心臟和血管檢查課件

心臟和血管檢查心臟檢查視診、觸診、叩診、聽診血管檢查

視診、觸診、聽診1編輯版ppt心臟的生理解剖復(fù)習(xí)心臟的形狀、大小和位置各房室位置及其在體表的投影通過各瓣膜口的血流方向2編輯版ppt心臟的形狀、大小和位置心臟的形狀———倒置的圓錐體下面為心尖部,上面為心底部心臟的大小———相當(dāng)于自己的拳頭心臟的位置———位于前下縱隔偏左心臟縱軸的方向是從右后上左前下上邊是大血管,兩邊是肺臟,下邊是隔肌3編輯版ppt各房室位置及其在體表的投影前面為右心室右心房在右心室的右邊左心室在右心室的左后下方左心房在左心室的右后上方所以從前面看心臟大部分為右心室所占據(jù),右心房在右心室的右邊,只看到左心室一條邊,看不到左心房.4編輯版ppt5編輯版ppt6編輯版ppt通過各瓣膜口的血流方向(一)

二尖瓣左心房左心室右后上左前下主動脈瓣左心室主動脈左下右上

7編輯版ppt通過各瓣膜口的血流方向(二)

三尖瓣右心房右心室右(稍偏上)左(稍偏下)

肺動脈瓣右心室肺動脈下(稍偏右)上(稍偏左)8編輯版ppt心臟基本檢查

heartbasicexamination心臟視診心臟觸診心臟叩診心臟聽診9編輯版ppt

心臟視診內(nèi)容心前區(qū)外形正常心尖搏動異常心尖搏動心前區(qū)異常搏動10編輯版ppt

心前區(qū)外形心前區(qū)隆起

特點(diǎn)骨骼突起提示先天性心臟病右室大心前區(qū)飽滿特點(diǎn)肋間軟組織外突提示大量心包積液11編輯版ppt

正常心尖搏動位置第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5~1cm范圍

2~2.5cm方向收縮時(shí)向搏動外意義心尖向外搏動時(shí)提示心贓處于收縮期心尖搏動的改變可提示心臟大小和位置的變化12編輯版ppt異常心尖搏動位置改變向左移位———右室大右側(cè)氣胸或胸腔積液

向左下移位———左室大

向上移位———大量腹水腹腔巨大腫瘤范圍改變

搏動范圍擴(kuò)大——左室大方向改變負(fù)性心尖搏動————心包粘連明顯右室大

13編輯版ppt心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第2肋間搏動

————肺動脈高壓有時(shí)見于正常青年人胸骨右緣第2肋間搏動

————升主動脈擴(kuò)張或升主動脈瘤胸骨左緣3、4肋間搏動

————

右心室肥大劍突下搏動

————肺氣腫并右心室肥大腹主動脈瘤14編輯版ppt心臟觸診內(nèi)容心尖搏動

震顫心包摩擦感

15編輯版ppt心尖搏動

臨床意義證實(shí)視診所見視診看不到心尖搏動有時(shí)能觸到增強(qiáng)

機(jī)制心臟收縮加強(qiáng)時(shí)間延長意義

抬舉性心臟搏動————左室肥大減弱

機(jī)制心肌收縮無力傳導(dǎo)受阻意義心力衰竭心包積液肺氣腫16編輯版ppt震顫(一)方法用掌指關(guān)節(jié)的掌面和手掌的尺側(cè)觸診特點(diǎn)手感覺到的細(xì)微顫動,又稱貓喘產(chǎn)生機(jī)制血流由層流渦流引起心室壁、血管壁、瓣膜、乳頭肌震動傳到體表用手摸到17編輯版ppt震顫(二)提示病變

通道狹窄———瓣膜口狹窄(四個(gè)瓣膜)

異常通道———室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉注意要點(diǎn)

出現(xiàn)部位（提示病變部位）

出現(xiàn)時(shí)期（提示病變性質(zhì)）18編輯版ppt觸及震顫的臨床意義收縮期

胸骨右緣第2肋間——主動脈瓣狹窄

胸骨左緣第2肋間——肺動脈瓣狹窄

胸骨左緣3、4肋間———室間隔缺損舒張期

心尖部————————二尖瓣狹窄連續(xù)性

胸骨左緣第2肋間——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉19編輯版ppt心包摩擦感機(jī)制心包表面粗糙部位胸骨左緣第4肋間特點(diǎn)如皮革相互摩擦的感覺與心跳一致,閉氣時(shí)不消失坐位前傾呼氣末明顯意義提示心包炎20編輯版ppt心界叩診方法(一)

