脛骨平臺骨折的診斷及治療

關(guān)于脛骨平臺骨折的診斷及治療第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

概述

按照Hohl的統(tǒng)計，脛骨平臺骨折占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，可導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和移位。外側(cè)平臺受累最為多見，約為55%~70%，單純內(nèi)側(cè)平臺損傷約占10%~23%，而雙髁受累的有10%~30%。治療的關(guān)鍵是保持肢體的力線和關(guān)節(jié)面的平整。應(yīng)該早期被動活動預(yù)防粘連。第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)解剖內(nèi)側(cè)平臺：大、低、凹。比外側(cè)堅固外側(cè)平臺：小、高、凸第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三損傷機制內(nèi)外側(cè)應(yīng)力——內(nèi)外翻軸性壓縮力軸性壓縮力+內(nèi)外側(cè)應(yīng)力低能量損傷高能量損傷第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)

膝關(guān)節(jié)是人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，損傷機會亦較多的關(guān)節(jié)。第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三輔助結(jié)構(gòu)（1）半月板：由2個纖維軟骨板構(gòu)成，墊在脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面上，半月板外緣厚內(nèi)緣薄。內(nèi)側(cè)半月板：呈“C”字形，前端窄后部寬，外緣中部與關(guān)節(jié)囊纖維層和脛側(cè)副韌帶相連。外側(cè)半月板：呈“O”字形，外緣的后部與腘繩肌腱相連。作用：有加深關(guān)節(jié)窩，緩沖震動和保護膝關(guān)節(jié)的功能。膝關(guān)節(jié)（2）翼狀襞：在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，位于髕骨下方的兩側(cè)，含有脂肪的鄒襞，填充關(guān)節(jié)腔。作用：增大關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，有緩沖震動的功能。（3）髕上囊和髕下深囊：位于股四頭肌腱與骨面之間。作用：具有減少腱與骨面之間相互摩擦。（4）加固關(guān)節(jié)的韌帶：①、前后交叉韌帶：位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，分別附著于股骨內(nèi)，側(cè)髁與脛骨髁間隆起。作用：防止股骨和脛骨前后移位。②、腓側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍后方。膝關(guān)節(jié)起于：股骨外側(cè)髁；止于：腓骨小頭。作用：從外側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。③、脛側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)偏后方。起于：股骨內(nèi)側(cè)髁；止于：脛骨內(nèi)側(cè)髁。作用：從內(nèi)側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。④、髕韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的前方，為股四頭肌腱延續(xù)部分。起于：髕骨；止于：脛骨粗隆。作用：從前方加固和限制膝關(guān)節(jié)過度屈。第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三骨折分型常用的分型有AO分型和Schatzker分型第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三Schatzker分型第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三Schatzker分型Schatzker分型比較合理、臨床應(yīng)用較廣泛，它歸納總結(jié)了以前的分類方法，將其分為6種骨折類型：Ⅰ型：外側(cè)平臺的劈裂骨折，無關(guān)節(jié)面塌陷?？偸前l(fā)生在松質(zhì)骨致密，可以抵抗塌陷的年輕人。若骨折有移位，外側(cè)半月板常發(fā)生撕裂或邊緣游離，并移位至骨折斷端。第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三Schatzker分型Ⅱ型：外側(cè)平臺的劈裂塌陷，是外側(cè)屈曲應(yīng)力合并軸向載荷所致。常發(fā)生在40歲左右或年齡更大的年齡組。在這些人群中，軟骨下骨骨質(zhì)薄弱，使軟骨面塌陷和外髁劈裂。第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三Schatzker分型Ⅲ型：單純的外側(cè)平臺塌陷。關(guān)節(jié)面的任何部分均可發(fā)生，但常常是中心區(qū)域的塌陷。根據(jù)塌陷發(fā)生的部位、大小及程度，外側(cè)半月板覆蓋的范圍，可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。后外側(cè)塌陷所致的不穩(wěn)定比中心性塌陷為重。第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三Schatzker分型Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折，因內(nèi)翻和軸向載荷所致，比外側(cè)平臺骨折少見得多。常由中等或高能量創(chuàng)傷所致，常合并交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、腓神經(jīng)或血管損傷。因易合并動脈損傷，應(yīng)仔細檢查患者，包括必要時采用動脈造影術(shù)。第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三Schatzker分型Ⅴ型：雙髁骨折，伴不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和移位。常見類型是雙髁骨折合并外髁劈裂或劈裂塌陷。在高能量損傷患者，一定要仔細評估血管神經(jīng)狀況。第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三Schatzker分型Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折。常見于高能量損傷或高處墜落傷。X線檢查常呈“爆裂”樣骨折以及關(guān)節(jié)面破壞、粉碎、塌陷和移位，常合并軟組織的嚴重損傷，包括出現(xiàn)筋膜間室綜合征和血管神經(jīng)損傷。第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三預(yù)后因素關(guān)節(jié)面壓縮的程度脛骨髁骨折線的范圍和分離程度干骺端粉碎和分離程度軟組織的完整性第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)及診斷傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動障礙，應(yīng)注意詢問受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷、是高能量還是低能量損傷。體檢可發(fā)現(xiàn)主動活動受限，被動活動時膝部疼痛，脛骨近端和膝部有壓痛。應(yīng)注意檢查軟組織情況、筋膜室張力、末梢脈搏和下肢神經(jīng)功能狀態(tài)。若有開放傷口，應(yīng)查清其與骨折端和膝關(guān)節(jié)的關(guān)系。膝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位X線片?？梢郧宄仫@示平臺骨折。當(dāng)無法確定關(guān)節(jié)面粉碎程度或塌陷的范圍時，或考慮采用手術(shù)治療時，可行CT或MRI檢查。當(dāng)末梢脈搏搏動有變化或高度懷疑有動脈損傷時，可考慮行血管造影術(shù)。第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三治療治療的目的及原則包括使下陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外翻或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；早期活動關(guān)節(jié)，減少或預(yù)防粘連發(fā)生。第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三非手術(shù)治療包括閉合復(fù)位，骨牽引或石膏制動。盡管避免了手術(shù)治療的危險，但卻易造成膝關(guān)節(jié)僵硬和對線不良。主要適用于低能量損傷所致的外側(cè)平臺骨折。相對適應(yīng)癥包括：⑴無移位的或不全的平臺骨折；⑵輕度移位的外側(cè)平臺穩(wěn)定骨折；⑶某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺骨折；⑷合并嚴重的內(nèi)科疾病患者；⑸醫(yī)師對手術(shù)技術(shù)不熟悉或無經(jīng)驗；⑹有嚴重的、進行性的骨質(zhì)疏松患者；⑺脊髓損傷合并骨折患者；⑻某些槍傷患者；⑼嚴重污染的開放骨折；⑽感染性骨折患者；第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三非手術(shù)治療保守治療可使用可控制活動的膝關(guān)節(jié)支具。對粉碎性骨折或不穩(wěn)定骨折可采用骨牽引治療。保守治療的目的不是使骨折獲得解剖復(fù)位，而是恢復(fù)軸線和關(guān)節(jié)活動。采用骨牽引治療粉碎骨折時，在牽引下早期進行膝關(guān)節(jié)屈曲活動是有益的。根據(jù)臨床體征、癥狀和骨折愈合的放射學(xué)表現(xiàn)，傷后可用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具治療3~6周，但8~12周內(nèi)仍勿負重，直到骨折獲得牢固的愈合為止。第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療

