胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治

關(guān)于胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治第1頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2011年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡分析資料死亡率26.1/10萬第一位產(chǎn)科出血可避免77.4%不可免22.6%第2頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

產(chǎn)科出血

孕產(chǎn)婦死亡第一位原因一、病種孕早期-------異位妊娠9-13%

孕晚期、產(chǎn)時(shí)-------產(chǎn)前出血產(chǎn)后-------產(chǎn)后出血80%二、死因出血----->失血性休克三、問題早期識(shí)別、有效止血、容量的及時(shí)補(bǔ)充。第3頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科出血胎盤滯留（53.33%）前置胎盤(17.78%)宮縮乏力(15.56%)凝血功能障礙及軟產(chǎn)道損傷(6.67%)胎盤早剝（4.44%）第4頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三胎盤早剝

Placentalabruption第5頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三定義孕20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。第6頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生率0.4%~2.1%誤診率40%,B超檢出率70%早產(chǎn)9.68%，胎兒窘迫為54.2%，圍產(chǎn)兒死亡率30%，產(chǎn)后出血率為27.1%，子宮卒中12.24%，DIC4.08%孔北華.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2005:1201AnanthCV,OyeleseY,YeoL,eta.lPlacentalabruptionintheUnitedStates,1979through2001:temporaltrendsandotentialdeterminants[J].AmJObstetGyneco,l2005,192(1):191-1981第8頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三高危因素妊娠高血壓疾病、創(chuàng)傷；子宮的高張力；胎盤早期剝離的病史；無法解釋的MSAFP升高；胎盤功能異?；虿蛔?；孕婦有血栓形成傾向/代謝異常。第9頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三胎盤早剝的癥狀及體征

早剝是一個(gè)臨床診斷！

不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù)！一、出血外出血、血性羊水、胎盤后血腫（20%是隱性的），二、腹痛（無宮縮間歇）三、母兒生命體征變化母心動(dòng)過速—休克指數(shù)子宮體征：高度，壓痛，宮縮無間歇胎兒窘迫早產(chǎn)？子宮破裂？第10頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三Sher氏分類Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，癥狀、體征不明顯。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡方確診；II度：剝離面1/3左右，癥狀、體征明顯，子宮肌緊張、壓痛，胎兒存活；III度：剝離面超過1/2，胎兒死亡，

IIIa無凝血功能障礙（2/3）

IIIb有凝血功能障礙（1/3）第11頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三夜間發(fā)病者居多，占74.4%孕周≥36周，占58.9%第13頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三診斷一部分癥狀不典型，臨床檢查不能明確者，B超檢查將極有幫助。我院10年資料，胎盤早剝98例，其中癥狀不典型漏診18例(18.4%)。癥狀不典型，特別是后壁胎盤，且剝離面積小，出血不多，是造成胎盤早剝漏診的主要原因。顯性出血，超聲檢不能發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫，造成漏診的可能。第14頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三前壁胎盤B超陽性率最高，后壁胎盤檢出率較低，隨病情加重，B超陽性率亦升高。超聲圖像特征：胎盤與宮壁間液性暗區(qū)、胎盤邊緣腫塊、胎盤與宮壁間突出于羊膜腔內(nèi)的腫塊、胎盤增厚。第15頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三要重視胎盤早剝的高危因素：異常的陰道流血、腰背痛、不明原因的胎心異常、不明原因的胎心異常伴早產(chǎn)、子宮高張狀態(tài)。不要被“先兆早產(chǎn)”蒙蔽！??！第16頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三血常規(guī)、凝血機(jī)制檢查及腎功能測(cè)定對(duì)于胎盤早剝的診斷及處理都是重要的。胎盤早剝時(shí)臍動(dòng)脈血流S/D值升高。血清CA125水平可作為胎盤早剝的一個(gè)較早標(biāo)志。第17頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療診斷明確，及時(shí)終止妊娠；評(píng)估胎兒和母體的狀況；人工破膜：減張；補(bǔ)充血容量；快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，可轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒）或陰道分娩（監(jiān)測(cè)并發(fā)癥）；維持尿量在30ml/h以上，HCT>30%；做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。第18頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m口已開的初產(chǎn)婦；先行破水，降低宮內(nèi)壓力，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離；可加強(qiáng)子宮收縮，加速陰道分娩；監(jiān)護(hù)母嬰生命體征。第19頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三剖宮產(chǎn)終止妊娠對(duì)重型胎盤早剝；短期內(nèi)不能陰道分娩的輕型的患者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展母嬰生命體征異常。第20頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三對(duì)有子宮卒中者，可選用溫生理鹽水和紗布熱敷，按摩子宮，同時(shí)應(yīng)用宮縮劑。對(duì)胎盤早剝剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者施行分段子宮血管結(jié)扎。第21頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的特異治療第22頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三縮宮素肌肉或靜脈滴注。缺點(diǎn)是當(dāng)在受體位飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)起作用。小量持續(xù)給藥比一次大量給藥對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血更有效且較安全。

