外科學(xué)-水電解質(zhì)平衡失衡-課件

衛(wèi)生部十二五普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材外科學(xué)第8版第三章外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)1ppt課件合理補(bǔ)液是外科醫(yī)生必須掌握的基本功胃腸道手術(shù)后重度燒傷病人2ppt課件第一節(jié)、概述3ppt課件主要內(nèi)容體液的組成、量及分布正常成人生理需要量與體液平衡體液平衡的調(diào)節(jié)體液失衡的表現(xiàn)形式4ppt課件1.1、體液的組成體液主要由水和電解質(zhì)組成。水占絕大部分；主要的電解質(zhì)有：

Na+

（142mmol/L）細(xì)胞外Cl-

（103mmol/L）

HCO3-（24mmol/L）

K+

（150mmol/L）細(xì)胞內(nèi)Mg2+

（20mmol/L）

HPO42-和蛋白質(zhì)5ppt課件1.2、體液的量6ppt課件1.3、體液的分布7ppt課件2、水的平衡生理需要量：2000～2500ml/天8ppt課件3、電解質(zhì)的平衡細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)始終維持在一個較為恒定的范圍，如血鈉保持在135～150mmol/L之間。電解質(zhì)的主要代謝器官是腎臟、消化道，具有“多吃多排、少吃少排”的特點。主要電解質(zhì)的生理需要量是：鈉以NaCl補(bǔ)充需4.5～9g，鉀以氯化鉀補(bǔ)充需3～4g。電解質(zhì)的平衡，影響滲透壓的平衡。9ppt課件什么是滲透壓？：純水：鹽水：半透膜（只允許水通過，不允許電解質(zhì)（即鹽水里的“鹽”）通過）10ppt課件考考你？水會往哪邊流動？11ppt課件4、體液平衡的調(diào)節(jié)（1）渴感（神經(jīng)）調(diào)節(jié)系統(tǒng)缺水、攝入鹽過多→血漿滲透壓→下丘腦渴覺中樞→口渴→覓水、飲水→血漿滲透壓12ppt課件4、體液平衡的調(diào)節(jié)（2）抗利尿激素（激素）系統(tǒng)血漿晶體滲透壓血容量13ppt課件4、體液平衡的調(diào)節(jié)（3）腎素-血管緊張素-醛固酮調(diào)節(jié)系統(tǒng)血容量減少動脈血壓下降醛固酮增加排鉀排氫保鈉保水14ppt課件5、體液失衡的表現(xiàn)形式容量失調(diào)細(xì)胞外液缺乏—缺水（脫水）細(xì)胞外液過多—水過多（水中毒）濃度失調(diào)低鈉血癥高鈉血癥成分失調(diào)低-高鎂血癥低-高鉀血癥低-高鈣血癥低-高磷血癥15ppt課件第二節(jié)、體液代謝的失調(diào)16ppt課件一、水鈉代謝失調(diào)17ppt課件概述分類水鈉代謝紊亂分為缺水（脫水）和水中毒根據(jù)失水與失鈉的比例，缺水可分為以下幾種類型：等滲性缺水（失水≈失鈉）低滲性缺水（失水＜失鈉）高滲性缺水（失水＞失鈉）18ppt課件1.等滲性缺水isotonicdehydration（1）又稱急性或混合性失水，血清鈉在正常范圍，Na+濃度在130～150mmol/L；是最常見的水鈉平衡紊亂類型。病因：任何等滲液大量丟失所造成的脫水在短期內(nèi)一般是等滲性脫水。麻痹性腸梗阻－－大量體液潴留于腸腔內(nèi)大量抽放胸、腹水大面積燒傷嘔吐腹瀉、腸瘺19ppt課件病理生理改變后果：細(xì)胞外液急劇喪失，容易出現(xiàn)休克；1.等滲性缺水isotonicdehydration（2）20ppt課件臨床表現(xiàn)既有缺水癥狀，又有缺鈉癥狀。缺水：舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、松弛，少尿。缺鈉：惡心、厭食、乏力，但無口渴感。與脫水程度相關(guān)失液5%（即細(xì)胞外液25%）時出現(xiàn)休克癥狀；失液6-7%即細(xì)胞外液的30-35%時出現(xiàn)嚴(yán)重休克癥狀，常伴代酸。特征性表現(xiàn)：最常見病因是消化液大量喪失；休克較常見；早期無口渴。1.等滲性缺水isotonicdehydration（3）21ppt課件診斷：依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)常不難診斷。常用的檢查：血清電解質(zhì)測定血液常規(guī)血氣分析治療原則去除病因液體療法定量（補(bǔ)多少）定性（補(bǔ)什么）定速（怎么補(bǔ)）1.等滲性缺水isotonicdehydration（4）22ppt課件液體療法——定量（補(bǔ)多少） 累計損失量（？）第1天補(bǔ)液總量=生理需要量（？）累計損失量：若病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等早期休克的表現(xiàn)，說明體液累計損失量達(dá)到或超過體重的5%，以60kg為例，則達(dá)到60*5%=3000ml；病人若無休克表現(xiàn)，可按上述量的1/2～2/3（1/2累計損失量）。生理需要量：2000ml（含4.5g鈉，以體重60kg為例）1.等滲性缺水isotonicdehydration（5）23ppt課件液體療法——定性（補(bǔ)什么）臨床補(bǔ)液常用的液體5%或10%葡萄糖溶液或葡萄糖鹽水注射液

