胃腸道手術(shù)的麻醉

關(guān)于胃腸道手術(shù)的麻醉第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三水電解質(zhì)平衡腸道手術(shù)麻醉的特殊問題吸收和營養(yǎng)不良?xì)獾捞幚砑氨Ｗo(hù)第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三水、電解質(zhì)和酸堿平衡胃腸道每天分泌大量含有電解質(zhì)的消化液圍手術(shù)期胃腸道功能異常，容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡和酸堿平衡紊亂。原因1、攝入不足：禁食禁水2、水電解質(zhì)滲入腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)中：腹水，腸梗阻3、液體的體外丟失：惡心、嘔吐、灌腸，引流4、炎癥和發(fā)熱：酸中毒，分解代謝增強(qiáng)第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三胃腸液容量與成分液體來源24h容量mlNa+(mEq/L)K+(mEq/L)Cl-(mEq/L)HCO3-(mEq/L)唾液500–20002–1020–308–1830胃1000–200060–10010–20100-1300胰腺300-800135-1455-1070-9095-120膽汁300-600135-1455-1090-13030-40空腸2000-4000120-1405-1090-14030-40回腸1000-200080-1502-845-14030結(jié)腸-603040-第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前灌腸對(duì)胃腸道擇期手術(shù)患者血鉀的影響

30例胃腸道擇期手術(shù)患者，分為胃部手術(shù)患者（I組）和腸道（結(jié)腸和直腸）手術(shù)患者（II組），對(duì)比灌腸前后的血鉀變化情況兩組患者術(shù)前晚以0.2％肥皂水灌腸，II組術(shù)晨加做清潔灌腸入室后監(jiān)測血鉀，并與入院時(shí)結(jié)果比較術(shù)前灌腸對(duì)胃腸道擇期手術(shù)患者血鉀的影響，許永廣，2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)臨床麻醉結(jié)果：兩組患者血鉀濃度與入院時(shí)比較均顯著下降（P<0.05），且Ⅱ組比Ⅰ組下降更顯著（P<0.05）、低鉀血癥發(fā)生率更高（P<0.05）第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三原因正常人每天失鉀80mmol，其中60mmol經(jīng)胃腸道丟失。胃腸道手術(shù)患者常存在

1、攝取量不足：禁食或少食，且未經(jīng)靜脈及時(shí)補(bǔ)鉀

2、排出增加：惡心，嘔吐，腹瀉，術(shù)前灌腸，胃腸減壓吸引

3、細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒低鉀血癥是腹部外科手術(shù)最常見的電解質(zhì)失衡結(jié)論：為減輕胃腸道手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)血鉀的影響，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血鉀水平，并注意補(bǔ)鉀第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三低鎂胃腸道手術(shù)患者低鎂血癥的原因：1、攝入不足：完全胃腸外營養(yǎng)，反流綜合征，特發(fā)性吸收障礙，吸收不良綜合征2、丟失過多：慢性腹瀉，長期鼻胃管引流，胃腸道瘺，腸道引流，胰腺炎飲食攝入不足造成的低鎂血癥并不多見，低鎂血癥主要是由于丟失過多。癥狀：1、血鎂在1.5－1.7mg／dl時(shí)多無癥狀；

2、血鎂低于1mg／dl時(shí)表現(xiàn)癥狀，如；肌無力，嗜睡，肌肉痙攣，感覺異常與抑郁。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)驚厥與昏迷。3、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)冠狀血管痙攣，心力衰竭，心律失常與低血壓第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三腸道手術(shù)麻醉的特殊問題

——腸脹氣

正常情況下腸腔內(nèi)含有大約100ml氣體，大部分是進(jìn)食時(shí)吞咽進(jìn)入的空氣臨床上，使用笑氣會(huì)緩慢地使腸道膨脹，腸腔壓力增加。影響：關(guān)腹困難，極端情況下導(dǎo)致腸缺血腹部外科手術(shù)中，使用笑氣僅限于誘導(dǎo)和插管后的最初10－15分鐘，和手術(shù)結(jié)束關(guān)閉腹壁后期間第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三腸道手術(shù)麻醉的特殊問題