體位仰臥位——板指與肋間平行坐位——板指與肋間垂直（切線叩診）方向與前胸壁垂直（矢狀叩診）

叩出心臟在前胸壁的投影力量適中輕叩叩出相對濁音界21編輯版ppt心界叩診方法(二)順序先左后右自下而上由外向內(nèi)心左界心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外

2~3cm

開始或從第五肋間左鎖骨中線開始心右界肝上界上一肋間開始測量濁音界各點(diǎn)距前正中線的垂直距離22編輯版ppt正常心濁音界右(cm)肋間左(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左鎖骨中線距前正中線8~10cm

23編輯版ppt心濁音界改變的臨床意義(一)心臟因素

靴形心——左室擴(kuò)大梨形心——左房擴(kuò)大普大心——雙室擴(kuò)大心左緣向左擴(kuò)大——右室擴(kuò)大燒瓶心——心包積液24編輯版ppt心濁音界改變的臨床意義(二)心外因素胸肺疾病

胸腔積液或肺實(shí)變——叩不出肺氣腫———心濁音界縮小腹部疾病

膈升高———橫位心25編輯版ppt靴形心（主動脈型心）機(jī)制左室擴(kuò)大特點(diǎn)心左界向左下擴(kuò)大心腰加深病因主動脈瓣關(guān)閉不全高血壓心臟病26編輯版ppt梨形心（二尖瓣型心）機(jī)制左房擴(kuò)大肺動脈擴(kuò)大特點(diǎn)胸骨左緣第23肋間心濁音界向外擴(kuò)大心腰飽滿或膨出病因二尖瓣狹窄27編輯版ppt普大心（雙心室擴(kuò)大）機(jī)制左右心室擴(kuò)大特點(diǎn)心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大左界向下擴(kuò)大病因擴(kuò)張型心肌病克山病重癥心肌炎全心衰竭28編輯版ppt燒瓶心機(jī)制心包積液特點(diǎn)坐位時(shí)心濁音界呈三角形仰臥位心底部濁音區(qū)增寬隨體位發(fā)生改變29編輯版ppt心臟聽診部位瓣膜聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)肺動脈瓣聽診區(qū)胸骨左緣第2肋間主動脈瓣聽診區(qū)胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第3、4肋間(第五聽診點(diǎn)包特金氏點(diǎn))三尖瓣聽診區(qū)胸骨體下端左或右緣處30編輯版ppt心臟聽診的順序按瓣膜病變發(fā)生率多少聽∶(倒8字聽診)二尖瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)按血流方向聽∶(橫8字聽診)二尖瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)逆時(shí)針聽診∶二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)31編輯版ppt心臟聽診內(nèi)容

心率正常60~100次/分節(jié)律正常規(guī)整不規(guī)整(竇性心律不齊早搏房顫)

心音正常心音異常心音額外心音心臟雜音收縮期舒張期連續(xù)性心包摩擦音32編輯版ppt預(yù)告下次內(nèi)容心音聽診33編輯版ppt體格檢查

physicalexamination(6)

心音聽診

auscultationofheartsounds正常心音異常心音額外心音34編輯版ppt正常心音——產(chǎn)生機(jī)制及意義第1心音（S1）二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動第2心音（S2）主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉振動第3心音（S3）舒張?jiān)缙谛氖冶谡駝拥?心音（S4）舒張晚期心房收縮振動35編輯版ppt第一心音和第二心音的區(qū)分

第一心音第二心音心音性質(zhì)低長“咚”高短“嗒”

與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)之后出現(xiàn)最響部位心尖部心底部間隔時(shí)間S1S2<S2S136編輯版ppt異常心音——分類強(qiáng)度改變

心音增強(qiáng)心音減弱性質(zhì)改變

鐘擺律胎心律心音分裂

第1心音分裂第2心音分裂額外心音

收縮期

噴射音喀喇音舒張期

奔馬律開瓣音心包叩擊音37編輯版ppt強(qiáng)度改變——心音強(qiáng)度影響因素心音產(chǎn)生

S1——瓣膜彈性(活動度)

瓣膜位置(心室充盈度)

心室內(nèi)壓力上升速度(心肌收縮力)S2——瓣膜病變 動脈內(nèi)壓力心音傳導(dǎo)

傳導(dǎo)距離——心包肺臟胸壁厚度38編輯版ppt強(qiáng)度改變——第一心音機(jī)制

心房房室瓣心室增強(qiáng)

二尖瓣狹窄瓣膜彈性好心肌收縮力增強(qiáng)完全房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）減弱

二尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣關(guān)閉不全心肌收縮力減弱39編輯版ppt強(qiáng)度改變——第二心音機(jī)制