0.9%氯化鈉注射液、林格氏液（復(fù)方氯化鈉）平衡鹽溶液：乳酸林格注射液、碳酸氫鈉-等滲鹽水注射液累計損失量：優(yōu)先使用平衡鹽溶液生理需要量：葡萄糖溶液或葡萄糖鹽水1.等滲性缺水isotonicdehydration（6）24ppt課件提問0.9%氯化鈉溶液和5%葡萄糖溶液都是等滲液，那同時是等張液嗎？既然等滲性脫水丟失的是等滲體液，為何不是完全補(bǔ)充等滲等張液？25ppt課件液體療法——定速（怎么補(bǔ)）第1天：有明顯血容量不足、休克表現(xiàn)者，予3000ml快速輸入；如無休克給予上述量的1/2或2/3（先補(bǔ)一半）；遵循“先鹽后糖、先快后慢、液體交替”的原則，并視病人情況調(diào)節(jié)；補(bǔ)液過程中，注意觀察心肺功能，并包括尿量、P、BP、CVP等指標(biāo)；注意復(fù)查電解質(zhì)及酸堿平衡補(bǔ)鉀：當(dāng)尿量>40ml/h時開始。第2天：在上述補(bǔ)液的基礎(chǔ)上補(bǔ)充繼續(xù)損失量1.等滲性缺水isotonicdehydration（7）26ppt課件2.低滲性缺水hypotonicdehydration（1）又稱慢性或繼發(fā)性缺水或低鈉血癥。是指失水少于失鈉，血清Na+<135mmol/L。病因體液喪失后只補(bǔ)水腎性失鈉1.大汗后只補(bǔ)水；2.嘔吐腹瀉后只補(bǔ)水或葡萄糖；3.大面積燒傷后只補(bǔ)水1.長期連續(xù)使用排鈉利尿劑；2.急性腎衰多尿期3.Adison（醛固酮減少）27ppt課件2.低滲性缺水hypotonicdehydration（2）病理生理改變后果：細(xì)胞外液大量喪失，容易出現(xiàn)休克；細(xì)胞（尤其是腦細(xì)胞）水腫；28ppt課件2.低滲性缺水hypotonicdehydration（3）臨床表現(xiàn)輕度缺鈉（血鈉<135mmol/L）食欲減退、疲倦、乏力、頭昏；皮膚脫水表現(xiàn)中度缺鈉（血鈉<130mmol/L）休克癥狀重度缺鈉（血鈉<120mmol/L）嚴(yán)重休克特征：休克出現(xiàn)早、脫水貌非常典型，無口渴感29ppt課件練習(xí)低滲性脫水病人尿氯、尿鈉有何變化增加減少或缺乏無變化隨尿量變化而變化尿氯增加而尿鈉減少30ppt課件2.低滲性缺水hypotonicdehydration（4）診斷：依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)常不難診斷。常用的檢查：血清電解質(zhì)測定血液常規(guī)尿比重治療原則去除病因液體療法定量（補(bǔ)多少）定性（補(bǔ)什么）定速（怎么補(bǔ)）31ppt課件2.低滲性缺水hypotonicdehydration（5）體液療法——定量（補(bǔ)多少）累計損失量：通過公式計算失鈉量公式：需補(bǔ)充的鈉量mmol=〔血鈉正常值(mmol)-血鈉測定值(mmol)〕×體重(kg)×0.60(女性0.50)生理需要量：4.5g鈉（體重60kg，含2000ml的水，）32ppt課件舉例女性病人，體重60公斤，血清鈉濃度132mmol/L按公式計算：補(bǔ)鈉量=（142-132）*60*0.5=300mmol；以17mmolNa+相當(dāng)于1g鈉鹽計算，應(yīng)補(bǔ)充氯化鈉約為17.6≈18g（相當(dāng)于2000ml的生理鹽水）。注意：同時還應(yīng)補(bǔ)充生理需要量4.5g33ppt課件2.低滲性缺水hypotonicdehydration（6）液體療法——定性（補(bǔ)什么）晶體液：生理鹽水、高滲鹽水（5%氯化鈉溶液）葡萄糖生理鹽水、平衡鹽溶液等含鈉溶液；膠體液：羥乙基淀粉、右旋糖酐、血漿等，休克時用于維持?jǐn)U容。34ppt課件2.低滲性缺水hypotonicdehydration（7）體液療法——定速（怎么補(bǔ)）第1天：無休克者可先補(bǔ)充1/2累計損失量+生理需要量（如前例補(bǔ)液總量1000+2000=3000ml）；若有休克，宜先補(bǔ)充血容量，晶體與膠體相互補(bǔ)充，比例為2～3:1。嚴(yán)重缺鈉者，可在充分?jǐn)U容的同時使用高滲鹽水糾正低鈉狀態(tài)，但量不宜過大，低速不宜過快。第2天：前一天剩余的累計損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量35ppt課件3.高滲性缺水hypertonicdehydration（1）又稱為原發(fā)性失水或高納血癥。是指失水多于失鈉，以血清Na+>150mmol/L、血漿滲透壓>310mOsm/kg為特征。病因單純失水失水大于失鈉1.呼吸機(jī)過度通氣；2.發(fā)熱或甲亢，燒傷暴露療法；3.尿崩癥（抗利尿激素缺乏）1.嘔吐和腹瀉、腸梗阻；2.大量出汗：感染高熱、腦外傷、中樞性高熱3.肝硬化腹水－反復(fù)使用利尿36ppt課件3.高滲性缺水hypertonicdehydration（2）病理生理改變后果：細(xì)胞（尤其是腦細(xì)胞）嚴(yán)重脫水37ppt課件3.高滲性缺水hypertonicdehydration（3）臨床表現(xiàn)輕度：缺水量為體重的2-4%；口渴（只有癥狀）中度：缺水量為體重的4-6%；極度口渴，乏力、尿少和尿比重增高（癥狀、體征均有）重度：缺水量為體重的>6%,腦功能障礙。（有意識障礙）特征：口渴十分明顯，休克出現(xiàn)晚。38ppt課件練習(xí)男性，40歲，體重60公斤，因食管癌進(jìn)食困難1月余。主訴乏力、極度口渴，尿少而色深。檢查血壓、體溫均為正常，眼窩凹陷，唇、舌干燥，皮膚彈性差。該病人屬于那種水鈉失衡？輕度高滲性缺水中度高滲性缺水重度高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水39ppt課件3.高滲性缺水hypertonicdehydration（4）診斷：依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)常不難診斷。常用的檢查：血清電解質(zhì)測定血液常規(guī)尿比重治療原則去除病因液體療法定量（補(bǔ)多少）定性（補(bǔ)什么）定速（怎么補(bǔ)）40ppt課件3.高滲性缺水hypertonicdehydration（5）液體療法——定量（補(bǔ)多少）累計損失量：按每喪失體重的1%補(bǔ)液400～500ml計算。生理需要量：2000ml水（含4.5g鈉，以60kg為例）41ppt課件3.高滲性缺水hypertonicdehydration（6）液體療法——定性（補(bǔ)什么）補(bǔ)水：5%或10%葡糖糖溶液含鈉溶液：等滲鹽水、平衡鹽溶液；液體療法——定速（怎么補(bǔ)）第1天：一般先補(bǔ)充1/2累計損失量+生理需要量；宜先補(bǔ)充糖水，以緩解高滲狀態(tài)；第2天：前一天剩余的累計損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量42ppt課件三種脫水類型對比等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水病因口渴脫水貌發(fā)生休克尿鈉變化液體選擇43ppt課件二、體內(nèi)鉀的異常44ppt課件鉀的代謝概述鉀的生理功能：細(xì)胞內(nèi)主要陽離子，也參與滲透壓和靜息電位的維持，并和動作電位的形成有密切關(guān)系；同時，參與細(xì)胞內(nèi)各種生化反應(yīng)。鉀代謝的特點：多吃多排、少吃少排、不吃也排構(gòu)成細(xì)胞外液中滲透壓的作用比較小，屬于成分失調(diào)常見的鉀異常分為：低鉀血癥和高鉀血癥鉀45ppt課件低鉀血癥hypokalemia（1）血清鉀低于3.5mmol/L病因鉀攝入不足鉀喪失過多鉀分布異常術(shù)后長期禁食、未補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足嘔吐、胃腸減壓、腸漏、利尿等向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

