急性呼吸衰竭的診斷和處理

急性呼吸衰竭的診斷和處理急性呼吸衰竭概述原因病理生理臨床表現(xiàn)及檢測處理主要目的急性呼吸衰竭的分類急性呼吸衰竭的病理生理與表現(xiàn)急性呼吸衰竭的氧療策略概述呼吸系統(tǒng)的兩個(gè)主要功能血液中CO2的清除血液中O2的供給呼吸系統(tǒng)不能滿足個(gè)體的正常生理需要時(shí)，就出現(xiàn)了ARF呼吸衰竭的類型按病理生理低氧型呼吸衰竭吸入室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2<=50-60mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）異常高碳酸血癥型呼吸衰竭PaCO2>=50mmHg，伴有PH<7.36混合型呼吸衰竭兼有低氧和高碳酸血癥呼吸衰竭的類型按病程和代償能力急性呼吸衰竭既往無肺部疾病史時(shí)發(fā)生慢性呼吸功能不全時(shí)伴隨發(fā)生慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭概述原因病理生理臨床表現(xiàn)及檢測處理原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)上下呼吸道肺實(shí)質(zhì)心血管系統(tǒng)氧氣供應(yīng)異常相關(guān)的疾病

(低氧型呼吸衰竭)下呼吸道和肺實(shí)質(zhì)腫瘤創(chuàng)傷ARDS感染肺挫傷肺間質(zhì)疾病病毒肺裂傷肺栓塞細(xì)菌其它肺膨脹不全真菌支氣管痙攣囊腫性纖維化

支原體心衰

其它二氧化碳排出障礙相關(guān)的疾病

(高碳酸型呼吸衰竭)腦藥物鴉片類苯二氮唑類丙泊酚巴比妥類全麻藥物毒物其它

代謝低鈉血癥低鈣血癥高碳酸血癥(糖類過量)堿中毒高血糖粘液水腫腫瘤

感染腦膜炎腦炎膿腫脊髓灰質(zhì)炎顱內(nèi)壓增高其它中樞性肺泡低通氣阻塞性睡眠暫停二氧化碳排出障礙相關(guān)的疾病

(高碳酸型呼吸衰竭)神經(jīng)和肌肉

創(chuàng)傷脊髓損傷膈肌損傷藥物/毒物神經(jīng)肌肉阻滯劑氨基糖苷類抗生素吡霜士的寧

代謝低鉀血癥、高鉀血癥低磷血癥低鎂血癥腫瘤感染脊髓灰質(zhì)炎（或其后遺癥）破傷風(fēng)

其它運(yùn)動神經(jīng)元病重癥肌無力多發(fā)性硬化肌營養(yǎng)不良吉蘭-巴雷綜合征二氧化碳排出障礙相關(guān)的疾病

(高碳酸型呼吸衰竭)上呼吸道

組織增生扁桃體和腺體異常增生惡性腫瘤息肉甲狀腺腫

感染會厭炎喉氣管炎創(chuàng)傷

其它雙側(cè)聲帶麻痹喉水腫氣管軟化環(huán)狀軟骨炎

二氧化碳排出障礙相關(guān)的疾病

(高碳酸型呼吸衰竭)胸廓和胸腔

創(chuàng)傷肋骨骨折連枷胸?zé)齻桂?/p>

其它原因脊柱后側(cè)凸硬皮病脊椎炎氣胸胸腔積液

纖維胸仰臥位肥胖疼痛腹水

常見疾病AECOPD----混合型肺炎----低氧型或混合型ARDS----低氧型（肺內(nèi)或肺外原因，主要是肺泡充填后分流增加所致）腦外傷----高碳酸型或混合型充血性心衰失代償期----低氧型或混合型（繼發(fā)于肺泡充填導(dǎo)致分流增加）急性呼吸衰竭概述原因病理生理臨床表現(xiàn)及檢測處理低氧血癥原因低通氣/血流比例失調(diào)是低氧性呼衰最常見的原因常見病因肺單位阻塞、膨脹不全或不張的疾病，如肺炎、肺水腫處理治療原發(fā)病通暢阻塞的氣道；開放萎陷不張的肺單位；阻止肺單位的閉合低氧血癥原因低氧血癥的其它原因彌散功能障礙如肺間質(zhì)水腫、炎癥、纖維化肺泡低通氣吸入氧分壓過低耗氧量增加指標(biāo)：P(A-a)O2肺泡-動脈血氧分壓差PAO2=[FiO2×(PB-47)]-(1.25×PaCO2)正常值（吸室內(nèi)空氣）青年人的P(A-a)O2梯度應(yīng)該<10mmHg（<1.3kPa）所有病人應(yīng)該<20mmHg（<2.7kPa）吸入氧濃度對其影響較大，限制了它的應(yīng)用P(A-a)O2低氧血癥時(shí)P(A-a)O2正常，原因?yàn)榉闻菅醴謮航档停ㄈ绺咛妓嵫Y）所致P(A-a)O2增大，說明為肺泡氧分壓正?；蚧旌闲停ㄈ缤?血流比例失調(diào)、彌散功能障礙）指標(biāo)：PaO2:FiO2

