中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石社區(qū)診療

中國(guó)(zhōnɡɡuó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石

（內(nèi)科）

2018喀什第一頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

有資料顯示我國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為16.09%，占所有(suǒyǒu)良性膽囊疾病的74.68%。膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的慢性膽囊炎危險(xiǎn)因素，慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%～95%，慢性非結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的4.5%~13.0%。第二頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件第三頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件主要(zhǔyào)病因和發(fā)病機(jī)制慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制

膽囊結(jié)石：膽囊管梗阻，膽囊黏膜損傷細(xì)菌感染：逆行感染；部分膽管梗阻是重要原因慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制

膽囊動(dòng)力學(xué)異常：膽汁淤積膽囊缺血：重癥疾病(jíbìng)

其他：病毒、寄生蟲(chóng)感染，飲食因素第四頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件診斷(zhěnduàn)與評(píng)估之臨床表現(xiàn)腹痛：最常見(jiàn)，約84%，呈發(fā)作性膽絞痛。（膽源性）消化不良：常見(jiàn)表現(xiàn)，占56%。右上腹壓痛：34%，大多無(wú)陽(yáng)性體征。常見(jiàn)并發(fā)癥：

慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽石性腸梗阻無(wú)癥狀膽囊結(jié)石：將來(lái)可出現(xiàn)(chūxiàn)癥狀第五頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件診斷(zhěnduàn)與評(píng)估之影像學(xué)診斷(zhěnduàn)

超聲檢查：

最常用、最有價(jià)值(jiàzhí)，可顯示膽囊壁增厚、纖維化、結(jié)石。Meta分析其敏感度為97%，特異度為95%，準(zhǔn)確度為96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%。慢性膽囊炎的超聲特點(diǎn)：膽囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙；如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影，若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點(diǎn)狀低回聲，后方無(wú)聲影時(shí)，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像。注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動(dòng)的固定強(qiáng)回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變第六頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件診斷(zhěnduàn)與評(píng)估之影像學(xué)診斷(zhěnduàn)

CT：

1.敏感度為79%，特異度為99%，準(zhǔn)確度為89%。

2.良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結(jié)石，并能評(píng)估膽囊的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化(gàihuà)。

3.有助于排除其他需要鑒別的疾病。

第七頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件診斷(zhěnduàn)與評(píng)估之影像學(xué)診斷(zhěnduàn)

MRI:1、在評(píng)估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍(zhōuwéi)肝組織水腫、膽囊周圍(zhōuwéi)脂肪堆積等方面均優(yōu)于CT，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。

2、磁共振胰膽管造影（MRCP）可發(fā)現(xiàn)超聲和CT不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石。

第八頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件診斷(zhěnduàn)與評(píng)估之影像學(xué)診斷(zhěnduàn)

肝膽(gāndǎn)管膽囊收縮素刺激閃爍顯像（CCK-HIDA）：

1、評(píng)估膽囊排空的首選影像學(xué)檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙。對(duì)懷疑慢性非結(jié)石性膽囊炎者，陽(yáng)性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢、噴射指數(shù)降低（普通人群噴射指數(shù)為70%，低于35%即為低噴射指數(shù)），且對(duì)注射膽囊收縮素低反應(yīng)。

2、國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究結(jié)果。第九頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件診斷(zhěnduàn)與評(píng)估之診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作性的右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)放射。腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關(guān)。可伴消化不良癥狀，體格檢查可有或無(wú)右上腹壓痛。3.超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和（或）CCK-HIDA評(píng)估為膽囊低噴射指數(shù)(噴射指數(shù)<35%)。4.需與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等可能出現(xiàn)右上腹痛的疾病相鑒別。第十頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件紅旗(hóngqí)征急性化膿性膽管炎：又名急性梗阻性化膿性膽管炎，是指膽管急性梗阻后，膽管內(nèi)壓急劇升高，并發(fā)細(xì)菌感染，由此引起的膽管急性化膿性炎癥和全身明顯的中毒癥狀，臨床上以腹痛、發(fā)熱、黃疸為主要表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙則稱為重癥急性膽管炎本病起病急、病情重、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)(tèdiǎn)，多繼發(fā)于膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥病因：梗阻及細(xì)菌感染第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件治療(zhìliáo)總的治療原則(yuánzé)：