家族性麻痹糖原合成增強(qiáng)（胰島素）急性堿中毒鉀46ppt課件低鉀血癥hypokalemia（2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性下降，無力、軟癱、甚至呼吸困難等。胃腸系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹脹、腸麻痹等心血管系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)異常和節(jié)律異常；部分病人ECG：早期T波降低變寬、雙相或倒置，后現(xiàn)S-T段降低、QT間期延長和U波。堿中毒，反常性酸性尿？鉀47ppt課件低鉀血癥hypokalemia（3）診斷病史和臨床表現(xiàn)確立診斷心電圖檢查血清K+測定治療去除病因補(bǔ)K+療法定量定性定速鉀48ppt課件低鉀血癥hypokalemia（4）定量：補(bǔ)鉀量的計算：可根據(jù)血清鉀的測定濃度估計，一般給予200-400mmol的K+（相當(dāng)于15g～30g的氯化鉀）可使血清鉀濃度上升1mmol/L。注意：不要求一次補(bǔ)足；每天補(bǔ)給40～80mmol（約3～6g氯化鉀），可延長至3～5天。定性：10%氯化鉀注射液（既補(bǔ)鉀也保鉀，同時有利于減輕堿中毒）鉀49ppt課件低鉀血癥hypokalemia（5）定速——補(bǔ)鉀時注意事項盡量口服補(bǔ)鉀（食物、KCl、枸櫞酸鉀，刺激性）見尿補(bǔ)鉀：40ml/h以上禁止靜推濃度在0.1～0.3%（5%葡萄糖500ml加氯化鉀1.5g）靜滴速度不宜過快，20mmol/小時（約1.5g氯化鉀/小時）；總量不超過6-8g/日。注意觀察，補(bǔ)鉀過程中，心跳和脈律減慢是血K+升高的標(biāo)志。鉀50ppt課件高鉀血癥hyperkalemia（1）血清鉀高于5.5mmol/L病因進(jìn)入體內(nèi)鉀過多腎臟排鉀障礙細(xì)胞內(nèi)鉀釋放如輸入氯化鉀過多、輸入較久的庫存血等腎臟疾?。耗I衰、腎炎醛固酮缺乏保鉀利尿劑使用急性酸中毒血管內(nèi)溶血缺氧橫紋肌損傷家族性高鉀血癥

