糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理查房

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理查房第1頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三酮癥酸中毒是一種發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥第2頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三酮癥酸中毒的定義和發(fā)病機(jī)制

糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量分解產(chǎn)物——酮體（包括乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）在血液中堆積，引起血酮水平升高，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱酮癥。第3頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

當(dāng)代謝紊亂進(jìn)一步惡化，酸性的酮體進(jìn)一步堆積，超過體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱糖尿病酮癥酸中毒。此時(shí)除血糖增高、尿酮體強(qiáng)陽性外，血ph值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于13.5mmol/L。如病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。第4頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，多見于1型糖尿病。第5頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三誘因2型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生：①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷②感染,誘因中50%—60%的是感染，以呼吸道、皮膚、泌尿系及胃腸道感染為多見。③生理壓力（手術(shù)、妊娠、分娩、外傷、過度勞累、精神創(chuàng)傷等）④飲食不當(dāng)?shù)?頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)早期：多尿、多飲、疲乏等原有糖尿病癥狀加重。中期：食欲不振、惡心、嘔吐、口渴、尿量增多，伴頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味（丙酮所致）。后期：脫水明顯，尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以致死亡。第7頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)部分糖尿病患者以DKA為首發(fā)表現(xiàn)

第8頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三糖尿病酮癥酸中毒指標(biāo)(1)尿。腎功能正常時(shí)尿酮體、尿糖均為強(qiáng)陽性。(2)血。血化驗(yàn)常有以下異常：①高血糖。多數(shù)為16.7～27.8mmol/L；有時(shí)可達(dá)33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性強(qiáng)陽性。③血脂升高。有時(shí)血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血癥所致。第9頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三④血酸度。本癥屬代謝性酸中毒，代償期pH在正常范圍，失代償期低于正常，二氧化碳結(jié)合力可降至13.5mmol/L以下，嚴(yán)重者9.0mmol/L以下。⑤電解質(zhì)。血鈉大多降低，少數(shù)正常，血鉀初期偏低，當(dāng)少尿、失水和酸中毒嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血鉀。胰島素治療4～6小時(shí)后，血容量趨向恢復(fù)，尿中大量排鉀，同時(shí)葡萄糖利用增加，鉀離子返回細(xì)胞內(nèi)；又因酮癥酸中毒得到糾正后，細(xì)胞釋放氫離子并攝取鉀離子，故出現(xiàn)低鉀。第10頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高。但在此癥中不能以白細(xì)胞計(jì)數(shù)與體溫反映有無感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高，補(bǔ)液后可恢復(fù)。第11頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三治療1、胰島素治療：小劑量持續(xù)靜滴速效胰島素，4~6u/h,根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量。初始在0.9%NS中加胰島素靜滴，待血糖降至13.9mmol/L改為5%GS或5%GNS，按照每3~4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至酮體消失。尿糖弱陽性時(shí)，酌情皮下注射速效胰島素8u左右，1h后停用靜脈胰島素，改皮下注射。2、補(bǔ)液：補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度及心功能情況決定，一般為體重的10%左右，第一天補(bǔ)液總量不超過4～6L為宜，嚴(yán)重脫水病人可補(bǔ)至6～8L。第12頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三補(bǔ)液速度按先快后慢的原則進(jìn)行。開始治療的第1、2小時(shí)補(bǔ)液速度為每小時(shí)500～1000ml，如無心衰，開始時(shí)補(bǔ)液速度可較快，在2小時(shí)內(nèi)輸入1～2L，以迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。頭4小時(shí)補(bǔ)總量的1/4～1/3，頭8～12小時(shí)補(bǔ)總量的1/2～2/3，加上尿量，在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。老年人尤其心功能不全者，補(bǔ)液速度應(yīng)稍慢，并做中心靜脈壓監(jiān)測，以防止輸液過快過量而發(fā)生肺水腫。3、補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒患者體內(nèi)都有不同程度缺鉀，對有尿的患者，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀，至少持續(xù)一周，并監(jiān)測血鉀水平。第13頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三4、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：糾酸不宜過早。輕、中度酸中毒經(jīng)充分輸液及胰島素治療后即可糾正，無需補(bǔ)堿，ph<7.1的嚴(yán)重酸中毒者予碳酸氫鈉靜滴。5、治療誘因及并發(fā)癥：積極抗感染，糾正脫水、休克、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。第14頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理要點(diǎn)病情監(jiān)測：在原有糖尿病的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)顯著軟弱無力、極度口渴、尿量曾多伴納差、惡心、嘔吐、頭痛及意識(shí)改變者應(yīng)警惕酸中毒的發(fā)生，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告并供以及早處理。護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，每0.5～1小時(shí)測血壓、呼吸、脈搏1次，記錄出入量，每2小時(shí)查尿糖和酮體1次，2～4小時(shí)查血糖及電解質(zhì)1次。第15頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三②吸氧，對昏迷病人應(yīng)注意吸痰以保持呼吸道通暢。③絕對臥床休息，注意保暖，使體力消耗達(dá)最低水平，以減少脂肪、蛋白質(zhì)分解。④快速建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握輸液速度，保證24小時(shí)液體入量。⑤協(xié)助處理并發(fā)癥，尤其是老年患者，應(yīng)及時(shí)預(yù)防治療腦血管意外、心肌梗死、腎功能衰竭等。第16頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三⑥飲食護(hù)理：昏迷患者禁食，待昏迷緩解后改為糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。⑦基礎(chǔ)護(hù)理：第一做好口腔及皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔預(yù)防感染；第二勤翻身、拍背防止褥瘡和墜積性肺炎；第三女性患者應(yīng)注意保持外陰清潔；第四昏迷病人置尿管，胃擴(kuò)張者留置胃管。⑧心理護(hù)理：此期病人因?qū)︶t(yī)治知識(shí)的缺乏而產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，護(hù)理人員應(yīng)予關(guān)心、安慰作好解釋工作。?第17頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防要點(diǎn)1．對于1型糖尿患者不可隨便停用胰島素，尤其不能輕信江湖游醫(yī)所謂能根治糖尿病的說法。如果發(fā)現(xiàn)自己不思飲食或出現(xiàn)感染問題，不能隨心所欲地停吃、停喝，更不能停用胰島素。

