胸部體格檢查

關(guān)于胸部體格檢查第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三胸部體表標(biāo)志腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩（兩肺尖上部）、鎖骨下凹（下界為第3前肋下緣，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖下部）骨骼標(biāo)志：胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角（其兩側(cè)分別與第2肋軟骨連接）、肋骨、肋間隙、劍突、肩胛骨、肩胛下角（第8胸椎水平的標(biāo)志或第7、8肋水平）、脊柱棘突—后正中線標(biāo)志，第7頸椎棘突最為突出，為胸椎起點(diǎn)。肋脊角—為腎臟和輸尿管上端所在區(qū)域。第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三胸部分區(qū)9線：前正中線、鎖骨中線、胸骨線、肩胛線、后正中線、肩胛下角線、腋前線、腋中線、腋后線肩胛間區(qū)肩胛上區(qū)肩胛區(qū)肩胛下區(qū)第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三胸部望診胸部體檢按視、觸、叩、聽，先前胸及兩側(cè)胸，再檢查背部的順序。水平觀察：胸廓外形（前后徑、是否對稱）、呼吸運(yùn)動（呼吸方式、深度、頻率、節(jié)律、雙側(cè)是否對稱）乳房的對稱性、表觀情況、乳頭情況、皮膚有否回縮等第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺部觸診擴(kuò)張度：前胸--左右拇指沿肋緣指向劍突；后胸—兩手于第10肋水平平置背部，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。語音震顫：病人發(fā)“依”聲，用手掌半側(cè)緣及小魚邊際出診，自上而下、左右交叉出診，注意語音震顫有無增強(qiáng)、減弱、是否對稱。胸膜摩擦感：囑被檢查者深吸氣，張開手指，放于胸廓下前側(cè)部及下部腋中線周圍，咳嗽后摩擦感不消失。第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺部叩診間接叩診：以左手中指第1、2指節(jié)做板，右手中指作錘快速垂直叩擊第2指節(jié)前端，叩擊力度均等，節(jié)奏均勻，每部位叩擊2次，扣完即離，注意以腕關(guān)節(jié)活動為主，前臂固定不動。直接叩診：手指掌面直接叩擊胸部，用于范圍較大的病變。叩診順序：從肋間開始，自上而下，內(nèi)外對比、左右對比；檢查前胸壁和側(cè)胸壁時，扳指平行于肋間，并注意避開肝和心臟；進(jìn)行背部叩診時，在肩胛區(qū)，扳指應(yīng)平行于后正中線，在肩胛下角以下區(qū)域，扳指平行于肋間，注意避開肩胛骨。第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三叩診音分類清音過清音鼓音濁音實(shí)音第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺部定界叩診肺上界：自斜方肌前緣中央部開始為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)由清變濁時，即為外側(cè)終點(diǎn)，同理確定內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。通常右側(cè)肺上界較左側(cè)稍窄。上界變寬—肺氣腫；上界變窄—肺結(jié)核。肺前界：相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液、肺門淋巴結(jié)腫大者，可使肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，肺氣腫則使其縮小。肺下界：在鎖骨中線上檢查右肺下界時，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r，為肝濁音界；當(dāng)叩診音由濁音變?yōu)閷?shí)音時，為肺下界；左右肺下界叩診分別還沿腋中線和肩胛下角線進(jìn)行。正常肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線的第6、8、10肋間。肺下界降低—肺氣腫、內(nèi)臟下垂；肺下界上升—肺不張、肺內(nèi)壓升高。第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺部叩診肺底移動度叩診：應(yīng)先確定肩胛下角線的肺下界，囑患者做深吸氣然后屏氣，沿肩胛下角線叩出肺下界并標(biāo)記，然后住患者深呼氣后屏氣，叩擊肺下界并標(biāo)記，測量兩標(biāo)記間距離即為肺底移動度。同樣方法叩出對側(cè)肺底移動度。正常為6-8cm.肺底移動度減弱—肺氣腫、肺不張、肺炎等。大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連、膈肌神經(jīng)麻痹時移動度消失。第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺部聽診正常呼吸音氣管呼吸音—胸外氣管支氣管呼吸音—于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽診支氣管肺泡呼吸音—正常者于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部聽診；其他部位聽及均屬異常。肺泡呼吸音—大部分肺野可聽及。第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三異常呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音增強(qiáng)呼氣音延長斷續(xù)性呼吸音粗糙性呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三啰音與語音共振啰音—呼吸音以外的附加音。濕性啰音：響亮性和非響亮性，粗、中、細(xì)濕羅音和捻發(fā)音，局限性和廣泛性。