1、按是否有癥狀及并發(fā)癥進(jìn)行個(gè)體化治療。

2、治療目標(biāo)為控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件無(wú)癥狀者的治療(zhìliáo)原則：飲食調(diào)整，有癥狀時(shí)可利膽對(duì)癥治療，繼續(xù)觀察等。對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)患者可采取(cǎiqǔ)預(yù)防性膽囊切除。飲食調(diào)整：

1、規(guī)律、低脂、低熱量膳食。

2、定量定時(shí)地規(guī)律飲食。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件無(wú)癥狀者的治療(zhìliáo)利膽治療：

1、膽石癥者使用熊去氧膽酸有助于降低膽源性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免急性膽囊炎的發(fā)生，改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤(rùn)。

2、阿嗪米特可促進(jìn)膽汁(dǎnzhī)合成和分泌，同時(shí)提高胰酶的活性，促進(jìn)吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。復(fù)方阿嗪米特中的胰酶、纖維素酶具有促進(jìn)消化的作用，而二甲硅油可促進(jìn)胃內(nèi)氣體排出，改善腹脹不適癥狀。因此，復(fù)方阿嗪米特在利膽的同時(shí)還有助于改善消化不良等癥狀。

3、茴三硫具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動(dòng)力作用。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件無(wú)癥狀者的治療(zhìliáo)預(yù)防性膽囊(dǎnnáng)切除：

1、易患膽囊癌的高危人群；

2、器官移植后免疫抑制的患者；

3、體質(zhì)量迅速下降的患者；

4、瓷化”膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加者。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件有癥狀(zhèngzhuàng)者的治療以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主。解痙止痛：

1、硝酸甘油酯0.6mg舌下含服，每3～4h1次，

2、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，每4h1次，可同時(shí)用異丙嗪25mg肌內(nèi)注射；

3、哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，與解痙劑合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果（因可能促使Oddi括約肌痙攣進(jìn)而增加膽管內(nèi)壓力，故一般(yībān)禁用嗎啡）。

4、注意：這些藥物并不改變疾病轉(zhuǎn)歸，且可能掩蓋病情，因此一旦無(wú)效或疼痛復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)停藥。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件有癥狀(zhèngzhuàng)者的治療緩解膽源性消化不良癥狀：

1、慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對(duì)有明確膽囊結(jié)石的消化不良患者，10%～33%的癥狀可在膽囊切除術(shù)后緩解。

2、由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂(wěnluàn)的發(fā)病機(jī)制（可能與膽道動(dòng)力學(xué)及Oddi括約肌張力有關(guān)），因此需要在消化不良出現(xiàn)的早期，應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物，可提高消化道內(nèi)胰酶的濃度，增強(qiáng)消化能力，改善腹脹癥狀和營(yíng)養(yǎng)水平。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件有癥狀(zhèngzhuàng)者的治療抗感染治療：

1、根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果、患者感染嚴(yán)重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，特別是對(duì)于肝腎功能有損害等情況合理應(yīng)用(yìngyòng)抗生素具有重要意義。

2、2010年度原衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告：膽汁中G-菌對(duì)于第三代、四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥物的耐藥率高達(dá)56.6%～94.1%。因此對(duì)于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者，應(yīng)推薦使用哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦治療，同時(shí)針對(duì)厭氧菌使用甲硝唑類也具有較好效果。

3、慢性膽囊炎者可待膽汁培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果完善之后再選擇使用抗生素，避免因盲目應(yīng)用致耐藥性。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件外科治療(zhìliáo)的地位內(nèi)科治療是基礎(chǔ)，如出現(xiàn)以下情況，考慮外科治療：

