外科學(xué)詳細(xì)筆記

外科學(xué)無菌術(shù)滅菌（物理）一一殺滅一切活的微生物消毒（化學(xué)）一一抗菌殺滅病原微生物和有害微生物不要求殺滅所有微生物操作規(guī)則滅菌有毒法（手術(shù)器械/物品）高壓蒸氣法煮沸法火燒法藥物浸泡法甲醛蒸氣重熏法刷手、臂上10cm手術(shù)區(qū)消毒、切口周圍15cm、清潔中心—外，感染傷口，夕^內(nèi)。水電平衡一、體液一水分+溶質(zhì)（電解質(zhì)和非電解質(zhì)）體液平衡一合量分布組成處于相對恒定狀態(tài)（動態(tài)平衡）體液的合量：成年男占體重60%，女性50%,兒童80%。體液：C內(nèi)液（40%）C外液（20%）——血漿5%,組織間液（15%（功能性C外液，無功能性C外液）

陽離子毫克當(dāng)量/升陰離子毫克當(dāng)量/升Na+142Cl-103K+5H2g-27Ca+5HPO4g2-2Mg+2SO42-1二、體液平衡的調(diào)節(jié)（）（一）水的平衡::腎臟調(diào)節(jié)（二）電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)1、鈉正常值142—145mmo1/L攝入量（ml）排出量（ml）飲水 1000?1500尿1000?1500食物中含水 700糞 150食物氧化生水300皮膚蒸發(fā)500呼吸 350總計(jì)：2000~2500總計(jì)：2000?25002、鉀 （1）98%在cell內(nèi)（2）cell外液中量少但重要3.5?5.5mmo1/L（3）腎對K+的調(diào)節(jié)能力很低3、Cl-、HCO3- （1）相互增減、代償作用（2）[HCO3-]為儲堿，調(diào)節(jié)酸堿平衡三、水、電的質(zhì)代謝失調(diào)（一）脫水（）1、高滲性脫水（原發(fā)性脫水）（1）缺水＞缺鈉血清Na+[cell外液是高滲（2）病因，大量出汗水分?jǐn)z入不足體液容易變化，細(xì)胞內(nèi)液］臨床表現(xiàn)()治療：(1)飲水(2)靜入5%G或0.45%GS2、 低滲性脫水(慢性脫水，繼發(fā)性缺水)缺鈉〉缺水血清Na+1cell外液低滲cell水腫病因：①液體丟失②飲用大量白開水體液容量變化：cell外液］cell內(nèi)液"臨床表現(xiàn)：①早期130-140mmo1/L②中期120-130mmo1/L③重度〈120mmo1/L治療：①輕中度缺鈉5%GNS200t+日需量2000t②重度3%-5%Nacl3、 等滲性脫水(急性脫水，混合性脫水)外科最常用，失水二失鈉，血清Na+,滲透壓均在正常范圍病因：消化液大量丟失(腸梗阻、腹膜炎、嘔吐)體液改變()臨床表現(xiàn)(5)治療：平衡鹽溶液3000、5000t高滲低滲等滲口渴明顯無輕度或明顯皮膚彈性尚可極差差粘膜干燥正常十脈膊稍快或正常極快快血壓可正常低低

尿量極少正常(晚期少)尿量極少正常(晚期少)(二)低鉀白痕1、 血清鉀＜3.5mmo1/L2、 病因：(1)攝入不足一一長期禁食損失過多一一胃腸造痿、嘔吐、利尿劑和堿中毒分布異常一一葡萄糖+胰島素輸入3、 臨床表現(xiàn)：()缺K+三聯(lián)征 (1)神態(tài)淡漠，肌肉無力腹脹，腸鳴音減弱心音低沉，T波低平，U波4、 治療：(1)爭取口服(2)見尿補(bǔ)K+補(bǔ)K+(3)濃度適宜滴入勿快控制總量高鉀血癥血清K+〉5.5mmo1/L表現(xiàn)：乏力軟癱、心搏緩、T波高尖低鈣血癥()1、 