慢性肺源性心臟病診療常規(guī)

慢性肺源性心臟病診療常規(guī)【概述】是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者?！九R床表現(xiàn)】1、原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭以用其他器官損害的征象。2、體征（1）肺心功能代償期：查體有肺氣腫體征；肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)）；右心肥大（三尖瓣區(qū)3級(jí)以上收縮期雜音，劍突下收縮期搏動(dòng)）。（2）肺心功能失代償期（包括急性發(fā)作期）：（1）呼吸衰竭：表現(xiàn)為低氧血癥，發(fā)紺，呼吸困難，心率加快，出現(xiàn)精神精神癥狀如反應(yīng)遲鈍、譫妄、抽搐、昏迷等。（2）心力衰竭：主要是右心衰，發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大伴有壓痛，下肢浮腫?！据o助檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥?.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結(jié)核菌8.肺功能檢查9.心臟彩超（PDE）【診斷、鑒別診斷】一、診斷1.肺、心功能代償期：患者有咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力，急性感染時(shí)癥狀加重。查體可有發(fā)紺和肺氣腫體征，心音遙遠(yuǎn)，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音，提示右心室肥厚。2.肺、心功能失代償期：呼吸困難加重，常有頭疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性腦病的表現(xiàn)，查體明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，皮膚潮紅、多汗，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。3.輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)1）.X線標(biāo)準(zhǔn)：右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑≥15MM；其橫徑與氣管橫徑比≥1.07；肺動(dòng)脈段中度突出或其高度≥3MM；右心室增大。2）.心電圖標(biāo)準(zhǔn)：電軸右偏、額面平均電軸＞+90、重度順時(shí)鐘向轉(zhuǎn)位、RV+SV5＞1.05MV及肺性P波。也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS，Qr，qr型，（需除外心肌梗塞）3）.超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室流出道內(nèi)徑≥30mm、右室內(nèi)徑≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室內(nèi)徑比值小于2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)。二、鑒別診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：⑴典型的心絞痛、心梗病史；⑵左心衰、高血壓、糖尿病、高血脂史；⑶心電圖；⑷X射線、心電圖、PDE等左室大表現(xiàn)。2.風(fēng)濕性心臟?。孩棚L(fēng)濕史和心肌炎史；⑵合并二尖瓣、主動(dòng)脈瓣改變；⑶PDE心肌病：⑴全心大；⑵無(wú)慢性呼吸道病史；⑶X-ray無(wú)肺高壓表現(xiàn)【治療】1.急性加重期(失代償期)治療：（1）控制感染：是肺心病治療中最重要的原則。參考痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇抗菌素，在藥敏結(jié)果之前，根據(jù)院外感染以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，院內(nèi)感染以革蘭氏陰性菌為主選擇抗菌素，或選用兼顧兩者的抗菌素。原則選用窄譜為主。（2）保持呼吸道通暢：包括清除痰液，緩解支氣管痙攣。（3）氧療：糾正乏氧和二氧化碳潴留，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并發(fā)呼吸衰竭治療見(jiàn)呼吸衰竭（4）心力衰竭的治療：肺心病心衰經(jīng)積極有效的控制感染，改善缺氧糾正CO2潴留，配合適量的利尿劑，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未見(jiàn)效，再考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張劑。強(qiáng)心劑的應(yīng)用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得很好療效而反復(fù)浮腫的心衰者。2）以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人。（5）控制心率失常（6）抗凝治療（7）加強(qiáng)護(hù)理工作：心肺功能監(jiān)護(hù)，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項(xiàng)有效措施。2.緩解期(代償期)治療增強(qiáng)機(jī)體免疫力，去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生。3.肺性腦病的治療(1)去除誘因(2)改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留(3)呼吸興奮劑的應(yīng)用(4)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用(5)積極控制感染，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，亦是主要措施。（6）機(jī)械通氣?！颈O(jiān)測(cè)指標(biāo)】1、動(dòng)脈血?dú)夥治?、癥狀及體征3、感染4、心電圖