咯血的病因及護(hù)理課件

咯血的原因及護(hù)理邢念鳳2017.3咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者概念咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別分類(lèi)痰中帶血少量咯血<100ml/d中等量咯血<100~500ml/d大咯血>500ml/d或1次>300ml鮮紅肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血鐵銹色痰肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲(chóng)病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰肺炎克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫痰左心衰肺水腫粘稠暗紅色血痰肺梗死顏色和性狀2023/7/5是咳出還是嘔出?是咯血還是嘔血?鑒別時(shí)首先檢查口腔與鼻咽部，觀(guān)察局部有無(wú)出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可見(jiàn)出血灶。鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流，用鼻咽鏡檢查可確診?？┭c嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰病因支氣管肺部心血管其它支擴(kuò)支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結(jié)核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風(fēng)濕性疾病傳染病子宮內(nèi)膜異位病理生理炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管或毛細(xì)血管通透性增加，一般咯血量較少；病變侵襲小血管引起血管破裂，可出現(xiàn)中等量咯血；病變引起小動(dòng)脈、小靜脈脈瘺或曲張的粘膜下靜脈破裂，或因?yàn)閲?yán)重而廣泛的毛細(xì)血管炎癥引起血管破壞或通透性增加，多表現(xiàn)為大咯血。正常支氣管支氣管擴(kuò)張伴隨癥狀

1．咯血伴發(fā)熱多見(jiàn)于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。

2．咯血伴胸痛多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。

3．咯血伴嗆咳多見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

4．咯血伴膿痰多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無(wú)膿痰。5．咯血伴皮膚黏膜出血可見(jiàn)于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6．咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。伴隨癥狀血常規(guī)胸部X線(xiàn)CT檢查動(dòng)脈血?dú)夥治隼w維支氣管鏡檢查（FOB）這些都有助于病情判斷和進(jìn)行止血治療實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

診斷33-82%的大咯血病例能夠通過(guò)胸片定位，35%的潛在病因可以通過(guò)胸片提示。CT優(yōu)于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論，70-88.5%的病例可以準(zhǔn)確的定位。CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血患者中作為一線(xiàn)檢查方法。纖支鏡在73-93%大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位。但是其在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降。2023/7/5治療要點(diǎn)保持呼吸道引流通暢控制感染處理咯血必要時(shí)手術(shù)治療。藥物止血

1.縮血管藥物

首選垂體后葉素,止血成功率約65%-70%，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素,其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用,可使肺毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈收縮,肺內(nèi)血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流緩慢而形成血凝塊止血。還收縮冠脈，注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用。注射過(guò)快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應(yīng)。2023/7/52.擴(kuò)血管藥物α受體阻滯劑：酚妥拉明一氧化氮前體藥物：硝普鈉、硝酸甘油作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物：阿托品、654-2等普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。共同作用機(jī)制主要是：擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”減少入肺血量，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血。對(duì)合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。2023/7/53.促進(jìn)凝血止血藥物立止血凝血酶魚(yú)精蛋白抗纖溶劑如6-氨基己酸、PAMBA

增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素C

其他藥物如糖皮質(zhì)激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥2023/7/5附：酚妥拉明基本信息【藥效學(xué)】本品為α—受體阻斷劑。能顯著降低外周血管阻力，增加組織血流量，改善微循環(huán)，改善內(nèi)臟血流灌注。臨床應(yīng)用主要用于治療周?chē)芗膊?，如肢端?dòng)脈痙攣癥、手足發(fā)紺、感染中毒性休克以及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷試驗(yàn)。近年來(lái)，還用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫綜合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生兒重癥肺炎、大咯血、高血壓危象、重度妊娠中毒癥降壓等。此外，在去甲腎上腺素注射對(duì)外漏發(fā)生組織局部壞死時(shí)，用本品局部浸潤(rùn)注射可獲緩解。2023/7/5【毒副作用】可出現(xiàn)直立性低血壓、鼻塞、皮膚瘙癢；偶有惡心、嘔吐等反應(yīng)?！静涣挤磻?yīng)】消化道癥狀如腹痛、腹瀉、嘔吐及加重潰瘍病等。靜脈給藥可引起體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常和心絞痛，需緩慢注射或滴注。胃炎、潰瘍病、冠心病患者慎用?！鞠嗷プ饔谩颗c胍乙啶合用，體位性低血壓或心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率增高?！九湮樽兓考膳c鐵劑配伍?！窘砂Y】低血壓、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、心臟器質(zhì)性損害、腎功能減退2023/7/5大咯血的護(hù)理措施：

1、絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。

2、保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時(shí)清理病人咯出的血塊。3、備好吸引器。4、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。5、密切觀(guān)察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化；有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血窒息時(shí)，立即置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。突發(fā)大咯血取患側(cè)臥位通知醫(yī)生輕咳出氣管內(nèi)積血吸氧4~6L/min禁食心理護(hù)理開(kāi)通靜脈通道出現(xiàn)窒息時(shí)取頭低腳高位輕拍背部排出氣道和咽部血塊配合搶救（負(fù)壓吸引氣管插管或氣管切開(kāi)）監(jiān)測(cè)生命體征及出血情況1、咯血時(shí)，囑其不要驚慌，盡量把口咽部的鮮血咳出，千萬(wàn)不要咽下，更不能屏氣不敢咯出以免窒息或病灶沿支氣管播散。2、病人應(yīng)靜臥休息，患側(cè)臥位。宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，忌服濃茶、咖啡等刺激性飲料。3、囑患者多休息，休息可以減少體力消耗，血液循環(huán)變慢，呼吸和緩，減少肺的活動(dòng)，有利于延長(zhǎng)藥物在病變部位存留的時(shí)間，以利于病灶組織的修復(fù)，促使疾病治愈。健康教育4、注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，注意口腔清潔，咯血污染的床單及衣物及時(shí)更換