第23頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三麥角新堿持續(xù)、強(qiáng)有力的宮縮；有心血管疾病禁用；胎兒未娩出前禁用。縮宮素和麥角在收縮方式上的差異，縮宮素比麥角更易誘發(fā)胎盤的剝離，而麥角側(cè)更容易發(fā)生胎盤滯留。第24頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三前列腺素PGF2α或卡前列腺素(Hemabat，欣母沛)，能控制86％其他方法無效的出血。子宮肌層內(nèi)或肌注給藥，250ug／支，每次用藥一支，7分鐘開始作用，持續(xù)15～30分鐘，可重復(fù)給藥。前列腺素第25頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三米索前列醇米索前列醇聯(lián)合縮宮素，能較好地預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血?？诜o藥、直腸給藥、陰道給藥，預(yù)防產(chǎn)后出血無顯著性差異，但由于陰道給藥易被稀釋和沖出，影響藥物吸收，故選擇口服或直腸給藥為好。第26頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三水囊

替代紗布填塞

注入250-500ml生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，

24-48h后取出。第28頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞（成功率85-90%）第29頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，病理顯示子宮體肌層呈散在的、非連續(xù)性凝固性壞死，范圍不超過肌層的1/4。卵巢輻射量在正常允許耐受量范圍內(nèi)。第30頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)止血髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)正確掌握該方法需注意結(jié)扎時(shí)部位、深度、寬度、單雙側(cè)等。全子宮或次全子宮切除術(shù)第31頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前后距子宮側(cè)緣2－3cm

穿過子宮肌層，后前穿過子宮側(cè)緣動(dòng)靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)

2-3cm1-3cm第32頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3cm4cmB-Lynch縫合方法1234567

背面觀

正面觀8910第34頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三正面觀背面觀正面觀第35頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三子宮切除子宮雖可貴，