動脈半月瓣心室增強(qiáng)

A2

主動脈高壓

——高血壓主動脈硬化

P2

肺動脈高壓

——二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全左心功能不全先天性心臟病左向右分流減弱

A2

主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全

P2

肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全40編輯版ppt強(qiáng)度改變——

S1、S2同時(shí)改變同時(shí)增強(qiáng)

心肌收縮增強(qiáng)心臟活動增強(qiáng)傳導(dǎo)加強(qiáng)同時(shí)減弱

心肌嚴(yán)重病變（心肌梗死心肌?。┬菘藗鲗?dǎo)受阻

心包積液肺氣腫胸壁增厚41編輯版ppt性質(zhì)改變機(jī)制

S1

第1心音與第2心音相同（單調(diào)）

心率增快

收縮期與舒張期相同（單律）聽診特點(diǎn)

鐘擺律

pendularrhythm

胎心律

embryocardia臨床意義

心肌嚴(yán)重受損急性心肌梗死重癥心肌炎克山病42編輯版ppt心音分裂——第一心音分裂部位

心尖部

機(jī)制

三尖瓣關(guān)閉明顯延遲病因

右束支傳導(dǎo)阻滯偶見于正常青少年43編輯版ppt心音分裂——第二心音分裂部位

心底部機(jī)制

主動脈瓣與肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步

(瓣膜關(guān)閉延遲或提前)影響因素

分裂音的寬度受呼吸的影響

吸氣相回右心血量增加呼氣相回左心血量增加類型

順分裂(生理分裂通常分裂)

逆分裂固定分裂44編輯版ppt第二心音分裂的類型（1）

呼氣相

吸氣相生理分裂(順分裂)

吸氣相出現(xiàn)分裂,

呼氣相無分裂

——多見于正常青少年45編輯版ppt第二心音分裂的類型（2）

呼氣相

吸氣相通常分裂(持續(xù)分裂)

吸氣相與呼相出現(xiàn)分裂均有,吸氣相更明顯

——肺動脈瓣關(guān)閉延遲

右束支傳導(dǎo)阻滯肺動脈瓣狹窄肺動脈高壓(二尖瓣狹窄)

——主動脈瓣關(guān)閉提前

二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損46編輯版ppt第二心音分裂的類型（3）

呼氣相

吸氣相反常分裂(逆分裂)

呼氣相分裂,吸氣相無分裂

——主動脈瓣關(guān)閉明顯延遲

左束支傳導(dǎo)阻滯主動脈瓣狹窄 嚴(yán)重高血壓47編輯版ppt第二心音分裂的類型（4）

呼氣相

吸氣相固定分裂呼氣相及吸氣相均分裂明顯

——肺動脈瓣關(guān)閉延遲

房間隔缺損(左向右分流)

缺損處血流緩沖呼吸影響48編輯版ppt額外心音（三音律四音律）收縮期systolic

噴射音

ejectionsounds

喀喇音

clicks

舒張期diastolic

奔馬律

galloprhythm

開瓣音

openingsnap

心包叩擊音

pericardialknock49編輯版ppt額外心音——收縮期噴射音機(jī)制動脈干擴(kuò)張壓力增高——射血時(shí)管壁振動動脈狹窄瓣膜尚好——射血時(shí)瓣膜振動特點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)間緊跟第1心音之后音調(diào)高而清脆時(shí)間短促分類主動脈噴射音(主動脈瓣區(qū))

——

主動脈瓣狹窄主動脈擴(kuò)張肺動脈噴射音(肺動脈瓣區(qū))

——

肺動脈瓣狹窄肺動脈擴(kuò)張50編輯版ppt額外心音——收縮期中晚期喀喇音

特點(diǎn)

出現(xiàn)在第1心音后(收縮中晚期)

音調(diào)高較強(qiáng)且較短促的聲音聽診部位

心尖部臨床意義

二尖瓣脫垂(腱索過長)

——心臟收縮時(shí)腱索突然拉緊產(chǎn)生振動51編輯版ppt額外心音

——奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律（病理性第3心音第3心音奔馬律室性奔馬律）心肌嚴(yán)重受損,心室壁產(chǎn)生振動舒張晚期奔馬律（病理性第4心音第4心音奔馬律收縮期前奔馬律房性奔馬律）

室壁順應(yīng)性差,心房壁產(chǎn)生振動重疊奔馬律心率過快,病理性第3心音第4心音重疊在一起四音律(火車頭奔馬律)病理性第3心音第4心音不重疊在一起52編輯版ppt舒張?jiān)缙诒捡R律特點(diǎn)