鉀51ppt課件高鉀血癥hyperkalemia（2）臨床表現(xiàn)：高血鉀的臨床表現(xiàn)無特異性神經(jīng)—肌肉癥狀：早期患者可出現(xiàn)肢端感覺異常，手部肌群酸痛，伴輕微震顫，為時不長；因影響神經(jīng)—肌肉復(fù)極，應(yīng)激性減弱：疲乏、四肢軟弱呈松弛性癱瘓和肌麻痹；使小血管收縮：肌肉酸痛，四肢蒼白，濕冷，似缺血表現(xiàn)。心血管癥狀：高K+抑制心肌，可使心臟停搏于舒張期，心率緩慢，心律失常，室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯，心室顫動，血壓早期可稍升高，晚期降低。ECG隨K+上升變化T高尖，基底窄，QT延長，QRS增寬。鉀52ppt課件附表：低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)對比低鉀血癥高鉀血癥神經(jīng)、肌肉興奮性明顯抑制，可出現(xiàn)軟癱先興奮，隨之抑制胃腸平滑肌抑制明顯、突出不突出對心臟的影響心律失常心臟停博酸堿失衡堿中毒酸中毒53ppt課件附圖：低鉀血癥和高鉀血癥的心電圖改變54ppt課件高鉀血癥hyperkalemia（3）治療原則停用含鉀藥或溶液?降低血清鉀濃度使鉀暫時轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：碳酸氫鈉25%葡萄糖+胰島素10%葡萄糖酸鈣（100ml）+11.2%乳酸鈉溶液（50ml）+25%葡萄糖400ml+胰島素30u陽離子交換樹脂透析療法鈣對抗鉀：10%葡萄糖酸鈣10～20ml，靜脈注射。（禁、抗、移、排）鉀55ppt課件三、體內(nèi)鈣、磷及鎂的異常56ppt課件鈣、磷代謝概述血鈣濃度2.25～2.75mmol/L，相當(dāng)恒定。血清離子鈣，具有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。血清磷濃度為0.96～1.62mmol/L。甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺素，甲狀腺分泌的降鈣素，以及1,25-雙羥維生素D3，共同調(diào)節(jié)鈣磷的代謝。血清鈣磷異?？煞譃椋旱外}血癥和高鈣血癥，以前者多見低磷血癥和高磷血癥，以前者多見57ppt課件低鈣血癥hypocalcemia（1）血清鈣低于2mmol/L（2.25-2.75）引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀稱低鈣血癥病因急性重癥胰腺炎壞死性筋膜炎甲狀旁腺受損害腎功能衰竭胰瘺或小腸瘺鈣58ppt課件附圖：重癥胰腺炎引起的皂化斑59ppt課件低鈣血癥hypocalcemia（2）臨床表現(xiàn)：主要是神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)的癥狀：易煩躁、激動；口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐；腱反射亢進(jìn)、耳前叩擊試驗（Chvostek征）、束臂試驗（Trousseau征）陽性鈣60ppt課件低鈣血癥hypocalcemia（3）治療原則積極治療原發(fā)病補(bǔ)充鈣劑10%葡萄糖酸鈣10mli.v.5%氯化鈣20mli.v.注意有無合并其它電解質(zhì)紊亂，如低鎂血癥。鈣61ppt課件高鈣血癥hypercalcemia（1）血清鈣高于2.25mmol/L，較少見。病因甲狀旁腺功能亢進(jìn)，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成；骨轉(zhuǎn)移性癌62ppt課件高鈣血癥hypercalcemia（2）臨床表現(xiàn)早期：無特異性癥狀血鈣進(jìn)一步升高可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥晚期可出現(xiàn)病理性骨折。63ppt課件治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)者：手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移性癌：低鈣飲食補(bǔ)水靜脈注射硫酸鈉64ppt課件低磷血癥（1）血清磷低于0.96mmol/L。病因甲狀旁腺功能亢進(jìn)嚴(yán)重?zé)齻蚋腥敬罅科咸烟羌耙葝u素輸入長期磷攝入不足65ppt課件低磷血癥（2）臨床表現(xiàn)無特異性，易忽視出現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、精神錯亂、昏迷甚至優(yōu)于呼吸肌無力而危及生命。