——腸梗阻的病理生理改變水電解質(zhì)和酸堿失衡休克：低血容量休克和/或感染性休克呼吸和心臟功能障礙

概括：高位小腸梗阻易有水電解質(zhì)與酸堿失衡；低位腸梗阻容易出現(xiàn)腸腔膨脹，感染及中毒；絞窄性腸梗阻易引起休克。結(jié)腸梗阻或閉袢性腸梗阻易出現(xiàn)腸穿孔，腹膜炎。第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三腸梗阻手術(shù)麻醉處理胃腸減壓：糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡：抗感染第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三胃腸道手術(shù)液體輸注補(bǔ)多少？“干”或“濕”？補(bǔ)什么？晶體還是膠體？第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三胃腸道手術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)環(huán)境變化術(shù)后48～72h術(shù)前術(shù)中術(shù)后疾病禁食水腸道準(zhǔn)備細(xì)胞外液量減少手術(shù)失血傷口滲液蒸發(fā)第三間隙效應(yīng)或液體扣押手術(shù)應(yīng)激，腸道缺血毛細(xì)血管通透性增高有效血容量不足術(shù)后液體治療術(shù)中液體治療循環(huán)血容量糾正負(fù)平衡組織水腫，體重增加正平衡毛細(xì)血管通透性恢復(fù)無功能性細(xì)胞外液回滲到血管內(nèi)水腫消除尿量增多體重減輕第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三液體正平衡量大的病人，腸粘膜水腫，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)延遲，影響切口愈合，器官功能衰竭發(fā)生率和病死率較高，預(yù)后不良。液體負(fù)平衡的出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)，預(yù)后良好,而液體負(fù)平衡出現(xiàn)延遲提示預(yù)后不良。胃腸道手術(shù)圍手術(shù)期液體治療的重要目標(biāo)就是在保持充足的血容量和組織灌注的基礎(chǔ)上，減少液體正平衡量，促進(jìn)液體負(fù)平衡盡早出現(xiàn)。第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三補(bǔ)充容量晶體效力低第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三1.輸液量少2.水腫更少3.迅速持久補(bǔ)充容量4.有效改善微循環(huán)膠體擴(kuò)容第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三胃腸道手術(shù)應(yīng)主張限制性輸液晶膠并用,各盡其能,速度適中,個(gè)體化原則限制性輸液的基本做法１、膠體液補(bǔ)充失血量和保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定２、晶體液只用于補(bǔ)充維持量，使尿量保持在0.5~1ml/kg/h，避免補(bǔ)充第三間隙的丟失目的：減少晶體液的輸入,可望改善外科大手術(shù)病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸外科圍手術(shù)期病人膠體液與晶體液補(bǔ)充原則，戴朝六，中國實(shí)用外科雜志2007年8月，p602-604第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三吸收和營養(yǎng)不良胃腸道慢性疾病常導(dǎo)致貧血、低蛋白質(zhì)血癥、維生素缺乏、凝血異常，患者營養(yǎng)不良，消瘦術(shù)前應(yīng)予以糾正：輸血，糾正凝血因子缺乏，補(bǔ)充白蛋白、維生素，靜脈和胃腸道高營養(yǎng)第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三氣道處理及保護(hù)胃腸道手術(shù)患者胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素：

1、急腹癥（飽胃，酒精，禁食時(shí)間不足）；

2、梗阻性胃腸道疾?。ㄓ拈T狹窄，腸梗阻，食管裂孔疝，反流性食管炎）；

3、焦慮，精神緊張；

4、腹部感染，腹部創(chuàng)傷和疼痛；

5、食道功能異常，LES功能異常第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三吸入物的容量，PH值和顆粒物質(zhì)的數(shù)量是決定肺損傷嚴(yán)重性的最重要的三個(gè)因素胃液容量超過25ml（0.4ml/kg）并且胃液PH值小于2.5，誤吸危險(xiǎn)高第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三減少反流及肺誤吸危險(xiǎn)的措施減少胃內(nèi)容物量：足夠的禁食時(shí)間，放置鼻胃管引流，誘導(dǎo)嘔吐提高胃內(nèi)容物的PH值：抗酸藥物促進(jìn)胃排空，提高LES張力：胃復(fù)安快速順序誘導(dǎo)和環(huán)狀軟骨按壓：鏈接麻醉達(dá)到足夠深度時(shí)插管THEEND第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三H2—受體拮抗劑