血鈣＜2mmo1/L(8mg/dl)2、 病因：急性胰腺炎，腸痿，甲旁功能不全3、N-M興奮性f 口指尖麻木 手足抽搦Chwsteksign(+)Trouseausign（+）4、治療：補(bǔ)Ca2+（一） 酸堿平衡維持正常血液弱堿性：PH為7.35-7.451、 血液緩沖系統(tǒng)：Hco3-:H2co3=20：12、 肺的調(diào)節(jié)：CO2排出加快或減慢3、 腎的調(diào)節(jié)：H+的排出（）（二） 代酸1、 病因：腹膜炎、休克、腸痿、腸梗阻等2、 表現(xiàn)：呼吸深快，呼氣帶酮味、面部潮紅、常伴脫水癥狀3、 治療：（1）糾正脫水（2）CO2、CPV35vol/dl、HCO3-<10mmol/l時(shí)堿性溶液靜注（NaHco3、THAM）（三） 代堿（）1、 病因：幽門梗阻，輸入堿液，低K+血癥，利尿藥（低a-,低K+堿中毒）2、 表現(xiàn)：手足抽搐，堿性尿或反常性酸性尿CO2Cp］游離G2+IPH值HcO：3、 治療：輸入NS，5%GNS，補(bǔ)K+（四） 呼酸（）呼吸道梗阻，肺氣腫，肺炎，肺外傷，解決通氣（五）呼堿過度通氣或ARDS前兆，減少CO2排出，呼吸機(jī)陰離子間障，PO43- 3 SO42-5輸血自身輸血血液成分制劑：血液成分制品輸血反應(yīng)：1、發(fā)熱反應(yīng)：致熱源引起，緩滴退熱2、 過敏反應(yīng)：過敏體質(zhì)，抗過敏3、 溶血反應(yīng)：血型不符表現(xiàn)：（1）輸入10余ml以后，寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，腰痛（2） 血紅蛋白尿，少尿，無尿，急性腎衰（3） 溶血性黃疸（4）遲發(fā)性溶血，輸血后1—2W治療：停輸，保腎（削溶解結(jié)品，防腎小管栓塞）抗休克休克（shock）一、 概念：有效循環(huán)血容易——組織血流不一cell代謝紊亂 ?cell功能受損二、 分類：（一）低血容易性休克出血性休克，失血性休克（二）感性性休克高動力型（高排低阻型，暖休克）低動力型（低排高阻型，冷休克）三、 常用指標(biāo)：存在休克SBP＜90mmHg脈壓＜20mmHg早期休克＜30ml/h〈休克糾正，少尿＜400t/24h，無尿<100t/24h中心靜脈壓（CVP）,5?10cmH2OCVP<5cmH2O,血容量不足，CVP>15cmH2O心功能不全肺毛細(xì)血楔壓（PCWP）麻醉（anethesia）心腦肺復(fù)蘇 CPRCPCR腫瘤一、 發(fā)?。悍巍⑽?、乳、肝、腸一城市，胃、肝、肺、食、腸一農(nóng)村二、 分類：按組織學(xué)分化程度，有無浸潤生長或轉(zhuǎn)移三、 病因：職業(yè)一石棉、放射、苯生物因素一病毒、細(xì)菌（胃、肝、淋巴瘤、鼻咽）生活方式一煙葉（肺、胰、膀胱、腎）、硝酸鹽、真菌（胃、肝）、灰黃毒素、黃曲霉等。四、 指標(biāo)：堿性磷酸E（AKP）：肝Ca、骨肉瘤，阻黃LDH：肝Ca及惡性淋巴瘤癌胚抗原（CEA）：結(jié)腸、胃、肺、乳Ca2胚胎抗原（AFP）：肝Ca，內(nèi)胚胎瘤外科營養(yǎng)需要量能量：104.6KJ（25KCal）/Kg.d蛋白質(zhì)：18/kg.d?