干性啰音：高調(diào)干啰音（起源于較小的支氣管和細(xì)支氣管）、低調(diào)干啰音（發(fā)生于氣管或主支氣管）；雙側(cè)（哮喘、慢支）或局部（支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤）語音共振：第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺部聽診囑患者深而緩慢的呼吸，從第1肋間開始，逐個肋間依次進(jìn)行聽診，從肺尖到肺底，避開心臟，聽診時注意兩側(cè)肺對比進(jìn)行，包括正常呼吸音的強(qiáng)度、音調(diào)、時限和性質(zhì)，注意有無羅音、胸膜摩擦音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡音、干濕性羅音、語音共振等。第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺部聽診大中濕啰音：支擴(kuò)、肺氣腫、結(jié)核、肺膿腫空洞肺泡呼吸音：嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“FU-FU”聲。支氣管肺泡呼吸音大濕啰音第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺部聽診吸氣相哮鳴雙相哮鳴呼氣相哮鳴鼾鳴第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺部聽診胸膜摩擦音：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥等支氣管呼吸音伴大濕啰音中濕羅音伴吸氣相哮鳴第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟聽診區(qū)二尖瓣區(qū)（心尖部）肺動脈瓣聽診區(qū)（胸骨左緣第2肋間）主動脈瓣聽診區(qū)（胸骨右緣第2肋間）主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）三尖瓣聽診區(qū)（胸骨體下緣及胸骨左緣第4、5肋間）第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟望診1、囑病人仰臥位，正確暴露胸部，檢查者站患者右側(cè)。保持身體不傾斜，以免心臟位置發(fā)生變化。2、站患者右側(cè)，雙眼與胸廓同高。以切線方向進(jìn)行觀察，多角度觀察，了解心前區(qū)有否隆起和異常搏動。3、匯報心前區(qū)外形是否隆起、心尖搏動位置、強(qiáng)度和范圍有否改變，心前區(qū)有否異常搏動第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟觸診1、常用右手檢查，先用全手掌置于心尖部開始，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指和環(huán)指的指腹并攏同時觸診，必要時單指指腹觸診，用力適當(dāng)。觸診心尖搏動和心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）：示指、中指和環(huán)指的指腹并攏同時觸診或手掌前部置于心尖部，從心尖開始逆時針方向觸診心前區(qū)有否異常搏動，必要時小魚際或單指指腹觸診，確定具體位置和時相。3、觸診震顫：用手掌尺側(cè)檢查，順序為二尖瓣區(qū)-肺動脈瓣聽診區(qū)-主動脈瓣聽診區(qū)-主動脈瓣第二聽診區(qū)-三尖瓣聽診區(qū)（順序不對扣分）第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟觸診震顫時相判斷：可通過同時觸診心尖搏動和頸動脈搏動進(jìn)行確定：在心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動之后的或第一心音之后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫（在第2心音之后第1心音之前出現(xiàn)）心包摩擦感：通常在胸骨左緣第3、4肋間進(jìn)行觸診。以收縮期、前傾體位、呼氣末明顯第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心前區(qū)震顫的臨床意義胸骨右緣第2肋間—收縮期—主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間—收縮期—肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間-收縮期—室間隔缺損胸骨左緣第2肋間—連續(xù)性—動脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)—舒張期—二尖瓣狹窄心尖區(qū)—收縮期—重度二尖瓣關(guān)閉不全第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心濁音左第2肋間--心臟左界—肺動脈段左第3肋間—左心耳左側(cè)第4、5肋間—心室右側(cè)第2肋間—升主動脈和上腔靜脈右側(cè)第3肋間—右心房左室增大—靴形心—見于主動脈瓣關(guān)閉不全或高心右心室增大—肺心病或單純二尖瓣狹窄左右心室增大—擴(kuò)張型心肌病、克山病等左心房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大—梨形心-二尖瓣形心心包積液—坐位時呈三角燒瓶心，臥位時心底部濁音增寬。第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心界叩診左界叩診：從心尖搏動外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，叩診由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間，分別作標(biāo)記。右界叩診：先扣出肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)扣出濁音界，逐一肋間向上進(jìn)行，直至第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的垂直距離。叩診時，左手叩診扳指與心緣垂直（即與肋間平行），叩診力度適中，用力要均勻，頻率均衡。第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟叩診主要確定心臟大小、形態(tài)。患者仰臥位，檢查者扳指應(yīng)與心緣垂直，從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm開始叩診，扳指每次移動距離小于1cm，叩診力度均勻，從下而上叩至左側(cè)第2肋間，做好標(biāo)記。右側(cè)心界叩擊，從肝濁音界的上一肋間進(jìn)行，依次叩至第2肋間。