老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則

關(guān)于老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則第1頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥

-60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥

-80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折約1/5的50歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折第2頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三呼吁關(guān)注骨質(zhì)疏松癥

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置第3頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三什么是骨質(zhì)疏松癥？第4頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO）

骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。(NIH)

第5頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松癥有哪些臨床表現(xiàn)？第6頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三1.早期多數(shù)無明顯的癥狀沉默的殺手第7頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三2.骨痛腰背部疼痛或者周身骨痛第8頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三3.脊柱變形第9頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三椎體骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%髖部骨折男性：6%女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）第10頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松癥的診斷策略1.病史采集（高危因素）2.病因分析（原發(fā)/繼發(fā)兩大類）及分型診斷（高、低骨轉(zhuǎn)換型）3.骨折風(fēng)險評估（Frax軟件）4.骨量診斷（程度）5.骨病理學(xué)檢查（非常規(guī)檢查）第11頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三一、病史采集1.不可控因素：性別女性年齡老年家族史直系親屬體型嬌小瘦弱種族亞洲人雌激素缺乏絕經(jīng)、卵巢功能不全2.可控因素：生活方式飲食鈣攝入不足運動缺乏負重運動光照戶外活動過少嗜好酗酒、咖啡、可樂等藥物皮質(zhì)激素、甲狀腺素、利尿劑疾病內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕疾病等第12頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三二、病因分析及分型診斷1.原發(fā)性絕經(jīng)后：高骨轉(zhuǎn)換，骨破壞增加為主(Ⅰ型)

老年性：低骨轉(zhuǎn)換，骨形成減少為主(Ⅱ型)2.繼發(fā)性（疾病、藥物）3.特發(fā)性

破骨細胞活性骨吸收發(fā)病基礎(chǔ)：各種原因

成骨細胞活性骨形成第13頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三三、骨折風(fēng)險評估FRAX軟件www.shef.ac.uk/FRAX/第14頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三WHO骨折風(fēng)險評估方法：FRAX15年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖部骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒≥3單位/天低骨密度（BMD）第15頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三四、骨量診斷第16頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨強度

骨強度=骨密度+骨質(zhì)量目前尚無定量檢測骨強度的手段超聲骨密度儀只能定性檢測骨強度，不能定量測定骨密度目前定量檢測骨密度最成熟的方法是中軸骨DXA第17頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨密度測量方法定量超聲法（QUS）不能直接測量骨礦的含量準確性低,誤差大是測量骨強度的檢測方法,但目前沒有統(tǒng)一的診斷標準不能做為診斷骨質(zhì)疏松癥使用,只能用于篩查和療效監(jiān)測第18頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨密度測量方法雙能X線骨密度測量（DXA）輻射劑量小精確度高、誤差小可掃描全身及多部位掃描速度快，單部位最快達1.5秒WHO唯一推薦診斷骨質(zhì)疏松的金標準能夠用于早期診斷和治療監(jiān)測第20頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥1.懷孕；2.在測定前2-6天內(nèi)口服了影響圖像顯影的藥物如鋇劑等；3.近期進行了放射性核素檢查；4.不能平臥于檢查床上，或不能堅持平臥5分鐘者；5.脊柱嚴重畸形或脊柱上有金屬內(nèi)植物。第22頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三干擾因素1.掃描區(qū)有金屬物件；2.近期服用了腸道內(nèi)不能吸收的藥物；3.最好在餐后2-4小時后進行測量；4.前后位脊柱測量時，因骨關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)增生、腹主動脈鈣化、脊柱側(cè)凸，椎小關(guān)節(jié)退變和椎間盤變性狹窄，骨的移植物等可使測量結(jié)果偏高；5.測定區(qū)域椎板切除，增寬的椎間隙可使測量值偏低。第23頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差。

T值用于絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女和50歲以下的男性，其骨密度水平建議用Z值表示。

Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差診

斷T

值正常>-1骨量低下-1～-2.5骨質(zhì)疏松<-2.5第24頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松癥的診斷是根據(jù)測量部

位骨密度最低部位而確立！第25頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三血骨轉(zhuǎn)換評價指標骨形成標志物（PINP）

PINP其特異性好，受生理節(jié)律的影響很小，在室溫下穩(wěn)定，且其循環(huán)濃度不受飲食和腎功能的影響。骨吸收的標記物（β-CTX）

CTX特異性較好，但受腎臟功能、肝臟功能、進食和生理節(jié)律影響較大。骨轉(zhuǎn)換的標記物（Osteocalcin）與骨轉(zhuǎn)化有關(guān)的激素PTH、25-羥基維生素D3第26頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨標記物測定的意義一、監(jiān)測療效：1.治療開始后3個月即可監(jiān)測療效（BMD則不然）2.鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者或鑒別療效差的患者二、可作為提高患者依從性的重要措施之一三、鑒別骨轉(zhuǎn)換率水平第27頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三病例介紹：患者女性，85歲。既往有反復(fù)長期雙側(cè)大腿及腰背部疼痛。否認有糖尿病，風(fēng)濕、類風(fēng)濕等疾病史。無酗酒、吸煙、長期服用糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素及利尿劑史。第29頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三本次因“跌倒致左髖部疼痛、活動受限6小時”入院。查體：駝背畸形，胸腰椎多個棘突可及壓痛，叩擊痛（-）。骨盆擠壓分離試驗（-），左下肢外旋、短縮畸形（較右下肢短縮約2cm），左髖部見腫脹，局部見瘀斑，可及壓痛。左足各趾活動、血運、感覺正常。第30頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

