腸息肉的診治

關于腸息肉的診治第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1.什么是腸息肉？腸息肉是指隆起于腸道粘膜上皮，并向腸腔突出的局限性病變，而不管它的大小，形態(tài)及其組織學類型。第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腸息肉的形態(tài)學分類形態(tài)上分為無蒂、亞蒂和有蒂息肉。無蒂息肉又稱隆起性息肉，廣基息肉，粘膜向上逐漸隆起與周圍粘膜界線不明。亞蒂息肉基底部較頂部小，形成亞蒂與周圍粘膜界線分明。有蒂息肉有一長頸狀的蒂。息肉表面一般光滑或桑椹樣，分葉狀少。表面可充血、糜爛、出血、直徑一般不超過2cm。息肉呈圓球形或類球形。第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腸息肉的組織學分類一般分為腺瘤性、錯構瘤性、炎性和其他（化生性息肉及粘膜肥大贅生物）四大類。1.腺瘤性息肉，是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。腺上皮細胞更新平衡失調，出現(xiàn)異型性，即成腺瘤。腺瘤發(fā)病率隨年齡的增高而上升，50歲以上發(fā)病率明顯升高。腺瘤直徑很少超過2cm，小于5mm的稱為小腺瘤。第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腺瘤性息肉又分為:管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤3種。有惡變傾向。管狀腺瘤，腺瘤中最常見，約占80％，多有蒂，呈球形或犁形，表面光滑，色發(fā)紅或正常，質地軟。直徑多在10－20mm大小。絨毛狀腺瘤，也稱為乳頭狀瘤。約占10％。體積多較大，直徑在20-30mm，大者可達100-200mm。多無蒂或亞蒂。外觀常呈球狀，顏色發(fā)黃、質軟、脆易出血。表面常有糜爛?；旌闲韵倭觯河址Q管狀絨毛狀腺瘤，是前二者的中間型。體積一般為中等大小，可有蒂，表面呈絨毛或結節(jié)狀，質地軟。第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2.炎癥性息肉：繼發(fā)于炎癥性疾病。由于炎癥損傷粘膜組織，上皮再生修復過程中，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的粘膜構成息肉。此類息肉多無蒂，呈丘狀隆起于粘膜表面。息肉表面光滑，質軟。部分息肉表面充血有糜爛面，質較脆。3.錯構瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉著息肉綜合癥（Peutz-Jegher息肉）。息肉分布全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結腸。息肉常是散在多發(fā)，大小差別明顯，多為有蒂或亞蒂，息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，質地中等，一般無惡變。4.其他（化生性息肉及粘膜肥大贅生物）：又稱增生性息肉，常見于中老年人。好發(fā)于直腸。鏡下特點：息肉多在2mm－5mm之間，常呈丘狀隆起。質軟、多單發(fā)。不易惡變。第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腸息肉好發(fā)部位?腸息肉好發(fā)于乙狀結腸及直腸。腸息肉大多是單個的，約有20％是多發(fā)的。有些結腸息肉數量很多，甚至同時有胃和小腸的息肉，還有各種全身疾病的表現(xiàn)稱為胃腸道息肉綜合癥。第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腸息肉形成原因？腸息肉的病因及發(fā)病機制較復雜，目前仍不清楚，根據對息肉的研究初步提示：腺瘤的發(fā)生是多個基因改變的復雜過程，而環(huán)境因素改變致基因(表達)異?；蛲蛔兓蛟诃h(huán)境因素作用下表達形成腺瘤；而增生性息肉或炎性息肉則與感染和損傷相關，是引起適應性反應。第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腸息肉臨床表現(xiàn)？多數息肉起病隱匿，臨床上可無任何癥狀。一些較大的息肉可引起腸道癥狀，主要為大便習慣改變、次數增多、便中帶有黏液或黏液血便、便秘、腹痛及腫物自肛門脫出和貧血等；偶爾還引起腸套疊、腸梗阻等。第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腸息肉臨床表現(xiàn)？家族性息肉病，早期可完全無癥狀，出現(xiàn)癥狀的年齡平均約20歲左右；其臨床表現(xiàn)亦主要是大便帶血、便次增多或解稀便，常有較多粘液便；有的病人排便時可見大小息肉脫至肛門。此外，患者還可有不同程度的腹部不適，以及疲乏、無力、消瘦等全身癥狀。