1、疼痛無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者。

2、膽囊壁逐漸增厚達(dá)4mm及以上。

3、膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能(gōngnéng)減退或障礙。

4、膽囊壁呈陶瓷樣改變。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件常見(jiàn)并發(fā)癥與處理(chǔlǐ)原則慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等急腹癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師(yīshī)會(huì)診。如暫時(shí)不適合手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮超聲或CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件常見(jiàn)并發(fā)癥與處理(chǔlǐ)原則急性膽囊炎伴急性腹膜炎：外科治療原則上采用(cǎiyòng)膽囊切除術(shù)，如果炎性反應(yīng)較早期或局限，可考慮采用(cǎiyòng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。如果炎性反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)，膽囊周圍粘連嚴(yán)重或已出現(xiàn)膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。無(wú)結(jié)石性膽囊炎也常因血運(yùn)障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作，且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽，亦需行手術(shù)切除治療。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件常見(jiàn)(chánɡjiàn)并發(fā)癥與處理原則膽源性胰腺炎：除常規(guī)禁食、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛和補(bǔ)液支持治療之外，內(nèi)科還需要根據(jù)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)十藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，具體可參見(jiàn)中國(guó)急性胰腺炎診治指南。對(duì)于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行ERCP、經(jīng)皮穿刺肝膽(gāndǎn)管引流術(shù)或手術(shù)治療。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件常見(jiàn)并發(fā)癥與處理(chǔlǐ)原則Mirizzi綜合征：其形成(xíngchéng)的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過(guò)低，臨近膽囊壺腹（Hartmann袋）的結(jié)石引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，反復(fù)的炎性反應(yīng)發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學(xué)檢查可見(jiàn)膽囊頸部的巨大非活動(dòng)性結(jié)石，超聲表現(xiàn)為膽囊萎縮、“三管征”或ERCP、MRCP上見(jiàn)到膽囊管過(guò)長(zhǎng)或膽囊管與肝總管并行。不提倡腹腔鏡膽囊切除，建議開(kāi)腹手術(shù)。。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件常見(jiàn)(chánɡjiàn)并發(fā)癥與處理原則結(jié)石(jiéshí)性腸梗阻：占所有小腸梗阻的1%，是在膽囊損傷與腸道間形成瘺管（以膽一十二指腸瘺最為常見(jiàn)，占68%），因結(jié)石通過(guò)瘺管進(jìn)入腸道所致，多于狹窄的回盲部造成機(jī)械梗阻。輕者常表現(xiàn)為不完全性梗阻。除非結(jié)石明顯鈣化，否則腹部X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，但CT可見(jiàn)膽囊內(nèi)積氣、膽囊縮小、梗阻部位結(jié)石。治療以外科干預(yù)解除梗阻為主。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件中藥(zhōngyào)、針灸治療傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇(xuǎnzé)利膽中藥。針灸治療常用穴位有膽俞、膽囊、陽(yáng)陵泉、期門、足三里等。

第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件預(yù)后(yùhòu)一般預(yù)后良好，但一旦出現(xiàn)癥狀，或癥狀反復(fù)發(fā)作者，特別是對(duì)膽絞痛患者(huànzhě)，需要積極處理，必要時(shí)行外科手術(shù)。膽囊癌的發(fā)生與慢性結(jié)石性膽囊炎有關(guān)，65%~90%的膽囊癌患者有膽囊結(jié)石，但僅有1%~3%的膽囊結(jié)石患者發(fā)展為膽囊癌。研究證實(shí)膽囊上皮化生與微結(jié)石的關(guān)系更為密切，這些患者隱匿發(fā)病或長(zhǎng)期處于癥狀輕微狀態(tài)，如果超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁顯著增厚，需加以重視并及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件預(yù)防(yùfáng)1.規(guī)律三餐、預(yù)防結(jié)石2.適度(shìdù)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)限制飲食中的脂肪和膽固醇3.保證攝入足夠的蛋白質(zhì)4.講究衛(wèi)生、防止腸道蛔蟲(chóng)的感染5.積極治療腸道蛔蟲(chóng)及膽道蛔蟲(chóng)第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件預(yù)防(yùfáng)6.堅(jiān)持鍛