66ppt課件低磷血癥（3）治療注意預(yù)防補(bǔ)磷：10mmol/d（甘油磷酸鈉10ml）；嚴(yán)重低磷者酌情增加。手術(shù)治療：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥67ppt課件高磷血癥（1）血清中無機(jī)磷高于1.62mmol/L，臨床上很少見。病因急性腎功能衰竭甲狀旁腺功能低下酸中毒或淋巴瘤化療可使磷從細(xì)胞溢出68ppt課件高磷血癥（2）臨床表現(xiàn)由于繼發(fā)性導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生，可出現(xiàn)一系列低鈣血癥。異位鈣化，出現(xiàn)腎功能受損69ppt課件高磷血癥（3）治療防治原發(fā)病針對低鈣血癥治療必要時透析治療70ppt課件體內(nèi)鎂的異常71ppt課件鎂的代謝體內(nèi)大部分鎂在細(xì)胞內(nèi)和骨內(nèi)，正常血清鎂濃度為0.70～1.10mmol/L。鎂主要從糞便排出，腎臟有很好的保鎂作用。血清鎂水平血清鉀濃度相平衡。72ppt課件低鎂血癥（1）血清鎂濃度＜0.6mmol/L（0.7-1.1）。較少單獨發(fā)生。血清鎂正常也可能存在低鎂血癥。病因攝入減少，如禁食丟失增加：如腸瘺藥物影響：如呋塞米、噻嗪類利尿劑其它：急性胰腺炎73ppt課件低鎂血癥（2）臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)：精神緊張、記憶力下降肌肉震顫、手足抽搐神志改變：定向力障礙、譫妄、驚厥、癲癇樣發(fā)作甚至昏迷。74ppt課件低鎂血癥（3）治療原則嚴(yán)格控制原發(fā)病靜脈補(bǔ)鎂5%葡萄糖溶液500ml25%硫酸鎂溶液5～10mlivbydrip75ppt課件高鎂血癥（1）血清鎂超過1.10mmol/L，高者可超過3mmol/L。病因腎功能不全醫(yī)源性高鎂血癥，如子癇的治療76ppt課件高鎂血癥（2）臨床表現(xiàn)乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降；嚴(yán)重高鎂可出現(xiàn)心傳達(dá)功能異常，心電圖改變與高鉀類似，PR間期延長，QRS增寬，T波增高。晚期高鎂者，可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡、昏迷，甚至心搏停止。77ppt課件高鎂血癥（3）治療停止用鎂，糾正其他體液失衡靜脈注射2.5～5mmol葡萄糖酸鈣（10%葡萄糖酸鈣溶液10～20ml）或氯化鈣溶液必要時透析治療78ppt課件課后思考題慢性腸梗阻病人，10天來每天嘔吐大量胃腸液，每天給其輸液為10%葡萄糖3000ml，5%葡萄糖鹽水500ml，病人出現(xiàn)精神錯亂，共濟(jì)失調(diào)，躁動，昏迷，患者最可能發(fā)生那種體液失衡？何為等滲液？等張液？補(bǔ)液時應(yīng)注意哪些原則？高血鉀癥引起心律失常時首要措施是什么？低鈣血癥補(bǔ)鈣后仍再發(fā)抽搐，可能原因是什么？79ppt課件第三節(jié)、酸堿平衡的失調(diào)80ppt課件pH值與酸堿平衡（1）臨床上常采動脈血檢測pH值，作為評價體液酸堿度的主要指標(biāo)；pH的大小取決于血液中緩沖堿與緩沖酸的比值；血液中主要是的緩沖對是碳酸緩沖對，H2CO3HCO3-+H+所以可將HCO3-看做是血液中堿含量，H2CO3看作是血液中酸含量，其比值經(jīng)過對數(shù)處理后便是pH值。81ppt課件pH值與酸堿平衡（2）正常體液保持著一定的酸堿度，其pH值在7.35～7.45之間。pH＜7.35為酸中毒pH＞7.45為堿中毒機(jī)體能精確維持酸堿平衡有賴于一系列調(diào)節(jié)系統(tǒng)。82ppt課件1、酸堿平衡的調(diào)節(jié)（1）血液中的緩沖系統(tǒng)：特點：作用迅速，但不持久83ppt課件1、酸堿平衡的調(diào)節(jié)（2）組織細(xì)胞的緩沖作用細(xì)胞內(nèi)外離子交換H+—K+、H+—Na+、Na+—K+細(xì)胞內(nèi)緩沖體系磷酸根離子和蛋白陰離子特點：緩沖作用強(qiáng)大84ppt課件1、酸堿平衡的調(diào)節(jié)（3）肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用HCO3-+H+H2CO3CO2+H2O