PaO2:FiO2

氧合指數(shù)低氧血癥的定量指標(biāo)需要精確的吸入氧濃度氧合指數(shù)越低，低氧血癥越嚴(yán)重氧合指數(shù)對于評估病情趨勢和通氣策略是有幫助的。

高碳酸血癥分鐘肺泡通氣量(VA)?VA=(VT-VD)f二氧化碳產(chǎn)量過多高分解狀態(tài)（如燒傷、甲亢、持續(xù)高熱）過多的糖類作為營養(yǎng)底物逆轉(zhuǎn)病因(VT?、f?）去除藥物的作用、機(jī)械通氣緩解呼吸肌疲勞、營養(yǎng)、呼吸興奮劑處理原發(fā)病采取綜合治療高碳酸血癥處理高碳酸血癥相關(guān)指標(biāo)機(jī)械通氣指征最大吸氣負(fù)壓<-20to-25cmH2O用力肺活量（FVC）<10ml/kg吸氣負(fù)壓和用力肺活量（FVC）惡化越迅速，插管和機(jī)械通氣的閾值越低

高碳酸血癥生理VD?高通氣/血流比例失調(diào)（如肺栓塞）低血容量、低心排位于1區(qū)的肺泡單位（PA>Pa>Pv)生理VD生理VD?的處理機(jī)械通氣時(shí)，減少氣道峰壓與氣道平均壓（權(quán)衡氧合利弊）機(jī)械通氣時(shí)增加呼吸頻率擴(kuò)充血管內(nèi)容量去除其它減少肺血容量的原因混合型呼吸衰竭同時(shí)合并幾種引起呼吸衰竭的疾病慢阻肺與心衰慢阻肺與肺炎急性呼吸衰竭概述原因病理生理臨床表現(xiàn)及檢測處理臨床表現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥或兩者兼有神志改變燥動到嗜睡呼吸功增加鼻翼煽動、用力呼吸、呼吸困難、呼吸急促、矛盾呼吸呼吸緩慢粘膜或甲床紫紺出汗、心動過速、高血壓和其它兒茶酚胺釋放的表現(xiàn)檢測血氧飽和度無創(chuàng)、但無PaCO2指標(biāo)動脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、PH胸片高密度影、透亮急性呼吸衰竭概述原因病理生理臨床表現(xiàn)及檢測處理氧療氧氣彌散的動力PAO2-PcapO2

氧療的作用明確低氧血癥的主要病因并進(jìn)行治療，氧療只能作為姑息性的手段

氧療分類給氧系統(tǒng)（按濃度）高濃度給氧可以輸送濃度為60%或以上的氧氣控制性給氧控制給氧濃度低濃度給氧給氧系統(tǒng)（按流量）高流量中等流量低流量氧療裝置有效性--輸送氧流量與病人自主吸氣流速是否相匹配

鼻導(dǎo)管文丘里面罩霧化面罩氧袋面罩復(fù)蘇用氣囊-面罩單位氧療裝置低流量低濃度低流量給氧0.5—5L/min吸入氧濃度不準(zhǔn)確氣管內(nèi)吸入氧濃度不超過40%--50%高流量給氧時(shí)不增加吸入氧濃度刺激鼻粘膜、變得干燥適應(yīng)于無需精確控制氧濃度的急性呼衰患者鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管給氧不能滿足病人的高吸氣流速；吸氣時(shí)室內(nèi)空氣將被夾帶入氧療裝置，氣管內(nèi)FiO2會降低鼻導(dǎo)管給氧不能很好的改善低氧血癥應(yīng)該選擇高濃度高流量的給氧裝置高流量控制性吸入氧濃度精確控制24%--50%調(diào)節(jié)噴氣孔徑和氧流量高流量、控制氧濃度COPD病人最適合糾正嚴(yán)重的缺氧維持一定程度的低氧血癥精確地調(diào)節(jié)FiO2來改善氧合