生命價(jià)更高！第36頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙胎盤早剝時(shí)胎盤組織因子等促凝物質(zhì)可通過母胎界面進(jìn)入母體血液循環(huán)從而引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)；是產(chǎn)科DIC的主要原因之一；明確診斷后緊急搶救可明顯改善母嬰預(yù)后；重視胎盤早剝合并DIC的緊急處理。第37頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三1/3發(fā)生在III度胎盤早剝中如果胎兒存活，通常不常見；病因：消耗性、DIC；補(bǔ)充血小板和新鮮冰凍血漿(FFP)；如果嚴(yán)重，可以補(bǔ)充因子VIII或冷沉淀物；根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)；評(píng)估孕婦血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和凝血狀態(tài)；最好陰道分娩，除非有嚴(yán)重的陰道出血。第38頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三胎盤早剝合并DIC的診斷主要依據(jù)病史、出血傾向及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括DIC的篩選試驗(yàn)，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定和血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱3P試驗(yàn))，以及纖溶確診試驗(yàn)，如Fi試驗(yàn)即FDP免疫試驗(yàn)、凝血酶時(shí)間及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等。第39頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，或進(jìn)行性減少。(2)凝血酶原時(shí)間(PT)>15s或比對(duì)照延長(zhǎng)3s以上、APTT延長(zhǎng)10s以上。(3)血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進(jìn)行性下降。(4)3P試驗(yàn)、FDP>20mg/L、D二聚體陽性。(5)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短≤120min(2h)或纖溶酶原降低。(6)血涂片可見破碎紅細(xì)胞。其中三項(xiàng)或以上異常方可診斷DIC。第40頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三急癥患者可行血小板計(jì)數(shù)、全血凝塊觀察與溶解試驗(yàn)，作為簡(jiǎn)便的凝血功能監(jiān)測(cè)。取2~5mL靜脈血液放入小試管內(nèi)，將試管傾斜，若血液在6min內(nèi)不凝固，或凝固不穩(wěn)定于1h內(nèi)又溶化，提示血凝異常。若血液在6min凝固，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固時(shí)間超過6min，且血凝塊不穩(wěn)定，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1.0~1.5g/L;若血液超過30min仍不凝，體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常少于1g/L。第41頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三胎盤早剝并合DIC的處理原則胎盤早剝并合DIC的處理應(yīng)根據(jù)孕齡、孕婦及胎兒安危狀況綜合決定。處理的重點(diǎn)在于補(bǔ)充血容量、糾正出血造成的休克狀態(tài)的同時(shí)，及時(shí)行急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)或盡快經(jīng)陰分娩終止妊娠。最終目標(biāo)是迅速終止妊娠，娩出胎兒和胎盤，以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。一旦消除產(chǎn)科誘因，DIC病情可較快得到控制。第42頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三處理措施至少2條有效的靜脈通道，最好有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺，方便檢測(cè)中心靜脈壓。留置導(dǎo)尿管并記出入量?？焖龠M(jìn)行孕婦及胎兒狀況評(píng)估，密切監(jiān)護(hù)孕婦生命體征及胎心情況。并通知血庫合血，盡快聯(lián)系新鮮血或血制品。輸血的需求主要是新鮮全血或新鮮血漿、冷沉淀、血小板及紅細(xì)胞懸液等成分血。第43頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三肝素及抗纖溶藥物肝素對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成有益，但在臨床實(shí)踐中準(zhǔn)確抓住高凝期的時(shí)機(jī)非常困難，且較難掌握肝素的用量。目前，對(duì)于胎盤早剝合并DIC患者一般不推薦使用肝素及抗纖溶藥物。第44頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三補(bǔ)充凝血因子大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和紅細(xì)胞。凝血因子補(bǔ)充到位的標(biāo)準(zhǔn)為：血小板計(jì)數(shù)>80×109/L，凝血酶原時(shí)間<20s，血纖維蛋白原含量>1.5g/L。若未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子和血小板。第45頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三(1)新鮮血或血漿及紅細(xì)胞及時(shí)、足量輸新鮮血，可補(bǔ)充血容量及凝血因子，庫存血若超過4h，血小板功能即受破壞。若無新鮮血，可輸新鮮血漿。新鮮冰凍血漿(FFP)療效僅次于新鮮血，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。由于目前多數(shù)醫(yī)院成分輸血，因此新鮮冰凍血漿應(yīng)作為首選的血制品。每次輸入FFP400~600mL后，應(yīng)復(fù)查出凝血指標(biāo)，以決定下次輸注量，使出凝血指標(biāo)維持到基本正常，白蛋白到正常低值。出血較多時(shí)輸注紅細(xì)胞，以糾正貧血。第46頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三(2)冷沉淀纖維蛋白原低或APTT或TT延長(zhǎng)，可根據(jù)病情輸入冷沉淀。每袋冷沉淀由200mL血漿制成，含Ⅷ因子80~100U，纖維蛋白原250~300mg。第47頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三(3)纖維蛋白原血纖維蛋白原水平較低，同時(shí)伴有活動(dòng)出血且不凝，經(jīng)輸入新鮮血或血漿等效果不佳時(shí)，可輸注纖維蛋白原，每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原水平1g/L。血纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)，可輸入纖維蛋白原2~4g。第48頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三(4)血小板血小板計(jì)數(shù)<30×109/L，可出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重出血，應(yīng)緊急輸注濃縮血小板；血小板計(jì)數(shù)少于50×109/L，正在出血，也應(yīng)給予濃縮血小板輸注；血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L，而病情已穩(wěn)定，無活動(dòng)性出血時(shí)可密切觀察。第49頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三終止妊娠一旦確診胎盤早剝合并DIC，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，直接去除誘因，以阻止促凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母體血液循環(huán)而加重DIC。也有學(xué)者認(rèn)為病情穩(wěn)定者可以保守治療。BondAL,EdersheimTG,CurryL,eta.lExpectantmanagementofabruptioplacentaebefore35weeksgestation[J].AmJPer-inato,l1989,6(2):121-1231OlahKS,GeeH,NeedhamPG.ThemanagementofseveredisseminatedIintravascularcoagulopathycomplicatingplacentalabruptioninthesecondtrimesterofpregnancy[J].BrJObstetGynaeco,l1988,95(4):419-4201第50頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三終止妊娠的方法應(yīng)根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。若胎兒成熟并存活，且不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；在胎兒已死亡或胎齡太小而不易存活的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)陰道分娩，出血太多，輸血不能維持生命體征或有其他產(chǎn)科并發(fā)癥不能陰道分娩時(shí)才考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)。第51頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三緊急剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)重型胎盤早剝，有胎兒窘迫征象，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中注意胎兒及胎盤娩出后，給予宮縮劑宮體注射及靜脈滴注，同時(shí)按摩子宮，多數(shù)患者子宮收縮良好，可控制出血。子宮胎盤卒中并非子宮切除的指征，宮縮劑、按摩及熱敷，多數(shù)能保留子宮。子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時(shí)，則應(yīng)積極糾正DIC的同時(shí)行子宮切除術(shù)。第52頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星