呼吸頻率CO2呼吸中樞特點：對揮發(fā)性酸的調(diào)節(jié)作用快速而強(qiáng)大85ppt課件1、酸堿平衡的調(diào)節(jié)（4）腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用排酸保堿排堿保酸特點：緩沖作用強(qiáng)大，但起效慢86ppt課件五、酸堿失衡87ppt課件酸堿失衡的類型88ppt課件一、代謝性酸中毒（1）病因堿性物質(zhì)丟失過多如：大量腹瀉酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多如：休克腎功能不全：泌H+功能障礙（遠(yuǎn)曲小管性酸中毒）HCO3–再吸收障礙（近曲小管性酸中毒）89ppt課件一、代謝性酸中毒（2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng):

疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安、神志不清甚至昏迷、對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多、ATP減少、呼吸、心血管中樞抑制）呼吸系統(tǒng)：呼吸深快，帶有酮味。γ-氨基丁酸

90ppt課件一、代謝性酸中毒（3）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：

心律失常（K+升高）面色潮紅、心率加快、血壓常偏低（兒茶酚胺反應(yīng)性下降）其他：常伴嚴(yán)重缺水癥狀；急性腎功能衰竭；尿呈酸性。91ppt課件一、代謝性酸中毒（4）診斷病史+典型臨床表現(xiàn)血氣分析：pH、HCO3-、PCO2降低CO2CP（二氧化碳結(jié)合力）測定：癥狀明顯時<30%容積（20～30mmol/L或50～70Vol％）92ppt課件一、代謝性酸中毒（5）治療原則輕度酸中毒：HCO3->16-18mmol/L消除病因，適當(dāng)補(bǔ)液，不用強(qiáng)制補(bǔ)堿。重度酸中毒：HCO3-<10mmol/L消除病因，補(bǔ)堿補(bǔ)堿公式（較少使用）5%NaHCO3

（ml）=（24-X）*體重*0.4*0.6寧酸勿堿93ppt課件一、代謝性酸中毒（6）補(bǔ)堿治療注意事項：2-4小時內(nèi)輸一半（臨床上是先輸入5%NaHCO3100-250ml），以后酌情補(bǔ)給；酸中毒時K+升高,糾酸后下降,注意補(bǔ)鉀；酸中毒糾正后，離子化Ca減少，注意補(bǔ)Ca2+