作用機(jī)制：包括西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁。競爭性的抑制組胺與H2受體的結(jié)合，因此減少胃酸的分泌，增加胃液PH值。臨床應(yīng)用：通過減少胃酸的分泌量和H+含量，減少圍手術(shù)期吸入性肺炎的危險(xiǎn)。只能減少給藥后的胃液分泌，影響由這些胃液分泌所引起的PH值改變。副作用：快速靜脈注射西咪替丁可能會(huì)導(dǎo)致低血壓，心動(dòng)過緩和心跳驟停劑量：雷尼替丁(高舒達(dá)）一次20mg，0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液20ml溶解，緩慢靜脈注射或與輸液混合進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三抗酸劑

作用機(jī)制：中和胃酸，提高胃液PH值臨床應(yīng)用：提供保護(hù)作用，以對(duì)抗吸入性肺炎的有害作用。起效迅速，但會(huì)增加胃內(nèi)容量。誤吸入顆粒性抗酸劑（氫氧化鋁或氫氧化鎂）會(huì)使肺功能產(chǎn)生異常，而非顆粒性抗酸劑（檸檬酸鈉或碳酸氫鈉）對(duì)肺泡的損傷較小。此外，非顆粒性抗酸劑與胃液的混合比顆粒性制劑好。因此常用非顆粒性抗酸劑劑量：Bicitra（檸檬酸鈉和檸檬酸）或Polycitra（檸檬酸鈉、檸檬酸鉀和檸檬酸），誘導(dǎo)前15～30min，口服15～30ml。第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三質(zhì)子泵抑制劑

作用機(jī)制：與胃粘膜壁細(xì)胞表面的質(zhì)子泵結(jié)合，抑制H+的分泌。有效地減少胃液量，增加胃液PH值臨床應(yīng)用：治療消化道潰瘍，GERD，防止胃酸反流導(dǎo)致吸入性肺炎劑量：手術(shù)前一小時(shí)靜注泮托拉唑40mg（潘妥洛克）加入0.9%氯化鈉注射液100~250ml中稀釋后供靜脈滴注。15～60分鐘內(nèi)滴完。副作用：很少。返回第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三胃復(fù)安

作用機(jī)制：在外周具有擬膽堿能藥物作用（例如，促進(jìn)乙酰膽堿對(duì)蕈毒堿受體的作用），在中樞有多巴胺受體拮抗作用。促進(jìn)上消化道蠕動(dòng)，但這種作用可以被抗膽堿能藥物拮抗。不增加消化液的分泌臨床應(yīng)用：增加食管下端括約肌張力，加速胃排空，減少胃液容量。這些特性使它在治療糖尿病性胃輕癱和胃食道返流疾病時(shí)很有效，并可預(yù)防患這類疾病的病人吸入性肺炎發(fā)生率。不影響胃酸的分泌和胃液的PH值。胃復(fù)安通過阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受區(qū)的多巴胺受體，產(chǎn)生止吐作用。第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三副作用：快速靜脈注射可能會(huì)產(chǎn)生腹部收縮痛，胃復(fù)安禁用于完全性腸梗阻病人。胃復(fù)安可能會(huì)誘發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤病人的瘤體釋放兒茶酚胺從而導(dǎo)致高血壓危象。對(duì)抗多巴胺受體，故最好不用于患帕金森病的病人

劑量：成人有效劑量為10—20mg（0.25mg/kg）口服，肌肉注射，或靜脈注射。

第25頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防吸入性肺炎的藥物的藥理學(xué)藥物給藥途徑劑量起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間胃液PH值胃液量LES張力西咪替?。ㄌ┪该溃㊣V200mg1-2h4-8h↑↑↑↓↓0雷尼替丁IV50mg1-2h10-12h↑↑↑↓↓0法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）IV20mg1-2h10-12h↑↑↑↓↓0泮托拉唑（潘妥洛克）IV40mg1h24h↑↑↑↓↓0非顆粒狀抗酸劑PO15-30ml5-10min30-60min↑↑↑↑0胃復(fù)安IV10mg1-3min1-2h0↓↓↑↑返回第26頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三快速序貫誘導(dǎo)防止病人誤吸的重要手段。具體方法是：面罩給氧，不輔助通氣，同時(shí)給