慢病訪視之中風(fēng)

慢病訪視之腦卒中莒南縣第二人民醫(yī)院(yīyuàn)莒南路鎮(zhèn)社區(qū)中心吳維凱第一頁，共三十六頁。整理課件急性腦血管疾病(jíbìng)概況急性腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)常見病多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一。50~70%的存活者遺留(yíliú)癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。我國1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查顯示，腦卒中年發(fā)病率為109.7~217/10萬，患病率為719~745.6/10萬，死亡率116~141.8/10萬。腦卒中發(fā)病率男：女比為1.3~1.7：1.發(fā)病率、患病率、死亡率歲年齡增長。45歲以后明顯，65歲以上人群增長更明顯。75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍。腦卒中發(fā)病率與環(huán)境、飲食習(xí)慣、氣候有關(guān)。我國發(fā)病北高南低、西高東低。第二頁，共三十六頁。整理課件腦卒中的病因(bìngyīn)血管壁病變心臟病和血流動力學(xué)改變血液成分(chéngfèn)和血液流變學(xué)改變其他病因第三頁，共三十六頁。整理課件心臟病和血流動力學(xué)改變(gǎibiàn)高血壓、低血壓或血壓急驟波動，心功能障礙、傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯、風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病等，以及心律失常特別是房顫。第四頁，共三十六頁。整理課件血管(xuèguǎn)壁病變動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化最常見，其次是結(jié)核性、梅毒、結(jié)體(jiétǐ)組織病和鉤端螺旋體等所致的動脈炎，動脈瘤，血管畸形和先天性血管狹窄，外傷，手術(shù)以及藥物、毒物和惡性腫瘤等導(dǎo)致的血管病損。第五頁，共三十六頁。整理課件血液成分(chéngfèn)和血液流變學(xué)改變高粘血癥（脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥和白血癥等），凝血機(jī)制異常(yìcháng)（口服抗凝藥、口服避孕藥、DIC等）血液病及血液流變學(xué)異常(yìcháng)，可導(dǎo)致血粘度增加和血栓前狀態(tài)。第六頁，共三十六頁。整理課件其他(qítā)病因

包括（空氣、脂肪(zhīfáng)、癌細(xì)胞和寄生蟲等）栓子，腦血管痙攣、受壓和外傷等。部分腦卒中病因不明。第七頁，共三十六頁。整理課件腦卒中危險(wēixiǎn)因素高血壓是最重要和獨立的危險因素心臟?。盒陌昴げ?、非風(fēng)濕性房顫、冠心病、心肌梗塞、二尖瓣脫垂、心臟粘液瘤等糖尿病TIA和腦卒中史吸煙(xīyān)和酗酒高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥其他第八頁，共三十六頁。整理課件腦血管疾病(jíbìng)分類腦血管疾病分類方法不同依據(jù)神經(jīng)功能缺失時間，不足(bùzú)24小時者稱短暫腦缺血發(fā)作（TIA），超過24小時稱腦卒中。一句病情嚴(yán)重程度分類為：小卒中、大卒中和靜息卒中按病理分：出血性、缺血性腦卒中。第九頁，共三十六頁。整理課件腦血管疾病(jíbìng)分類顱內(nèi)出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、硬膜外出血、硬膜下出血腦梗塞：腦血栓形成、腦栓塞TIA：頸動脈系統(tǒng)、椎—基底動脈系統(tǒng)腦供血不足頸內(nèi)動脈瘤頸內(nèi)血管畸形腦動脈炎腦動脈盜血綜合癥顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥顱內(nèi)靜脈(jìngmài)竇及腦靜脈(jìngmài)血栓形成腦動脈硬化癥第十頁，共三十六頁。整理課件缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)動脈粥樣硬化性腦梗塞多見于中老年，動脈炎以中青年多見。常在睡眠中或安靜時發(fā)病，部分病例有TIA史，局灶性體征多在發(fā)病后10H或1~2Ｄ達(dá)高峰，病人意識(yìshí)清楚或輕度意識(yìshí)障礙。第十一頁，共三十六頁。