血常規(guī)、尿常規(guī)正常。水電解質(zhì)指標正常：

BUN：4.49mmol/l；肌酐：81umol/l

堿性磷酸酶：90U/L

腫瘤常規(guī)（定量）正常。第31頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨盆正位DR片：

左股骨粗隆間骨折，頸干角變小，大小粗隆分離、移位髖部及雙側(cè)股骨干骨密度降低，股骨干骨皮質(zhì)變薄第32頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三三維CT重建：

第33頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨密度測定：

左側(cè)髖關(guān)節(jié)影像模糊，骨礦密度（BMD）：0.484g/cm2，“T”值為：-3.3SD。第34頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨密度測定：

1-4腰椎影像清晰，骨礦密度（BMD）：0.443g/cm2，“T”值為：-5.0SD。第35頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三β膠聯(lián)降解產(chǎn)物（β-CTx）：

0.654ng/ml

（女性絕經(jīng)前≤0.573，女性絕經(jīng)后≤1.008）總I型膠原氨基端延長肽（PINP）：100.10ng/ml

（女性絕經(jīng)前15.13-58.59，女性絕經(jīng)后16.27-73.87）第36頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三診斷：

（1）左股骨粗隆間骨折

（EvansⅠd型）

（2）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

（老年性）第37頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三處理措施：完善術(shù)前檢查積極手術(shù)治療翻身防褥瘡護理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?？构琴|(zhì)疏松治療第38頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三抗骨質(zhì)疏松治療第39頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三抗骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)治療抗骨質(zhì)疏松藥物治療第40頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)治療第41頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三42基礎(chǔ)治療—生活方式改變體育運動對峰值骨量（PBM）的影響B(tài)aileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨頸峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9運動量較少運動量適中運動量較大**********相對于運動量較少者有顯著性差異,*P≤0.005,**P≤0.001第42頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三43基礎(chǔ)治療—Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學(xué)會推薦--元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天第43頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三維生素D的補充第44頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三FGF2331,24,25(OH)3DFGF23第45頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三1a(OH)D31,25(OH)2D31a(OH)D31a,25(OH)2D3發(fā)揮作用1,25(OH)2D3發(fā)揮作用25(OH)D3(D2)普通D3（D2）1,25(OH)2D3(D2)發(fā)揮作用D3（D2)（可直接進入腸壁細胞）第46頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三用普通D還是活性D？普通D：營養(yǎng)素，糾正維生素D的缺乏活性D：藥物，糾正1-羥化酶的缺乏第47頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三48鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！薄熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。”--中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥《臨床診療指南》基礎(chǔ)治療—重要但不足夠第48頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三藥物治療第49頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨質(zhì)疏松癥的藥物治療目標藥物的抗骨吸收功能-------維持骨量藥物的促骨形成功能-------提高骨質(zhì)量最終：增強骨強度，超越骨折閾值。50第50頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三51藥物治療策略

骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預(yù)骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵骨吸收骨吸收骨形成骨形成第51頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三52破骨細胞抑制骨吸收成骨細胞促進骨形成藥物治療的機理：第52頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三53骨質(zhì)疏松的治療藥物雌激素（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）降鈣素雙膦酸鹽（BP）阿侖膦酸鈉利噻膦酸鈉密固達甲狀旁腺素(PTH)骨吸收抑制劑骨形成促進劑第53頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

如何選擇抗骨質(zhì)疏松藥物呢？第54頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三抗骨質(zhì)疏松藥物治療的選擇：老年女性，既往有全身多處骨痛?；颊唧y部骨折需臥床休息。骨密度測定提示重度骨質(zhì)疏松。準備擇期手術(shù)治療。第55頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前使用鮭魚降鈣素（密蓋息）抗骨質(zhì)疏松治療。

鮭魚降鈣素能夠抑制絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥過快的骨吸收速度。

第56頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

鮭魚降鈣素有緩解骨痛，逆轉(zhuǎn)急性骨丟失進展。第57頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三老年性骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折的處理：左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)第58頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)過程：

手術(shù)在腰硬麻或全麻下進行，總耗時約30分鐘，出血量約20-50ml。骨科牽引床下牽引復(fù)位股骨大粗隆上2-3cm切口（長約3cm）觸及股骨大粗隆后開路器開路插入導(dǎo)針，X光透視導(dǎo)針位于骨髓腔內(nèi)插入主釘（骨質(zhì)疏松無需擴髓）鉆孔后打入螺旋刀片，擰入遠端鎖釘擰入尾螺釘，縫合傷口第59頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)點：內(nèi)固定堅強，有較高的穩(wěn)定性和較強的把持力，抗剪切能力強，術(shù)后能早期進行功能鍛煉。同時手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、易于耐受，在不穩(wěn)定性骨折尤其是高齡患者治療上更具優(yōu)勢。閉合復(fù)位對骨折斷端血供干擾小，有利于骨折愈合。

第60頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后早期即可離床活動，避免了長時間