氮量0.15g/kg.d（一）腸外營養(yǎng)（PN）葡萄糖脂肪乳劑10%,脂乳含熱量4.18KJ(1Kcal/ml)復(fù)方氨基酸溶液電解質(zhì)、維生素、微量元素、復(fù)合營養(yǎng)液3L袋）并發(fā)癥：技術(shù)性：血、氣胸、空氣栓塞代謝性：電解質(zhì)紊亂，高血糖、低血糖高滲性非酮性昏迷，血糖濃度〉40mmo/Ll高滲性利尿：水：組織內(nèi)一＞血管內(nèi)一排出cell脫水Ncell受提，昏迷感染性：導(dǎo)管感染（二）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）符合生理過程、促進(jìn)肝、腸粘膜功能濃度：24%供能4.18Kg（1kcal/ml）輸入：口、鼻飼、空腸并發(fā)癥：誤吸，腹脹腹瀉適應(yīng)癥：胃腸功能正常攝入不是者，胃腸功能不良，消化道痿，胃腸功能正常，但其它臟器不正常。8外感膿毒癥——有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫呼吸、循環(huán)改變的外科感染膿毒綜合征——全身炎性反應(yīng)綜征：體溫〉38°C或＜36°C 心率〉90次/分

呼吸〉20次/分PaO2<32mmngWBC計(jì)數(shù)：〉12X109/L或<4X109/C或未成熟粒cell<10%丹毒：網(wǎng)狀淋巴管炎（皮內(nèi)）蜂窩織炎：淋巴結(jié)炎癤癰等破傷風(fēng)：破傷風(fēng)桿菌、外毒素、注射毒素自動免役臨時(shí)治療：被動免疫TAT臨床癥狀：全身癥狀、頭暈、乏力抽搐肌肉及順序多器官功能不全綜合征（mlatipleoraandysfuntionsyndromeMODS）心衰ARFARDS肺衰外周循環(huán)休克、腦、胃腸、應(yīng)激性潰瘍燒傷（Burn）嚴(yán)重性分度：輕、中重度燒傷面積估算：新九分法、手掌法燒傷深度：I°、淺11°、深I(lǐng)I°、III°燒傷燒傷的病生：1、滲出期（休克期）2、 感深期（傷后2—3周）3、 修復(fù)期：I°、淺11°自愈植皮融合修復(fù)治療：體液療法，傷后24h治療：體液療法，傷后24h,1%H、III°需補(bǔ)1.5ml/kg,BW晶膠=2：1,另加基礎(chǔ)水5%GDD200ml11 頸部疾病一、 甲狀腺的應(yīng)用解剖二、 甲狀腺素的分泌和調(diào)節(jié)三、 甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多發(fā)結(jié)節(jié)，小囊性變或囊內(nèi)出血，甲狀腺制劑有一定效用，手術(shù)適應(yīng)癥：繼發(fā)甲亢，惡變，壓迫癥狀四、 甲狀腺功能亢進(jìn)（一） 主要癥狀：（二） 診斷：T3、T4、TSH（四）治療；藥物、放射性碘131，手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備口服碘劑。硫氯嘧啶類藥物、普奈洛爾（心得安）手術(shù)單：麻醉、頸叢、全麻、手術(shù)中：甲狀腺外、內(nèi)被膜間：甲上A一緊貼甲（防喉上N）甲下A一運(yùn)離甲（防喉返N）切除80?90%合并癥：誤咽一喉二N內(nèi) 聲低一喉上N外支聲嘶一喉返N 窒息五、 甲狀腺Ca乳頭狀腺Ca：30—45y低惡濾泡狀腺Ca：50y左右中惡血行轉(zhuǎn)移肺、肝骨33%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10%未分化Ca： 70y高惡髓樣Ca：降鈣素分泌cell一血鈣I六、慢性淋巴性甲狀腺類（喬本氏病Hashimoto甲狀腺炎）自身免疫病：30—50歲診斷：抗甲狀腺球Pr抗體（TG） 抗甲狀腺微粒體抗體（TM）治療：除外并存惡性病變，包括淋巴瘤，長期服用甲狀腺制劑有效。