臨床常用抗菌藥物介紹及評價課件

臨床常用抗菌藥物介紹及評價2023/7/5臨床常用抗菌藥物介紹及評價一.抗菌藥物合理應用原則對病原菌有效;感染部位能達到有效濃度;兼顧病人生理、病理、免疫狀況；藥物經濟學臨床常用抗菌藥物介紹及評價二.臨床常見抗菌藥物β-內酰胺類抗生素氨基糖甙類大環(huán)內酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物臨床常用抗菌藥物介紹及評價β-內酰胺類（β-lactam）抗生素青霉素類頭孢菌素類非典型β-內酰胺類臨床常用抗菌藥物介紹及評價青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復合青霉素臨床常用抗菌藥物介紹及評價青霉素G主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥臨床常用抗菌藥物介紹及評價半合成青霉素類

半合成耐酶青霉素：主要使用于產青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）臨床常用抗菌藥物介紹及評價復合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素阿莫西林250mg+雙氯西林125mg半合成廣譜青霉素加上一種β-內酰胺酶抑制劑臨床常用抗菌藥物介紹及評價臨床常用抗菌藥物介紹及評價頭孢菌素一代頭孢菌素頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢克羅三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟臨床常用抗菌藥物介紹及評價一代頭孢菌素對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對β-內酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶臨床常用抗菌藥物介紹及評價二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌β-內酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅臨床常用抗菌藥物介紹及評價三代頭孢菌素G-菌作用強，G+作用大多較差β-內酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無腎毒性常用品種頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦臨床常用抗菌藥物介紹及評價四代頭孢菌素細胞膜的穿透性更強β-內酰胺酶穩(wěn)定更強，親和力低對球菌作用增強常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟臨床常用抗菌藥物介紹及評價其它β-內酰胺類抗生素(一)頭霉素類①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似②對厭氧菌作用強③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類①抗菌譜最廣，抗菌作用最強②對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差常用品種：泰能、美洛培能。美洛培能中樞神經系統(tǒng)不良反應少見。臨床常用抗菌藥物介紹及評價其它β-內酰胺類抗生素(二)單環(huán)酰胺類：對G-菌包括綠膿有強效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢臨床常用抗菌藥物介紹及評價β-內酰胺類使用注意事項半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時，為時間依賴型藥物，需分次給藥。溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內蛋白青霉噻唑蛋白IgE結合過敏性休克）存在交叉過敏臨床常用抗菌藥物介紹及評價氨基糖甙類對G-菌有強效對部分G+菌（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效臨床常用抗菌藥物介紹及評價臨床常用抗菌藥物介紹及評價氨基糖甙類使用注意事項堿性條件下抗菌作用強耳、腎毒性神經肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）作為濃度依賴型藥物，主張每日一次給藥臨床常用抗菌藥物介紹及評價大環(huán)內酯類對G-、G+菌抗菌活性不強主要使用在β—內酰胺抗生素無效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團菌等臨床常用抗菌藥物介紹及評價臨床常用抗菌藥物介紹及評價喹諾酮類藥物是近年來發(fā)展最快的化學合成抗菌藥物，作用于細菌的DNA旋轉酶。對G+，G-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星莫西沙星、加替沙星等。為濃度依賴型藥物。臨床常用抗菌藥物介紹及評價其它抗菌藥物磷霉素：是化學合成的廣譜抗生素、作用于細胞壁合成的早期，分子量180，無抗原性，很少引起過敏。萬古霉素（去甲萬古霉素）對G+菌有強效，尤其對MRSA、MRSE。對G-菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧：新的糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。臨床常用抗菌藥物介紹及評價三.抗菌藥物的耐藥機理產生滅活酶靶位改變攝入減少主動外運細菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物產生耐受性臨床常用抗菌藥物介紹及評價臨床常用抗菌藥物介紹及評價(一)產生滅活酶-內酰胺酶氨基糖甙類鈍化酶:包括磷酸轉移酶、乙酰轉移酶和核苷轉移酶氯霉素乙酰轉移酶其它：磷霉素紅霉素林可霉素、克林霉素