如被檢查者為坐位，則扳指應(yīng)與心緣平行進(jìn)行叩診，叩診結(jié)束后，用尺子測量從心臟外緣到前正中線的投影距離，同時記錄鎖骨中線和前正中線的距離，了解正常人心臟相對濁音界的數(shù)值。第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟聽診先將聽診器體件放置心尖搏動最強(qiáng)的部位：聽診心率、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。依次按順序聽診各瓣膜聽診區(qū)（逆時針進(jìn)行）：二尖瓣區(qū)-肺動脈瓣聽診區(qū)-主動脈瓣第一聽診區(qū)-主動脈瓣第二聽診區(qū)-三尖瓣聽診區(qū)（順序不對扣分）聽診心包摩擦音：在胸骨左緣第3、4肋間。心臟聽診要找好聽診區(qū)（聽診區(qū)錯誤扣分）第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟聽診第1心音：音調(diào)低鈍，強(qiáng)度響亮，歷時較長（約0.1s），與心尖搏動同步出現(xiàn)，心尖部、二尖瓣區(qū)最強(qiáng)。第2心音：音調(diào)高而脆，短促，強(qiáng)度較S1弱，歷時較短（0.08s），不與心尖搏動同步，在心底部較強(qiáng)。第3心音：輕而低調(diào)，持續(xù)時間短（0.04s），局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位護(hù)、呼氣時較清楚。第4心音：低調(diào)、沉濁而弱，在心室舒張末期，約第一心音前0.1s（收縮期前），在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟聽診聽診時注意心音強(qiáng)音，有無心音分裂和附加音。如果聽到雜音，應(yīng)注意其部位、時相、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向，以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系，還應(yīng)該注意心前區(qū)、鎖骨下緣等部位有無雜音。心包摩擦音：位于胸骨左緣第4肋間。第一心音分裂：第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟雜音收縮期雜音：分為功能性和器質(zhì)性，主要根據(jù)年齡、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、強(qiáng)度、震顫、傳導(dǎo)7個特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。舒張期雜音：二尖瓣區(qū)聽及的，功能性者見于中重度主動脈瓣關(guān)閉不全；器質(zhì)性者見于風(fēng)心二狹，常伴震顫。主動脈瓣區(qū)聽及—主動脈瓣關(guān)閉不全所致，遞減型柔和嘆氣樣，向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于主動脈瓣第2聽診區(qū)前傾坐位深吸氣后暫停呼吸最清楚。常見于風(fēng)心、先心、梅毒性主動脈炎、馬方綜合征所致二漏。肺動脈瓣區(qū)聽及柔和、較局限、呈舒張期遞減型、吹風(fēng)樣，于吸氣末增強(qiáng)，常見于二狹伴明顯肺動脈高壓。連續(xù)性雜音：先心動脈導(dǎo)管未閉，雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)到樣，持續(xù)于整個收縮期與舒張期，在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聞及，稍伴震顫。先心室缺的在胸骨左緣第3肋間，位置偏內(nèi)；冠狀動脈瘺、冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音，前者柔和，后者有竇瘤破裂史。第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟聽診第二心音增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心（房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉等）完全性房室傳導(dǎo)阻滯第一心音亢進(jìn)：二狹、高熱、貧血、甲亢等可使第1心音亢進(jìn)。完全性左束支阻滯及左室射血時間延長二尖瓣狹窄的第一心音亢進(jìn)并開瓣音第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟聽診二聯(lián)律房顫房間隔缺損二尖瓣狹窄伴閉鎖不全第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟聽診瓣膜關(guān)閉不全：瓣膜口狹窄：0.06秒縮短為0.04秒的分裂音：0.08秒的間隔改為0.06秒間隔的分裂音：第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟聽診第一心音分裂：完右、肺動脈高壓第一心音減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰時。二尖瓣狹窄(產(chǎn)生開瓣音)：可作為瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥參考條件。二尖瓣狹窄(心房心顫)：第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心臟聽診主動脈瓣狹窄：主動脈瓣關(guān)閉不全：重疊性奔馬律：舒張早期奔馬律，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心衰、急性心梗、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全。瓣膜關(guān)閉不全：瓣膜口狹窄：第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三心包摩擦音音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、比較表淺，類似紙張摩擦樣。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，前傾位或呼氣末更明顯。常見于各種感染性心包炎，也可見于急性心梗、尿毒癥、心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)