2．對于2型糖尿病患者不能隨便中斷有效的治療，頻繁更換治療藥物。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染、心臟病發(fā)作或遭受重大精神打擊時(shí)，醫(yī)生可能建議你“臨時(shí)”使用胰島素．此時(shí)千萬不要拒絕胰島素這位“生命之友”。第18頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

3．平時(shí)要培養(yǎng)多喝水的習(xí)慣。如糖尿病癥狀加重、出現(xiàn)不明原因消瘦、惡心、嘔吐等，要及時(shí)檢查血糖。如果一時(shí)難以弄清是低血糖還是高血糖、又無法檢查血糖和酮體時(shí)，可以讓患者嘗試喝一點(diǎn)糖水，如癥狀不好轉(zhuǎn)應(yīng)馬上去醫(yī)院。如血糖超過15毫摩/升．必須檢查尿酮體。若尿酮體陽性，患者可以先喝500—1000毫升水(約兩大杯)。如尿酮體強(qiáng)陽性或持續(xù)陽性，則必須去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。第19頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三4．當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重心臟病發(fā)作或嚴(yán)重感染時(shí)，則每天至少應(yīng)檢查尿酮兩次。要記住當(dāng)出現(xiàn)糖尿病病情加重或其他應(yīng)激情況(如發(fā)燒、嘔吐等)時(shí)，都必須加強(qiáng)血糖、尿糖、尿量和尿酮的監(jiān)測．加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)人員的聯(lián)系，尋求專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和幫助。老年糖尿病患者的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)可能不明顯，因此，一旦感覺與平時(shí)“不一樣”，應(yīng)引起警惕，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查。第20頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三病歷介紹潘淑輝，女，57歲，主因發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，間斷憋氣、納差2周由急診以2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒收入院，入院體格檢查：T;36.2℃,P;110次/分,R;18次/分,BP;110/70mmHg，神志清楚，精神差，左下肢膝關(guān)節(jié)一下缺如，輔助檢查：隨機(jī)血糖391mg/dl，WBC9.44*109/L,血?dú)釶H:7.36,BE-9.6,尿酮體3+，葡萄糖3+，蛋白陰性第21頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、體液不足與攝入不足有關(guān)護(hù)理措施：（1）補(bǔ)液方式：清醒患者可口服補(bǔ)液，昏迷患者可通過胃管管喂溫開水。靜脈補(bǔ)液：一般建立2個(gè)靜脈通道補(bǔ)液，嚴(yán)重脫水的可以建立3-4條靜脈通道。（2）迅速補(bǔ)液：補(bǔ)液原則：先快后慢，先鹽后糖。最初2-3小時(shí)輸入2000ml生理鹽水，待血液循環(huán)改善后的每6-8小時(shí)靜脈補(bǔ)液1000ml，一般最初24小時(shí)的補(bǔ)液總量為4000-5000ml，個(gè)別的可達(dá)8000ml左右。對于休克的患者血容量持續(xù)不恢復(fù)的可以輸入血漿或代血漿以便提高有效循環(huán)血容量。糾酸第22頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三2、有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：與持續(xù)靜滴胰島素有關(guān)

護(hù)理措施：1）、密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測次數(shù)，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2）、酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時(shí)每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）、為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。定時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。第23頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、長時(shí)間臥床等因素有關(guān)；

護(hù)理措施：患者通過持續(xù)靜滴小劑量的胰島素治療，血糖已下降，患者的神志清楚時(shí)，可給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食，以滿足機(jī)體的需要量加強(qiáng)患者營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的皮膚彈性，給患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護(hù)皮膚的完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖，避免燙傷。保持病室安靜，空氣新鮮，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。第24頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三4、自理缺陷（沐浴、入廁、修飾等）護(hù)理措施：（1）.了解病人以前排便排尿情況，以及如何表達(dá)上廁所的需要。（2）.保證足夠的體液入量.合適的飲食和鼓勵(lì)病人在能力范圍內(nèi)適量運(yùn)動(dòng)。以促進(jìn)正常排便和