文丘里面罩霧化面罩可變氧濃度中等流量中等流量吸入氧濃度不定吸氣時(shí)氣霧完全消失，說明吸氣需求超過了霧化器輸送的氣體流速

儲氧面罩1234高濃度高流量儲氧袋充滿100%的氧氣

保持氧袋部分或完全地充盈氧濃度可達(dá)到60%--90%復(fù)蘇用氣囊面罩單位高濃度高流量是否氧療裝置存在爭議急救用品，容易獲得面罩與臉部緊貼，空氣難以進(jìn)入氧流量>=15L/min時(shí)，無需擠壓皮囊，即可提供高氧濃度機(jī)械通氣ECMO藥物治療ARF的病理生理改變解剖病理支氣管炎癥、粘膜水腫、平滑肌收縮、粘液產(chǎn)生增加、粘度增加功能損害氣流阻塞、氣道阻力增加、分流、死腔增加β2受體激動劑引起支氣管和血管平滑肌松弛嚴(yán)重的氣道阻塞性疾?。浩は伦⑸?吸入急性呼吸功能惡化時(shí)：長效β2受體無效成人喉頭水腫：外消旋的腎上腺素氣霧劑抗膽堿能藥物拮抗乙酰膽堿，松弛氣道平滑肌異丙托溴銨較β2受體激動劑起效慢；在COPD中，支氣管松弛作用較哮喘更持久異丙托溴銨+沙丁胺醇：在30%的病人中有相加作用長效抗膽堿能藥物（如噻托溴銨）：COPD時(shí)作用持久，但不推薦應(yīng)用于AECOPD

表4-2阻塞性氣道疾病的藥物治療

藥物制劑常規(guī)用法

用量

沙丁胺醇0.5%溶液

MDI（90ug/噴）

吸入（氣霧劑）

吸入

成人：2.5-5mgq2-4ha

小兒：0.05-0.15mg/kgq4-6ha成人：1-2噴

q2-4ha小兒：1-2噴

q4-6ha

左旋沙丁胺醇0.31,0.63,or1.25mg/unit溶液

MDI（45ug/噴）

吸入（氣霧劑）

吸入

成人和≥12歲兒童：0.63-1.25mgq6-8h小兒（6-11歲）：0.31-0.63mgq6-8h,急性發(fā)作應(yīng)用更大劑量成人：1-2噴

q4-6h小兒（≥4歲）：1-2噴

q4-6h硫酸間羥異丙腎上腺素5%溶液

MDI（0.65ug/噴）

吸入（氣霧劑）

吸入

成人：0.3mlq2-4ha小兒：0.25-0.5mg/kgq2-4ha成人：2-3噴

q4-6ha小兒：1-3噴

q4-6ha

特布他林

MDI（0.2ug/噴）

0.1%溶液

吸入

皮下注射成人：1-2噴

q4-6ha小兒：1-2噴

q4-6ha成人：0.2-0.4ml,15-30分鐘后重復(fù)小兒：0.2mg/kg；最大6mg

表4-2阻塞性氣道疾病的藥物治療（續(xù)上表）

藥物制劑常規(guī)用法

用量

腎上腺素1mg/ml(1:1000)皮下注射

成人：0.1-0.5mg,20-30分鐘后重復(fù)小兒：0.01mg/kg外消旋腎上腺素2.25%溶液

吸入

成人：0.3-1ml小兒：0.05ml/kg/劑；最大0.5ml/劑

用生理鹽水稀釋到3ml異丙托溴胺0.025%溶液

MDI（18ug/噴）

吸入（氣霧劑）

吸入成人：500ugq6-8h小兒：胎兒和兒童：250ugq6-8h>12歲：250-500ugq6-8h成人：2-4噴

q6h小兒：1-2噴

q8hMDI，定量吸入裝置；NS，生理鹽水；a嚴(yán)重哮喘病人，吸入型β2-受體激動劑的應(yīng)用頻度需要根據(jù)治療反應(yīng)和副作用調(diào)節(jié)。常規(guī)的起始劑量為每20分鐘應(yīng)用3次吸入治療。進(jìn)一步劑量調(diào)整根據(jù)治療反應(yīng)而定。可以應(yīng)用持續(xù)霧化治療。持續(xù)霧化β2-受體激動劑需要保持警惕，特別是老年人和有基礎(chǔ)心臟疾病的病人。

糖皮質(zhì)激素哮喘合并急性呼衰時(shí)，激素作用明確；并可以減少藥物對β受體的快速耐受甲強(qiáng)龍：靜脈應(yīng)用與口服等效哮喘：甲強(qiáng)龍80mg/d與>360mg/d等效COPD：甲強(qiáng)龍80mg/d或1mg/kg/d，根據(jù)病人反應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整急性發(fā)作：吸入激素作為輔助用藥；可減少全身激素用量監(jiān)測副作用；如急性肌病（中至大劑量激素）抗生素ARF常見于肺部感染（pulmonaryinfection)支氣管炎/肺炎痰液性狀改變、胸片肺浸潤、發(fā)熱、WBC增多有效治療需覆蓋常見病菌根據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果作調(diào)整其它治療化痰藥物粘液組成明顯改變體位引流、胸部物理治療、經(jīng)鼻氣管吸引、IPPB、誘發(fā)型肺量計(jì)、咳嗽-深呼吸鍛煉PEP(positiveexpira