以防手足抽搐；NaHCO3含Na，注意避免過量攝入。及時復(fù)查水電解質(zhì)、血氣分析。94ppt課件二、代謝性堿中毒（1）病因：酸性胃液喪失過多:如大量嘔吐堿攝入過多：長期服NaHCO3治療消化性潰瘍低鉀血癥利尿藥作用：如速尿和利尿酸使尿排Cl-比Na+多，Na+和HCO3-重吸收增多，低Cl-堿中毒。95ppt課件二、代謝性堿中毒（2）臨床表現(xiàn)一般無明顯癥狀；呼吸系統(tǒng)：時有呼吸變淺慢；神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄、煩躁不安、精神錯亂、嗜睡等精神方面異常，嚴(yán)重者昏迷；（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)減少、缺氧）其他電解質(zhì)異常表現(xiàn)：低鉀、低鈣診斷：病因+癥狀血氣分析可確立診斷及嚴(yán)重程度：血pH、HCO3-

、PCO2值升高96ppt課件二、代謝性堿中毒（3）治療去除病因輕度堿中毒，適當(dāng)補(bǔ)液機(jī)體可自行糾正嚴(yán)重堿中毒：血HCO3-40～50mmol/L,pH>7.65時，糾堿：補(bǔ)酸公式治療注意事項：中心靜脈輸注；第一24小時補(bǔ)半量，糾堿不宜過于迅速及時復(fù)查電解質(zhì)、血氣分析97ppt課件三、呼吸性酸中毒（1）病因呼吸道梗阻；肺部本身疾病；肺換氣功能不足等臨床表現(xiàn)可呼吸困難、換氣不足、全身乏力；氣促紫紺、頭痛胸悶；重者血壓下降、譫妄昏迷98ppt課件三、呼吸性酸中毒（2）治療原則：根本辦法是迅速解除呼吸道梗阻，改善肺換氣功能，使蓄積的CO2從體內(nèi)排出去。解除呼吸道梗阻：如氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管切開等肺不張者：鼓勵深吸氣、使肺膨脹，改善換氣功能；抗感染；呼吸抑制者：人工呼吸、呼吸中樞興奮劑呼酸重者：可給少量碳酸氫鈉99ppt課件四、呼吸性堿中毒（1）病因甲亢危象、高熱、癔病等引起呼吸加快的疾?。会t(yī)源性因素：呼吸機(jī)通氣頻率過快臨床表現(xiàn)：有呼吸急促的表現(xiàn)，可引起眩暈，手、足口周麻木。100ppt課件四、呼吸性堿中毒（2）治療原則治療原發(fā)病鎮(zhèn)靜紙袋罩住口鼻吸入一定量CO2（5%）的氧氣必要時可阻斷自主呼吸，用呼吸機(jī)輔助呼吸101ppt課件附：

制定補(bǔ)液計劃的臨床思維102ppt課件正確、合理補(bǔ)液是外科醫(yī)生必須掌握的基本功！103ppt課件病例患者，男，65歲。因陣發(fā)性腹痛伴反復(fù)嘔吐3天入院。入院診斷為急性腸梗阻。目前病人感口渴、乏力。104ppt課件病例（續(xù)）體檢：T38.5℃、P92次/分、BP96/60mmHg、R25次/分、體重60kg。神志清楚，精神萎靡，面色潮紅，眼窩凹陷，皮膚彈性差，呼吸深快，心律規(guī)則，腹膨隆，腹壁靜脈無怒張。全腹有輕度壓痛、反跳痛，腸鳴音明顯減弱。四肢肌肉軟弱無力，雙膝跳反射減弱，未引出病理反射。入院后經(jīng)胃腸減壓引出液體600ml；3小時尿量100ml。105ppt課件病例（續(xù)）輔助檢查：X線腹部平片可見腹部有多個氣液平面。ECG示T波低平及U波。血清測定：Na+：