臨床常用抗菌藥物介紹及評價-內酰胺酶分類臨床常用抗菌藥物介紹及評價臨床常用抗菌藥物介紹及評價(二)靶位改變臨床常用抗菌藥物介紹及評價（三）攝入減少主要是由于外膜的通透性下降，認為與孔蛋白（Porin）的組成或數(shù)量的減少有關。臨床常用抗菌藥物介紹及評價（四）主動外運有些抗菌藥物（常見的如四環(huán)素類及喹諾酮類）能誘導細菌的主動外運，抗菌藥物難以在細菌內積累到有效濃度，造成對抗菌藥物耐藥程度的普遍提高。臨床常用抗菌藥物介紹及評價（五）細菌對抗菌藥物產生耐受性：所謂耐受性（Tolerance）指的是在低濃度即可抑制細菌生長，但需極高濃度才能將細菌殺滅。體外表現(xiàn)是MIC和MBC的分離現(xiàn)象。臨床常用抗菌藥物介紹及評價各類抗菌藥物主要耐藥機制臨床常用抗菌藥物介紹及評價三.常見細菌的耐藥

及抗菌藥物選擇臨床常用抗菌藥物介紹及評價1.流行狀況：1977，南非首先報道耐青霉素肺炎球菌的感染。西班牙40%，匈牙利58%，愛爾蘭1988年為1%到1995年10.6%，英國部分地區(qū)從1987年的3%增至1991年的21%，美國由80年代的5%增至1991-1992年的20%，韓國50-70%。兒童或老年人的死亡率，菌血癥為40%，腦膜炎為60%。（一）耐青霉素肺炎球菌臨床常用抗菌藥物介紹及評價2.耐藥機理肺炎球菌耐青霉素的機制不是由于-內酰胺酶的產生造成，而主要由于PBPs的改變。正常肺炎球菌有6種PBPs（PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中2b,2x是細菌生存所必須的，其耐藥菌株的PBP2x增多及染色體基因變異。（一）耐青霉素肺炎球菌臨床常用抗菌藥物介紹及評價3.耐藥狀況低度耐藥的對紅霉素、氯霉素及SMZco敏感。高度耐藥的對紅霉素、氯霉素及SMZco耐藥。（一）耐青霉素肺炎球菌臨床常用抗菌藥物介紹及評價4.治療肺炎球菌主要引起呼吸系統(tǒng)感染，中耳炎、副鼻竇感染及腦膜炎。（一）耐青霉素肺炎球菌臨床常用抗菌藥物介紹及評價MRS已成世界性流行，與愛滋病、病毒性肝炎同稱為當今世界三大感染性疾病之一，已成為院內感染的重要菌株，各地報道不一，大多在30-50%，有的高達80-90%。近年來由于創(chuàng)傷性檢查，人工器官的發(fā)展，MRCNS的感染已趨重要地位。(二)耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin-

ResistantStaphylococcus,MRS)臨床常用抗菌藥物介紹及評價2.耐藥機理：MecA基因編碼與-內酰胺抗生素低親和力的PBP2a,PBP2a又能替代其它正常PBPs的功能。另外，尚有耐藥相關基因femA、femB、femC、femD，還有耐藥調節(jié)基因MecI-MecRI.(二)MRS臨床常用抗菌藥物介紹及評價3.葡萄球菌的治療：感染人體致病的葡萄球菌有十多種，最多見的是金葡菌和表皮葡萄球菌。從臨床治療來講需區(qū)分：(二)MRS臨床常用抗菌藥物介紹及評價臨床常用抗菌藥物介紹及評價(三)耐藥性腸球菌1.主要包括：糞腸球菌屎腸球菌鳥腸球菌黃色腸球菌惡臭腸球菌堅韌腸球菌孟德腸球菌雞腸球菌腸腸球菌臨床常用抗菌藥物介紹及評價2.腸球菌耐藥性：耐受性：主要是由于特殊PBP5的產生MBC/MIC>32；-內酰胺類+氨基甙類；固有及獲得性耐藥，主要是對氨基甙類耐藥。中度耐藥：MIC62-500mg/L,細胞壁通透性下降，-內酰胺類+氨基甙類；高度耐藥：MIC1000mg/L，ApH(2’’)-AAC(6’)氨基甙類鈍化酶，萬古霉素。(三)耐藥性腸球菌臨床常用抗菌藥物介紹及評價3.耐萬古霉素腸球菌萬古霉素抑制細菌的粘肽多聚酶，使轉糖基作用不能進行，同時抑制轉肽作用，使粘肽不能合成細菌死亡。耐藥株是由于粘肽結構中的D-丙氨酰-D-丙氨酸被D-丙氨酰-D-乳酸取代。耐藥率5-10%。(三)耐藥性腸球菌臨床常用抗菌藥物介紹及評價耐藥方式有三種：由VanA基因編碼，對萬古、壁霉素均高度耐藥；由VanB基因編碼，對萬古呈不同程度耐藥，對壁霉素敏感，不能誘導VanB蛋白及必需蛋白酶的合成。由VanC基因編碼，僅存在于少數(shù)極少見的腸球菌菌種中，無臨床意義。(三)耐藥性腸球菌臨床常用抗菌藥物介紹及評價臨床常用抗菌藥物介紹及評價鏈陽霉素（Streptegramin)：由A、B兩組分組成，A組分使P位的肽?；D移酶滅活，B組分使A位的氨基酰tRNA與P位肽酰tRNA錯位，肽鏈不能形成，認為對MRS及耐萬古的腸球菌有效。