出現(xiàn)在舒張?jiān)缙谝粽{(diào)較低強(qiáng)度較弱聽診部位左室

心尖部最清楚呼氣末明顯

右室

胸骨下端左緣吸氣末明顯臨床意義心肌嚴(yán)重受損(心力衰竭)

血流沖擊受損心室壁產(chǎn)生振動53編輯版ppt舒張?jiān)缙诒捡R律與

生理性第三心音的區(qū)別

舒張?jiān)缙诒捡R律

嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病人心率常超過100次/分不受體位影響距S2較遠(yuǎn)聲音較響三個(gè)心音間隔相似

生理性第3心音兒童及青少年多見心率多低于100次/分坐位或立位時(shí)消失距S2較近聲音較低54編輯版ppt額外心音——開瓣音特點(diǎn)

附加音調(diào)高清脆短促常伴有有舒張期雜音聽診部位胸骨左緣34肋間至心尖部之間臨床意義提示二尖瓣狹窄瓣膜彈性尚好,在舒張期高壓血流通過二尖瓣口,引起開放的二尖瓣突然振動所致55編輯版ppt額外心音——心包叩擊音特點(diǎn)

附加音低沉短促時(shí)強(qiáng)時(shí)弱聽診部位心尖部和胸骨下段左緣處臨床意義提示縮窄性心包炎因心包增厚粘連,在心臟外形成纖維硬殼,在心室舒張中驟停,引起室壁產(chǎn)生振動56編輯版ppt預(yù)告下次內(nèi)容心臟雜音血管檢查心臟疾病57編輯版ppt體格檢查

physicalexamination

(7)心雜音聽診及血管檢查

58編輯版ppt心臟雜音聽診

Auscultationofcardiacmurmurs心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制聽診要點(diǎn)臨床意義心包摩擦音59編輯版ppt產(chǎn)生機(jī)制

層流→湍流→旋渦→振動血流加速（運(yùn)動發(fā)熱甲狀腺功能亢進(jìn)貧血）瓣膜口狹窄(器質(zhì)性相對性)瓣膜關(guān)閉不全(器質(zhì)性相對性)異常通道（室間隔缺損動脈導(dǎo)管末閉）心腔內(nèi)漂浮物（腱索斷裂贅生物）血管腔擴(kuò)大或狹窄（動脈瘤動脈縮窄）60編輯版ppt產(chǎn)生機(jī)制

—器質(zhì)性與相對性狹窄及關(guān)閉不全器質(zhì)性—瓣膜本身病變

狹窄

關(guān)閉不全

相對性—瓣膜環(huán)擴(kuò)大狹窄關(guān)閉不全61編輯版ppt聽診要點(diǎn)（如何描述雜音）雜音部位雜音時(shí)期雜音性質(zhì)雜音強(qiáng)度雜音傳導(dǎo)方向影響雜音強(qiáng)度的因素62編輯版ppt聽診要點(diǎn)—雜音的部位(最響部位)心尖部———————二尖瓣病變主動脈瓣聽診區(qū)———主動脈瓣病變肺動脈瓣聽診區(qū)———肺動脈瓣病變胸骨下端——————三尖瓣病變胸骨左緣3、4肋間

——室間隔缺損胸骨左緣第2肋間

——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉63編輯版ppt聽診要點(diǎn)——雜音的時(shí)期收縮期雜音

systolicmurmur（SM）在第1心音與第2心音之間出現(xiàn)

舒張期雜音

diastolicmurmur（DM）在第2心音與第1心音之間出現(xiàn)

連續(xù)性雜音

continuousmurmur

收縮期和舒張期均有,連在一起64編輯版ppt雙期雜音與連續(xù)性雜音

雙期雜音疾病二狹二閉定義收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音特點(diǎn)雜音性質(zhì)可不同不遮蓋第2心音

連續(xù)性雜音

疾病動脈導(dǎo)管未閉定義跨越收縮期和舒張期的雜音特點(diǎn)雜音性質(zhì)相同遮蓋第2心音65編輯版ppt聽診要點(diǎn)——雜音的性質(zhì)與振動頻率和音色音調(diào)相關(guān)吹風(fēng)樣雜音（柔和粗糙）噴射樣雜音隆隆樣雜音(雷鳴樣滾筒樣)嘆氣樣雜音（潑水樣雜音）機(jī)器聲樣雜音樂音樣雜音（海鷗鳴鴿鳴音雁鳴音）66編輯版ppt聽診要點(diǎn)——雜音的強(qiáng)度影響雜音強(qiáng)弱的因素狹窄程度血流速度（壓力差收縮力）雜音的強(qiáng)弱和病變的程度不成正比雜音強(qiáng)弱變化的類型遞增型(漸增型)