138mmol/LK+：

3.2mmol/LCa2+：

2.3mmol/LCl-：

103mmol/LHCO3-：

12mmol/LBUN：7.0mmol/L（3.56～14.28）106ppt課件問題：請給該病人制定第一天和第二天的補(bǔ)液計劃。107ppt課件病情判斷（1）原發(fā)?。杭毙阅c梗阻，已引起以下體液失衡：等滲性失水：Na+138mmol/L中度缺水的表現(xiàn)：口渴、眼窩凹陷、皮膚彈性差等；中度缺鈉的表現(xiàn)：乏力、精神萎靡、腸鳴音減弱等；108ppt課件病情判斷（2）低鉀血癥：乏力、腸鳴音減弱，四肢軟弱無力，雙膝反射減弱等；K+3.2mmol/L，ECG示T波低平及U波。代謝性酸中毒：面色潮紅、呼吸深快、頭昏、乏力、血壓較低等；HCO3-12mmol/L。109ppt課件補(bǔ)液思維定量（補(bǔ)多少）計算法公式法估算法經(jīng)驗法（簡便法）在生理需要量的基礎(chǔ)上衡量定性（補(bǔ)什么）定速（怎么補(bǔ)）110ppt課件定量（1）補(bǔ)液總量包含以下三方面生理需要量：每天都需要的基礎(chǔ)量，以維持正常生理功能。累計損失量：由于患病所帶來的額外損失，不一定是某一天的量，而是累加的量。繼續(xù)損失量：就診后繼續(xù)額外丟失的液體量。111ppt課件定量（2）生理需要量（60kg的成年人）水：2000～2500ml鈉：4.5g左右（以NaCl計算）鉀：2～3g（以KCl計算）112ppt課件定量（3）累計損失量水鈉失衡：（估算法，等滲性脫水不適合公式計算）：該病人屬于等滲性脫水，可按體重計算輕度：3%中度：5%重度：3000ml以上該病人為中度，故補(bǔ)水量為60*5%=3kg=3000ml，含27gNaCl113ppt課件附：低滲性失水低滲性失水累計損失量的計算公式法：需鈉量（mmol）=（142-X）*體重*0.6（男）或0.5（女）估算法：需鈉量（以氯化鈉計算，g）輕度：0.5g/kg中度：0.5-0.75g/kg重度：0.75-1.25g/kg114ppt課件舉例若有一男病人，60kg，血鈉132mmol/L（1）公式法：（142-130）*60*0.6=432mmol≈25gNaCl，相當(dāng)于生理鹽水2800ml（2）估算法：為輕度，60*0.5=30gNaCl，相當(dāng)于生理鹽水3300ml115ppt課件定量（4）鉀失衡（公式法）補(bǔ)鉀量（mmol）=（5-X）*體重*0.6（男）或0.55（女）該病人血鉀2.8mmol/L，故失鉀量為（5-3.2）*60*0.6=64.8mmol，相當(dāng)于KCl5g

116ppt課件定量（5）酸堿失衡（公式法）5%NaHCO3（ml）=（24-X）*體重*0.7該病人血HCO3-為12mmol/L，為代謝性酸中毒，故補(bǔ)堿（24-12）*60*0.7≈500ml5%NaHCO3（含鈉量相當(dāng)于18gNaCl）

117ppt課件定量（5）第一天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累計損失量水：2000+3000*1/2+500*1/2=3750ml鈉：4.5+27*1/2=18gNaCl鉀：3+5*1/2=5.5gHCO3-：含在250ml的5%NaHCO3中118ppt課件定量（6）第二天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累計損失量+繼續(xù)損失量（71頁）根據(jù)失液的性質(zhì)補(bǔ)充相應(yīng)的液體，如胃腸液丟失一般是等滲液，則需補(bǔ)充相應(yīng)的等滲鹽水；體溫每升高1℃，額外丟失水分3～5ml/kg（10%葡萄糖）；出汗一身，浸濕衣衫，約丟失水分1000ml。氣管切開的病人，每天額外丟失約800-1200ml水分（10%葡萄糖）119ppt課件說明必須強(qiáng)調(diào)，任何依靠共識決定補(bǔ)液（鈉）量都是不可取，公式只能作為安全劑量的估計。臨床實際中，有經(jīng)驗的醫(yī)生并不依賴于公式計算，而是通過觀察病人的病情對治療的反應(yīng)，做出準(zhǔn)確的估計。120ppt課件定性（1）液體種類：參見課本71頁，表4-4其他膠體4%琥珀酰明膠：含琥珀酰明膠40g，Na+154mmol/L,Cl+120mmol/L,K+、Ca2+、Mg2+均小于0.4mmol/L。羥乙基淀粉130/0.4（500ml）：羥乙基淀粉130/0.430g，氯化鈉4.5g。121ppt課件定性（2）補(bǔ)液醫(yī)囑（示例）1.86%乳酸林格液500ml，ivbydrip，bid10%葡萄糖500ml10%氯化鉀1.5g4