(三)耐藥性腸球菌臨床常用抗菌藥物介紹及評價（四）銅綠假單胞菌膜通透性低、生物被膜、產生各種滅活酶及主動外排系統(tǒng)對許多抗菌藥物天然耐藥。可聯(lián)合應用下述藥物：哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌酮、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素臨床常用抗菌藥物介紹及評價（五）大腸桿菌和肺炎克雷伯菌幾乎100%產生-內酰胺酶：產青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用復合青霉素等頭孢菌素酶：主要分解一、二代頭孢，復合制劑不能逆轉，低產量三代頭孢、頭霉素敏感。廣譜酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素類，一、二代頭孢，能被酶抑制劑逆轉。ESBLs(超廣譜酶）：能分解三代頭孢及氨曲能。主要出現(xiàn)在院內感染菌株。喹諾酮交叉耐藥：以其中一種作為指示劑。臨床常用抗菌藥物介紹及評價（八）嗜麥芽窄食單孢菌對泰能天然耐藥可選擇SMZco、阿米卡星、特美汀、環(huán)丙沙星臨床常用抗菌藥物介紹及評價（九）不動桿菌對一、二代頭孢，半合成廣譜青霉素、慶大霉素耐藥率可達70-80%，對三代頭孢菌素耐藥率可達50%，但這是條件致病菌，一般出現(xiàn)于院內感染。治療上至少要三代及復合三代頭孢，但以泰能、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感率較高。臨床常用抗菌藥物介紹及評價（十）腸桿菌屬細菌主要包括陰溝、聚團、產氣腸桿菌等菌種。重要耐藥G-菌產I型-內酰胺酶（誘導酶）：100%綠膿桿菌100%吲哚（+）變形桿菌80%腸桿菌屬80%枸櫞酸菌屬80%沙雷菌屬臨床常用抗菌藥物介紹及評價（十一）腸桿菌屬及其它腸桿菌科細菌對氨芐西林耐藥率為55-94%，氨芐西林+舒巴坦為12。6-73%，腸桿菌科細菌對頭孢唑林為36-48%，但摩根菌屬、枸櫞酸桿菌屬、普通變形桿菌耐藥率高達80-100%，對頭孢呋辛耐藥率30-50%，腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬幾乎100%耐藥。治療上選碳青霉烯類（泰能）、氟喹諾酮類等。臨床常用抗菌藥物介紹及評價（十二）流感嗜血桿菌1974年首次發(fā)現(xiàn)帶有TEM-1型質粒（即產廣譜-內酰胺酶）的流感嗜血桿菌，造成氨芐西林治療的失敗，但這些產酶株對復合青霉素、頭孢克羅、頭孢呋辛等基本敏感。臨床常用抗菌藥物介紹及評價社區(qū)獲得性RTI的主要致病原BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎流感嗜血桿菌60%肺炎鏈球菌15%卡他莫拉氏菌15%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體5%慢性支氣管炎急性發(fā)作1997年情況臨床常用抗菌藥物介紹及評價新喹諾酮對非典型致病原的活性

MIC90 環(huán)丙左氧氟 加替 曲伐 莫西

肺炎支原體 2 0.5 0.12 0.25 0.12肺炎衣原體 2 1 0.25 1 1嗜肺軍團菌 0.03 0.015 0.015 0.008 0.015解脲支原體 8 1 1 0.25 0.25

與大環(huán)內酯相比:新喹諾酮對非典型致病原有相似或更強的殺菌作用治療軍團菌感染,現(xiàn)已推薦用新喹諾酮代替大環(huán)內酯GeorgeG.Zhaneletal.Drugs2002;62(1):13-59臨床常用抗菌藥物介紹及評價新喹諾酮更適于治療社區(qū)獲得性呼吸道感染呼吸道常見 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌 非典型致病菌 新喹諾酮 + + +B-內酰胺類 + + -大環(huán)內酯類 + ± +