七、甲狀旁腺元進(jìn)反饋調(diào)節(jié)Ca2+I Ca2+f甲狀旁腺素（PTH,升鈣素） 刺激f 抑制I抗甲狀旁腺素（降鈣素） 抑制I刺激f原發(fā)性甲旁亢：單發(fā)腺瘤80%，旁腺Ca1%多發(fā)性增生12%臨床表現(xiàn)：尿路結(jié)石——堿性尿，鈣鹽結(jié)石骨質(zhì)疏松一一脫鈣手術(shù)切除腫瘤，增生時(shí)留1/412乳腺疾病急性乳腺炎（一）病因：乳汁淤積——吸乳 細(xì)菌入侵——皮損，乳頭凹陷（二）治療：使用藥物禁用:乳腺囊性增生病與乳Ca鑒別，除外惡變，雌H拮抗乳腺纖維腺瘤 15-20—25y-30+乳管內(nèi)乳頭狀瘤，40—45y，惡變率6—8%乳腺Ca：局部，Cooper1ig，"酒窩征*”淋巴質(zhì)堵塞：“桂皮征"淋巴引流：月國窩一鎖骨下一鎖骨上胸骨旁乳房間深組一肝（腹直肌鞘，肝鐮狀韌帶）血行轉(zhuǎn)移，肺骨肝發(fā)?。?5-55Y城市女性首位體檢：診斷：鉬靶、針吸、冷凍TNM分期：0-2cm-5cmT0T1T2只要有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即為II期類性乳Ca：先放療再手術(shù)治療：趨勢，改良根治術(shù)+綜合治療保乳，前哨啉巴結(jié)內(nèi)分泌：ER、PR三苯氯胺2年以上一、 病因：腹壁強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓上升，咳嗽，便秘、排尿困難三大因素腹水、妊娠等二、 解剖：疝囊、頸、體，疝環(huán)、百疝三角三、 類型：易復(fù)型，難復(fù)型，嵌頓型，絞窄型滑動疝、腸壁疝、逆行性嵌頓疝，Litter疝(Meckell憩室)四、 鑒別：百疝、斜疝：(40-50y以上的多產(chǎn)婦)五、治療：非手術(shù)一1歲以內(nèi)，體弱者，疝帶手術(shù)治療趨勢：BassiniShouldiceMcvay成形術(shù)無張力腹腔鏡嵌頓疝的治療：無絞窄一還納，防止腸道梗阻有絞窄一切除14腹部損傷(abslominalinjury)銳器傷一是否穿透腹壁，決定是否開腹鈍器傷一首先是診斷實(shí)質(zhì)性臟器空腔性臟器診斷：實(shí)驗(yàn)室一WBCHb淀粉EX-ray一氣體治療：脾一切結(jié)腸一造痿肝一縫小腸一縫切吻胰一縫切，引流15腸梗阻(intestinalobstmcfion)腸內(nèi)容物不能順利通過腸道病因：（一）機(jī)械性腸梗阻：1、 腸腔填塞，息肉腸套疊、膽石、糞塊、糞石2、 腸本身病變腫瘤閉鎖3、 腸外的壓迫：粘連、疝、腫瘤發(fā)病機(jī)理：單純性腸梗阻完全性腸梗阻絞窄性腸梗阻高位、中位、低位梗阻閉袢性腸梗阻診斷：（1）癥狀：腹痛，腹脹，嘔吐，停止排便排氣（2） 要求：有無梗阻？