性第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三3,055名2型糖尿病患者隨訪7.4年，

335個冠心病事件的危險因素UKPDS,BMJ1998(吸煙比不吸煙:x1.6)第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三動脈粥樣硬化的病理機制

內(nèi)皮細胞損傷膠原糖基化LDL、RTL高血壓氧化應激吸煙感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜細胞吞噬脂質(zhì)血管平滑肌細胞移動局部血栓形成纖維斑塊、鈣化高胰島素-PKC-生長因子：增殖反應炎癥因子：CRP、SAA細胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各種血管因子、前列腺素炎癥反應與增殖白細胞血小板平滑肌胰島素內(nèi)皮C第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三糖尿病性心臟病糖尿病性冠心?。簾o癥狀心肌缺血、不典型心絞痛

無痛性心肌梗死、非Q波性心梗

造影多支病變、介入治療預后差男女性別差異縮小、心自主神經(jīng)病變：靜息性心動過速、體位性低血壓糖尿病性心肌病：心衰治療效果差、靜脈輸液耐受差

（心肌微血管狹窄以及間質(zhì)纖維化使心室順應性明顯下降）第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三糖尿病性腦血管病人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出

性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多病種差異：缺血性遠多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出預后差異：感染、高滲昏迷、易復發(fā)、腦功能障礙、癡呆第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出*性別特點：DM女性較非DM女性下肢病變增加突出于男性不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)頸動脈病變預示腦血管意外、腦部缺血性癥狀頸內(nèi)動脈病變增加視網(wǎng)膜病變的危險腎動脈病變加速糖尿病腎病進展預后不良：發(fā)生早、進展快、遠端重、截肢多糖尿病性周圍動脈病變*619例2型糖尿病隨訪13年《里弗金斯糖尿病學(第5版)》第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關(guān)，可早于糖尿病10年左右腎實質(zhì)性高血壓：與糖尿病病程相關(guān)，糖尿病后10年左右腎動脈性高血壓：與動脈粥樣硬化相關(guān)，使血壓難于控制單純收縮壓性高血壓：與年齡相關(guān)，常見老年升主動脈硬化單純舒張壓性高血壓：與年齡相關(guān)，提示高血壓早期臥位高血壓立位低血壓：與自主神經(jīng)病變相關(guān)，提示預后差糖尿病與高血壓第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三糖尿病大血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙綜合治療第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三糖尿病心血管病變綜合治療的益處（循證醫(yī)學資料）第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三生活方式干預

糾正不良生活習慣保持合理體重范圍戒煙限酒低鹽常素豁達開朗積極向上嚴密觀察隨遇而安第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Lifestylechangeinpatientswithdiabetes第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三LifestylechangesinpatientswithdiabetesHavesomekindofseafoodeverydayCutdownonanimalfat第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

Foodadvicetopatientswithdiabetes5-6servingsofvegetablesandfruits/day第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Lifestylechangesinpatientswithdiabetes:enjoyphysicalactivityatleast30mineveryday

第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三降糖治療要點

糾正各時段血糖異常與持續(xù)達標（FBG+PBG、HbA1c）降糖治療是否利于糾正胰島素抵抗（stage、weight）降糖治療是否利于糾正多重危險因素（DBI、TZD）降糖治療是否加速心血管疾病進展（hypo、SU、INS）短期胰島素治療對高血糖毒癥時胰島功能抑制的解除合并心血管事件初期持續(xù)小劑量胰島素靜脈點滴治療注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三調(diào)脂治療要點

關(guān)注全血脂譜變化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）強調(diào)優(yōu)先達標次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂變化一般規(guī)律（TG與體重攝食血糖更密切）兼顧全面選擇藥物（優(yōu)先達標低密度盡量減少聯(lián)合）危險水平血脂水平（干預極高危人群的“正常血脂”）第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三LDL≦2.6mmol/LHDL>1.0mmol/LTG≦1.5mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目標冠心病等危癥未來10年中DM初次發(fā)生心梗的危險大于20％=非DM患過心梗者10年內(nèi)再發(fā)梗死的危險調(diào)脂治療目標第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三調(diào)脂藥物選擇血脂譜分析LDL>2.6TG>1.7HDL<1.0LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚樹脂他汀貝特

煙酸生活方式干預第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三降壓治療要點

強調(diào)24小時平穩(wěn)控制血壓首選ACEI類/ARB類降壓藥提倡小劑量聯(lián)合降壓治療預防與改善體位性低血壓單純收縮壓高的可干預性第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup）最新推薦的血壓控制目標：

130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三降壓達標治療建議措施AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血壓超過目標15/10mmHgScr﹤1.8mg/dl血壓超過目標15/10mmHgScr≧1.8mg/dlACEI/噻嗪類利尿劑ACEI＋袢利尿劑仍未達標（130/80mmHg）+長效CCB（中小劑量）仍未達標（130/8