第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腸息肉的危害?①腸息肉可引起消化道梗阻、出血及腹瀉等并發(fā)癥；②部分息肉具有惡變傾向，可癌變。第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三如何發(fā)現(xiàn)腸息肉？腸息肉是常見的消化道疾病之一，可因疼痛、大便出血、粘液便等就診而被檢出，但很多患者并不一定都出現(xiàn)癥狀，隨著人們健康保健意識增強及腸道窺鏡技術發(fā)展，部分患者是在做診斷性檢查或體檢時被發(fā)現(xiàn)的。目前內鏡仍是首選和最常用的檢查手段，內窺鏡有成像清晰，并能貯存圖像資料或打印對比，同時還可進行鏡下息肉的治療等優(yōu)點。第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三如何發(fā)現(xiàn)腸息肉？其它傳統(tǒng)的檢查方法還有X線鋇餐、鋇灌腸、氣鋇雙重造影等。窺鏡下息肉多呈圓形或半球形，少數為分葉狀，表面黏膜光滑或有細顆粒感，多呈橘紅色，較周圍黏膜色澤稍重；長蒂者頂端變化較明顯，可有白苔、糜爛或出血。若內鏡下觀察息肉表面有糜爛壞死、基底部有浸潤性病變、表面顆粒大小不等、息肉呈結節(jié)狀等應考慮有惡變的可能。內鏡下所見到的息肉均應常規(guī)活檢，明確息肉性質。根據息肉性質決定下一步治療。第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腸息肉與癌的關系？目前腸息肉是一種行內公認的癌前期病變。許多胃腸道癌是由息肉演變而來的，尤其是腺瘤性結腸息肉，癌變率更高。據統(tǒng)計，約有10%以上的腸鏡受檢者中可發(fā)現(xiàn)息肉，結腸息肉患者結腸癌發(fā)生率比一般人群高3-5倍，多發(fā)者可高出10倍，而半數以上的結腸癌變是由腺瘤性息肉演變而來。第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三息肉癌變的相關影響因素？胃腸道息肉發(fā)生癌變受到諸多因素的影響，如息肉的大小、類型、形態(tài)、數目、部位、上皮間變程度、年齡以及地區(qū)和種族等：

①息肉的大小：呈正相關，即息肉越大，癌變率越高。直徑小于1.0厘米的有蒂息肉癌變率小于1%；直徑在1-2厘米者癌變率通常為10%；直徑大于2厘米的癌變率通常為50%。②息肉的組織學類型：腺瘤性息肉癌變率高，其中管狀腺瘤的癌變率為1-5%，絨毛狀腺瘤的癌變率最高約為10-60%，而混合性息肉癌變率則介于兩者之間。第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三息肉癌變的相關影響因素？③息肉的形態(tài)：有蒂息肉癌變率較低而無蒂息肉癌變率高。息肉表面光整者癌變率小于5%，呈乳頭狀者約近35%，呈菜花狀或分葉狀者約為50%。無蒂息肉如表面不光整且呈中凹花壇狀易癌變。④息肉的部位：結腸是息肉的多發(fā)區(qū)，尤以直腸為多，其次為乙狀結腸，兩段合約達80%左右。上述部位是結、直腸癌高發(fā)部位。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三息肉癌變的相關影響因素？此外，一般認為多發(fā)性息肉的癌變率高于單發(fā)者；年齡越大息肉發(fā)生機會越多癌變率越高；腺瘤存在的時間越長，癌變的危險性越大。第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三息肉具有家族性？息肉患者，尤其是多發(fā)息肉患者，其家族成員也常患有息肉，因為息肉這種病具有家族性，如家族性腺瘤病、黑斑息肉綜合癥等。如若發(fā)現(xiàn)家人有息肉病，其他成員應及早到醫(yī)院檢查，早診斷，早治療，可以有效防止癌變。第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三息肉具有家族性？家族性結腸息肉?。菏且环N常染色體顯性遺傳性疾病，全結腸與直腸均可有多發(fā)腺瘤。息肉從100左右到數千個不等。本病息肉并不完全限于大腸，常伴有胃息肉及十二指腸息肉。常于青年及中年發(fā)病，有高度癌變傾向。有報道提示在息肉發(fā)生的頭5年內癌變率為12%，在15-20年則大于50%，癌變的平均年齡為40歲。