機(jī)械性或麻痹性單純性或絞窄性高位或低位完全或不完全原因：（3） 體征：手術(shù)麻痹、蠕動波、嵌頓疝、腹痛、壓痛、腸鳴音、百腸指診（4） 影響學(xué)：①氣液平面②環(huán)狀皺襞，結(jié)腸袋，中心或四周（3）機(jī)械性或麻痹性（4）環(huán)狀套疊、彈簧狀，杯狀套疊（5）腸扭轉(zhuǎn)（二）絞窄性腸梗阻持續(xù)陣發(fā)加重的腹痛，腹脹不對稱，WBC計(jì)數(shù)f發(fā)現(xiàn)血性液：嘔吐物排出物或腹腔穿刺液X線不是弧立，腫大的腸袢治療：（1）胃腸減壓靜脈輸液：糾正水、電解質(zhì)紊亂（2）手術(shù)方式：粘連切除或松解梗阻腸道遠(yuǎn)端吻合腸道造痿（三） 粘連性腸梗阻：手術(shù)，炎癥或創(chuàng)傷史多為單純性，少數(shù)為狹窄性的（四） 腸套疊：腹痛，血便、腫塊X線彈簧狀、杯口狀（五） 腸扭轉(zhuǎn)：多見于青壯年伴飽食后運(yùn)動史乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年，多有便秘X線鳥嘴樣多需手術(shù)治療，非手術(shù)療法，可試行結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸膜A梗塞癥狀體征不明顯，但WBCff蛔蟲性腸梗阻：好發(fā)于兒童，腹脹不明顯，腹肌不緊張16門靜脈高壓癥一、 解剖生理：13-24cmH2o門V和腔V的交通支有4支：二、 病理：90%肝類后肝硬化脾腫大，脾亢一全血（WBCPTCI）交通支擴(kuò)張一胃底下曲張V出血腹水門V高壓1，淋巴生成1、毛細(xì)血管濾過壓f低Pr白癥、膠體滲透壓I肝功能分級（Child分級）ABC白清（白pr）>3530-35<30反應(yīng)最低近情況腹水無少易控多難控三、治療：（1）消化道出血最常見的并發(fā)癥手術(shù)治療：分流術(shù)和斷流術(shù)斷流-不影響入肝血流 分流一降低門V壓17肝ca（HCC及繼發(fā)二種）肝區(qū)癥狀：AFPN400ug/LBUS（B超）肝切除肝A灌注化療一栓塞療法18膽道疾病解剖生理：膽囊三角（Calot三角）MRCP 可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影響PTC 經(jīng)皮肝膽道造影PTCD經(jīng)皮肝膽道引流一、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）Charcot’s三聯(lián)征：上腹劇痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸Reyonld’s五聯(lián)征：三聯(lián)+休克+神經(jīng)精神癥狀膽囊管結(jié)石壓迫膽總管 Mirizzi綜合癥I I膽囊炎膽管炎、黃疸一嵌入肝總管二、 膽囊Ca（一） 病因：1、膽囊結(jié)石一70%—98%并存2、腫瘤樣息肉一膽囊息內(nèi)樣病變之一（1） 腫瘤性息內(nèi)一腺瘤，腺ca（2） 非腫瘤性息肉:炎性息肉，膽固醇息肉（二） 臨床表現(xiàn)：1、膽囊炎或結(jié)石樣癥狀2、影像學(xué)（三） 治療：手術(shù)切除頸后差，1年存活率，結(jié)石息內(nèi)，瓷化膽囊處理三、 膽管ca：肝門膽管ca:上1/3段占50-75%中、下各占10-20%臨床表現(xiàn)：無痛性黃疸皮膚鞏膜黃染瘙癢治療：切除：上段不易切姑息一解除梗阻Roax—en—y U形管 介入支架管19胰腺疾?。航馄噬恚汗餐ǖ酪?5%主胰管與膽總管匯合開口于十二指腸乳頭膽結(jié)石、蛔蟲、乳頭水腫一胰腺炎外分泌一消化E 內(nèi)分泌一胰島素一、急性胰腺炎（一）梗阻一膽石