整理課件中國腦卒中防治指南主要(zhǔyào)內(nèi)容一級，二級預(yù)防院前處理卒中單元急性期處理并發(fā)癥處理康復(fù)(kāngfù)外科及介入治療第十二頁，共三十六頁。整理課件急性腦卒中治療(zhìliáo)的主要措施非特異治療（對癥(duìzhèng)、支持、并發(fā)癥防治、康復(fù)）特異性治療中藥及針劑二級預(yù)防第十三頁，共三十六頁。整理課件非特異性治療(zhìliáo)卒中單元：證據(jù)充分。定義：組織化的住院病人治療。內(nèi)容：對癥、支持(zhīchí)、并發(fā)癥防治、早期康復(fù)、盡早活動（坐、站、走），循證治療。第十四頁，共三十六頁。整理課件吸氧無缺氧表現(xiàn)的患者吸氧，尚無研究(yánjiū)證據(jù)支持。吸氧應(yīng)僅用于缺氧的患者。監(jiān)測72小時，對SPO2<95%應(yīng)吸氧。第十五頁，共三十六頁。整理課件急性腦卒中血糖(xuètáng)的處理多數(shù)患者（約1/3）腦卒中后僅輕度血糖增高（平均8.43mmol/L）。單純使用生理鹽水者血糖可自發(fā)降低。使用胰島素者血糖降低較明顯。血糖的處理：目前(mùqián)國外推薦>10mmol/L時處理血糖。國內(nèi)推薦>11.1mmol/L時處理，控制在8.3mmol/L以下。第十六頁，共三十六頁。整理課件腦卒中的血壓(xuèyā)處理一級預(yù)防（防發(fā)病）：證據(jù)(zhèngjù)充分二級預(yù)防（防復(fù)發(fā)）：證據(jù)充分急性期治療（防死亡或致殘）第十七頁，共三十六頁。整理課件急性(jíxìng)腦卒中血壓處理研究第十八頁，共三十六頁。整理課件急性腦卒中血壓處理(chǔlǐ)研究研究發(fā)現(xiàn)：急性腦卒中患者(huànzhě)中50~70%住院時有高血壓，收縮壓大于140mmhg，一系列測量結(jié)果顯示大部分卒中患者(huànzhě)入院后6~10小時內(nèi)的血壓將有自發(fā)的下降。自發(fā)血壓下降常發(fā)生在輕微卒中患者(huànzhě)，而在中度卒中患者(huànzhě)中血壓常常升高。研究還發(fā)現(xiàn)，收縮壓在140~180mmHg的預(yù)后相對較好。第十九頁，共三十六頁。整理課件急性(jíxìng)腦卒中血壓處理研究原因是低血壓能引起缺血帶的低灌注，而高血壓可能促成腦水腫并且可有心臟并發(fā)癥。專家認(rèn)為：①對患病前有高血壓病史，且一直服藥控制的患者，只要血壓不是很低可繼續(xù)服以前的藥物。②對無高血壓病史或有高血壓病史沒服藥的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理(chǔlǐ)。對急性腦卒中患者緊急處理的高血壓：高血壓腦病、主動脈夾層、急性腎功能衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗塞。第二十頁，共三十六頁。整理課件中國(zhōnɡɡuó)指南（2007）急性腦卒中血壓處理推薦意見（共識）:早期(zǎoqī)腦梗塞：血壓持續(xù)>220/120mmHg時可緩慢降壓。出血性腦梗塞：血壓>180/105mmHg時應(yīng)壓降溶栓治療前后：血壓>180/105mmHg壓降腦梗塞恢復(fù)期：血壓<140/80mmHg腦出血：血壓持續(xù)>200/110mmHg可降壓至略高于病前水平或180/105mmHg左右。SAH降至正?；蚱鸩∏八健５诙豁?，共三十六頁。整理課件腦卒中的脫水(tuōshuǐ)治療無顱內(nèi)高壓時不需使用有顱內(nèi)高壓時可用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿。但并非一出現(xiàn)腦卒中就存在顱內(nèi)高壓，就應(yīng)用甘露醇，這樣非但無益，反而加重病情。對嚴(yán)重大血管梗死可行早期手術(shù)(shǒushù)，開顱去骨片減壓術(shù)（中國指南）。第二十二頁，共三十六頁。整理課件缺血性腦卒中的特異性治療(zhìliáo)改善(gǎishàn)血流：溶栓、抗血小板、抗凝、降纖神經(jīng)保護(hù)第二十三頁，共三十六頁。整理課件溶栓治療建議(jiànyì)（中國指南）對經(jīng)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3小時內(nèi)的腦梗塞者應(yīng)積極采取靜脈溶栓治療首選rt-PA無條件采用rt-PA時，可用尿激酶代替。發(fā)病3~6小時可采用尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對發(fā)病6小時以內(nèi)的腦梗塞者，在有經(jīng)驗和條件的單位可考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究(yánjiū)?；讋用}血栓溶栓治療時間窗和適應(yīng)癥可放寬超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓。第二十四頁，共三十六頁。整理課件溶栓適應(yīng)癥年齡18~75歲發(fā)病6小時以內(nèi)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重。腦CT以排除腦出血，且無早期腦梗塞低密度改變及其他明顯早期梗塞改變?；颊?huànzhě)或家屬簽字同意書。第二十五頁，共三十六頁。整理課件溶栓禁忌癥既往有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH近3個月有腦梗塞或心肌梗塞史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3個月有胃腸泌尿系統(tǒng)出血；近兩周進(jìn)行大的外科手術(shù)；近一周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈(dòngmài)穿刺。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)，已服抗凝藥；48小時內(nèi)接受過肝素治療；血小板少于10萬；血糖小于2.7；血>180mmHg,舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作。第二十六頁，共三十六頁。整理課件溶栓治療(zhìliáo)方法尿激酶100~150萬iu,溶于生理鹽水中，先靜脈推注10%，其余持續(xù)靜滴，30分鐘滴完。Rt-PA:劑量(jìliàng)0.9mg/kg（最大劑量(jìliàng)90mg），先推10%（1分鐘），其余劑量(jìliàng)連續(xù)滴，60分鐘滴完。第二十七頁，共三十六頁。整理課件溶栓治療(zhìliáo)注意事項將患者收入ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴過程中，1次/15min,隨后6小時內(nèi)，1次/30min,此后1次/60min,直至24小時?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，急性血壓增高、惡心、嘔吐，應(yīng)停藥，緊急頭顱CT.血壓的監(jiān)測：溶栓最初2小時以內(nèi)，1次/15min，隨后6小時內(nèi)，1次/30min,此后1次/60min,直至24小時。如果收縮壓≥185mmHg,或舒張壓≥105mmHg更應(yīng)多次測壓，可酌情選用B受體藥，如拉貝洛爾，若收縮壓≥230mmHg,或舒張壓≥140mmHg可靜滴硝普。靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療(zhìliáo)，24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥24小時以后無禁忌癥者可用阿司匹林300mg/d，共10天。第二十八頁，共三十六頁。整理課件抗血小板治療(zhìliáo)（中國指南）多數(shù)無禁忌癥的不容雙患者在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林溶栓的患者在溶栓24小時以后使用阿司匹林，或氯比格雷，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合(fùhé)制劑推薦劑量：阿司匹林150~300mg/d,4周后改為預(yù)防量（50~150mg/d）第二十九頁，共三十六頁。整理課件抗凝治療(zhìliáo)第三十頁，共三十六頁。整理課件降纖治療(zhìliáo)第三十一頁，共三十六頁。整理課件神經(jīng)(shénjīng)保護(hù)胞二磷膽堿(dǎnjiǎn)：中或重度急性缺血性腦卒中24小時內(nèi)使用胞二磷膽堿(dǎnjiǎn)可增加3個月時全面恢復(fù)的可能性。第三十二頁，共三十六頁。整理課件缺血性腦卒中的一級預(yù)防危險因素干預(yù)：調(diào)整生活習(xí)慣，多吃蔬菜水果，戒煙(jièyān)、適量飲酒、控制血壓在120/80mmHg控制血糖、血脂。阿司匹林可用于冠心病風(fēng)險高的患者，也可用于卒中風(fēng)險高的患者、年齡>45歲的女性（100mg,qod）不推薦用于男性預(yù)防卒中不推薦長期服用vitC\vitE.第三十三頁，共三十六頁。整理課件缺血性腦卒中的二級預(yù)防(yùfáng)抗血小板治療：阿司匹林和潘生丁合用或單用氯比格雷頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：頸動脈狹窄>70%降血壓：低鹽飲食，藥物控制(kòngzhì)，血壓控制(kòngzhì)在140/80mmhg戒煙降脂抗凝治療：心源性腦栓塞（華法令）第三十四頁，共三十六頁。整理課件謝謝(xièxie)