第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三息肉具有家族性？Gardner綜合征:是一種伴有骨和軟組織腫瘤的腸息肉病。一般認為由常染色體顯性遺傳引起，其息肉性質和分布與家族性結腸息肉病相似，但息肉數目較少（一般＜100），體積較大。也有高度癌變的傾向，但癌變年齡稍晚一些。骨瘤主要見于頭顱、上下頜、蝶骨和四肢長骨。軟組織腫瘤可為皮脂囊腫、脂肪瘤、纖維肉瘤、平滑肌瘤等。此外這些患者也有甲狀腺、腎上腺、十二指腸壺腹部癌變的傾向。本病的骨和軟組織腫瘤常先于腸息肉出現(xiàn)，因此有陽性家族史而體檢發(fā)現(xiàn)有骨或軟組織腫瘤者，應作腸道檢查。本病治療原則與家族性息肉病相同。第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三息肉具有家族性？Turcot綜合征:是一種遺傳性疾病，較少見。其特征是患者有家族性結腸腺瘤病伴有其它臟器的腫瘤，通常是伴有中樞神經系統(tǒng)的腫瘤，如腦或脊髓的膠質母細胞瘤或髓母細胞瘤，因此也有膠質瘤息肉病綜合征之稱。結腸腺瘤的癌變率高，有稱常在十幾歲時已發(fā)生癌變而導致死亡者。第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三息肉具有家族性？黑色素斑-胃腸多發(fā)性息肉綜合征（PJS）：本病系伴有粘膜、皮膚色素沉著的全胃腸道多發(fā)性息肉病。其與染色體突變有關，同一家族中罹患病者很多（其中子女中50%發(fā)病），息肉最多見于小腸，也可發(fā)生在胃及結直腸，引起出血和腸套疊等。一般給予對癥治療，同時給予鏡下息肉摘除，定期復查胃腸鏡。癌變率較低。第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三結腸息肉的治療方式1.有蒂者內鏡下可摘除或套圈蒂切除。2.凡直徑大于等于1cm而完整摘除困難或廣蒂者，先行內鏡下咬取活檢，排除癌變后經手術完整摘除。3.如內鏡下病檢提示息肉惡變，則根據癌變的范圍，選擇局部腸壁、腸段切除手術、結腸癌根治術。第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三直腸息肉的治療方式1.經內鏡下電灼切除：適用于結腸帶蒂息肉，直腸息肉位置較高、無法自肛門切除者。有蒂者內鏡下可摘除或套圈蒂切除，廣基息肉電灼切除不安全。凡直徑大于等于1cm而完整摘除困難或廣蒂者，先行內鏡下咬取活檢，排除癌變后經手術完整摘除。如內鏡下病檢提示息肉惡變，則根據癌變的范圍，選擇局部腸壁、腸段切除或結腸癌根治術。2.經肛門切除：適用于直腸下段息肉。在半身麻醉下進行，擴張肛門后，用組織鉗將息肉拉出，對帶蒂的良性息肉，結扎蒂部，切除息肉；對廣基息肉，應切除包括息肉四周的部分粘膜，縫合創(chuàng)面；若病檢提示絨毛狀腺瘤，切緣距離腺瘤不少于1cm。第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三直腸息肉的治療方式3.肛門鏡下顯微手術切除：適用于直腸上段的腺瘤和早期直腸癌的局部切除術。與內鏡下電灼切除方式相比，優(yōu)點是切除后的創(chuàng)面可縫合，避免了術后出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。4.開腹手術：適用于內鏡下難以切除、位置較高的可能癌變息肉、直徑大于2cm的廣基息肉、病檢為息肉癌變者。如病檢提示息肉癌變，則應按照結、直腸癌手術原則處理。5.其他：炎性息肉以治療原發(fā)腸病為主；增生性息肉，癥狀不明顯，不需特殊治療。第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三家族性息肉病的治療方式家族性息肉病遲早將發(fā)展為癌，必須接受根治性手術治療。1.盲腸、升結腸及直腸息肉稀少者，可行次全結腸切除+盲腸與直腸吻合術。術后定期腸鏡復查，發(fā)現(xiàn)息肉就立即摘除。2.全結腸密集分布型息肉，如息肉無惡變，應行全結腸切除，將回腸做成“J”形或“W”形貯袋與肛管吻合。如息肉有惡變，可行全結腸切除+回腸造口術，并且根據息肉惡變的不同部位做相應部位的淋巴結清掃、根治術。第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3.直腸息肉分布密集者應根據直腸息肉的分布區(qū)域決定是否保留直腸，可行直腸切除或直腸粘膜剝除，經直腸鞘行回腸J形貯袋肛管吻合術等。4.術中可加用纖維結腸鏡摘除腸道息肉。第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三