新喹諾酮與B-內酰胺類相比抗非典型致病菌活性增強新喹諾酮與大環(huán)內酯類相比抗細菌譜更廣、活性更強臨床常用抗菌藥物介紹及評價重癥肺炎最初經驗性抗菌治療決策的參考因素（一）及早開始抗生素治療（<8小時）是影響肺炎預后的最重要因素之一最初的抗菌治療必須根據(jù)流行病學和臨床資料作出合理選擇，其主要參考因素列于表1臨床常用抗菌藥物介紹及評價表1重癥肺炎最初經驗性抗菌治療決策的參考因素發(fā)病場所醫(yī)院獲得性肺炎吸入危險因素近期或正在應用的抗菌藥物治療史基礎疾病免疫狀態(tài)年齡其他侵入性診治措施下呼吸道分泌物涂片革蘭染色鏡檢所見所在地方、醫(yī)院或ICU病原譜和耐藥性監(jiān)測資料社區(qū)、護理院抑或醫(yī)院早發(fā)與晚發(fā)、入住ICU的時間COPD、糖尿病、腎衰、營養(yǎng)不良粒細胞減少、免疫抑制劑、免疫受損疾病>65歲和嬰幼兒機械通氣（MV）、各種留置導管包括鼻胃管、導尿管、靜脈導管臨床常用抗菌藥物介紹及評價重癥肺炎最初經驗性抗菌治療決策的參考因素（二）在重癥肺炎中臨床處理最為棘手的是VAP；其病原譜的流行病學和多耐藥菌感染危險因素的研究資料見表2VAP病原菌耐藥的主要危險因素是MV時間和先期抗生素治療，后者更甚過前者見表3臨床常用抗菌藥物介紹及評價表2按發(fā)病時間區(qū)分VAP其病原體分布的差異

病原體分離率（%）

評述早發(fā)性（入院≤5天、MV≤4天）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌厭氧菌晚發(fā)性（入院>5天、MV>4天）需氧GNB（銅綠假單胞菌、大腸桿菌。腸桿菌屬細菌、不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、粘質沙雷菌）金黃色葡萄球菌軍團菌

5-15

<50-35

40-6020-400-40人與人之間傳播；PRSP或MDR成為新問題VAP少見內源性定植和醫(yī)院內傳播（食物、水、手、器械等）；多重耐藥菌常見。來源包括患者、醫(yī)院工作人員、蠅等;MRSA來源包括罐裝水、淋浴水、水龍頭、冷凝塔臨床常用抗菌藥物介紹及評價表3135例VAP多耐藥病原菌發(fā)生率（%）注：AMT*：抗生素治療病原菌Ⅰ組MV<7天AMT*（-）Ⅱ組MV<7天AMT（+）Ⅲ組MV≥7天AMT（-）Ⅳ組MV≥7天AMT（+）多耐藥菌0301259假單胞菌020622不動桿菌05313嗜麥芽窄食單胞菌0004MRSA05320非多耐藥菌100708841臨床常用抗菌藥物介紹及評價

重癥肺炎抗菌治療

策略的爭議臨床常用抗菌藥物介紹及評價重癥社區(qū)獲得性肺炎的抗菌治療美國胸科學會（ATS）2001年新修訂的社區(qū)獲得性肺炎指南中對需要入住ICU的重癥肺炎其經驗治療，要求根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染危險因素區(qū)別用藥（見表4）臨床常用抗菌藥物介紹及評價表4重癥社區(qū)獲得性肺炎的抗菌治療病原體 治療無銅綠假單胞菌感染的危險因素

肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團菌流感嗜血桿菌腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌有銅綠假單胞菌感染的危險因素

上述所有細菌+銅綠假單胞菌

靜脈使用β內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大環(huán)內酯（阿奇霉素）或靜脈用氟喹諾酮類

靜脈用抗假單胞菌β內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦）+抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌β內酰胺類（頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內酯（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌氟喹諾酮類

臨床常用抗菌藥物介紹及評價優(yōu)化抗生素治療的策略重癥HAP最初經驗治療的“猛擊”和明確病原學診斷的“降階梯”治療策略抗生素循環(huán)（輪換）用藥策略抗生素聯(lián)合治