遞減型(漸減型)

遞增遞減型(菱形)

連續(xù)型(大菱形)

一貫型67編輯版ppt收縮期雜音強(qiáng)度的劃分1級仔細(xì)聽方可聽到2級容易聽到,仍較弱3級中等強(qiáng)度,可傳導(dǎo)4級響亮,常伴有震顫5級很響亮,震耳6級極響亮,離開胸壁亦可聞及68編輯版ppt聽診要點(diǎn)——雜音的傳導(dǎo)

傳導(dǎo)方向與病變部位及血流方向有關(guān)隨距離增加響度減弱,但性質(zhì)不變二尖瓣關(guān)閉不全——向左腋下及左肩胛下傳導(dǎo)主動脈瓣狹窄——向右頸部傳導(dǎo)

主動脈瓣關(guān)閉不全——向心尖部傳導(dǎo)二尖瓣狹窄——局限,不傳導(dǎo)69編輯版ppt聽診要點(diǎn)——影響雜音強(qiáng)弱的因素體位

二尖瓣狹窄→左側(cè)臥位時(shí)雜音最明顯

主動脈瓣關(guān)閉不全坐位前傾時(shí)明顯

呼吸吸氣時(shí)右心瓣膜病變的雜音增強(qiáng)

呼氣時(shí)左心瓣膜病變的雜音增強(qiáng)運(yùn)動可使瓣膜狹窄引起的雜音增強(qiáng)

70編輯版ppt臨床意義——功能與器質(zhì)性雜音功能性雜音(一般為收縮期雜音)

生理性血流加速心臟無病變相對性有瓣膜環(huán)的擴(kuò)大呈可逆性器質(zhì)性雜音產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害舒張期及連續(xù)性雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音;收縮期雜音也可為器質(zhì)性雜音71編輯版ppt臨床意義——收縮期雜音的鑒別功能性雜音多見于兒童青少年肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖部雜音柔和吹風(fēng)樣短促局限一般為1~2/6級以下器質(zhì)性雜音雜音粗糙吹風(fēng)樣常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間長常傳導(dǎo)伴有震顫常在3/6級以上72編輯版ppt臨床意義——部位和時(shí)期對診斷的提示

收縮期

主肺動脈瓣

二、三尖瓣狹窄

關(guān)閉不全

二、三尖瓣

主肺動脈瓣

Austin-Flint

舒張期

Graham-Steell

室間隔缺損——胸骨左緣3、4肋間收縮期雜音動脈導(dǎo)管末閉——胸骨左緣第2肋間連續(xù)型雜音73編輯版ppt各瓣膜聽診區(qū)雜音的臨床意義(一)二尖瓣區(qū)

收縮期吹風(fēng)樣雜音——二尖瓣關(guān)閉不全

(器質(zhì)性或相對性)

舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄

(器質(zhì)性或相對性)主動脈瓣區(qū)

收縮期吹風(fēng)樣雜音——主動脈瓣狹窄(器質(zhì)性或相對性)

先天性室間隔缺損(第二聽診區(qū))

舒張期嘆氣樣雜音——主動脈瓣關(guān)閉不全

(器質(zhì)性或相對性)74編輯版ppt各瓣膜聽診區(qū)雜音的臨床意義(二)肺動脈瓣區(qū)

收縮期吹風(fēng)樣雜音——肺動脈瓣狹窄

(器質(zhì)性或相對性)

舒張期嘆氣樣雜音——肺動脈瓣關(guān)閉不全

(大部分為相對性)

連續(xù)性機(jī)器樣雜音——先天性動脈導(dǎo)管未閉三尖瓣區(qū)

收縮期吹風(fēng)樣雜音——三尖瓣關(guān)閉不全

(大部分為相對性)

舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄

(絕大部分為相對性)

75編輯版ppt心包摩擦音部位

胸骨左緣第3、4肋間特點(diǎn)

與心跳相一致(收縮期和舒張期均有),

典型的為三相性,多為雙相性,與呼吸無關(guān)意義

急性纖維素性心包炎76編輯版ppt血管檢查

vascularexamination視診觸診聽診77編輯版ppt血管檢查——視診(一)大血管——頸部血管頸動脈搏動增強(qiáng)(脈壓增大)

頸靜脈怒張(上腔靜脈回流受阻)

腹-頸靜脈回流征(肝-頸靜脈回流征)

方法∶壓迫右上腹30~60S,觀察頸靜脈臨床意義∶正常人——陰性陽性——體靜脈淤血,腔靜脈