手術(shù)原則任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的脛骨平臺骨折需要手術(shù)治療最佳的關(guān)節(jié)適合性只能通過手術(shù)獲得關(guān)節(jié)骨塊穩(wěn)定固定和解剖復(fù)位是關(guān)節(jié)軟骨再生的必要條件若一期手術(shù)困難，應(yīng)骨牽引或僅固定關(guān)節(jié)部分，二期固定骨干部分第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療手術(shù)的絕對適應(yīng)癥開放脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折合并急性筋膜間隔綜合征或急性血管損傷第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療手術(shù)的相對適應(yīng)癥大多數(shù)移位的雙髁骨折移位的內(nèi)髁骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)時機開放骨折或合并筋膜間室綜合征或血管損傷，需要緊急手術(shù)治療。若屬多發(fā)創(chuàng)傷的一部分，應(yīng)待患者全身情況允許后盡早手術(shù)。在危重患者，或軟組織損傷重的患者，可采用經(jīng)皮或局限切口對關(guān)節(jié)面進行固定，并結(jié)合臨時使用關(guān)節(jié)橋接外固定架，使這些嚴重損傷得以穩(wěn)定。外固定架或牽引能比較有效地恢復(fù)長度和對線，減少骨折端的后傾和移位。若屬單純的閉合骨折，手術(shù)時間主要取決于軟組織狀況，其次是能否獲得適當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查，以及手術(shù)小組的經(jīng)驗和適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。如無禁忌證，盡早手術(shù)是可取的，但必須明確軟組織損傷情況。在高能量損傷所致骨折的患者，肢體廣泛腫脹，直接暴力作用于脛骨近端的前方，可致脛前軟組織損傷。此種情況下，必須慎重考慮用鋼板螺絲釘內(nèi)固定，手術(shù)可延期至腫脹減輕和皮膚情況改善后進行。第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療術(shù)前計劃對比較復(fù)雜的骨折應(yīng)制定術(shù)前計劃?？膳膶?cè)膝關(guān)節(jié)X線相作為模板。牽引下的X線片可減少折塊間重疊，更易于觀察骨折形態(tài)。術(shù)前的繪圖，可以推斷出解決問題的最好方法，將減少術(shù)中軟組織剝離，縮短手術(shù)時間，明確是否需要植骨并選擇合適的內(nèi)固定物，以最大限度地改善手術(shù)效果。第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)切口除外有其他特殊情況，一般應(yīng)把整個患肢和同側(cè)髂嵴都進行消毒、鋪單，并使用消毒的止血帶。術(shù)中應(yīng)用C臂影像增強器進行監(jiān)測。根據(jù)骨折累及內(nèi)髁或外髁的情況，可采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)的縱切口。應(yīng)避免使用S形或L形以及三向輻射狀切口。對于雙髁骨折，建議采用膝前正中縱切口。其優(yōu)點是暴露充分，對皮瓣的血供損傷小，而且若需晚期重建，亦可重復(fù)使用此切口。第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)固定原則手術(shù)內(nèi)固定的目的首先要恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線，其次要盡量解剖復(fù)位脛骨平臺關(guān)節(jié)面。脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位固定后，不允許存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。對于單純劈裂的骨折塊，一定要做到解剖復(fù)位堅強內(nèi)固定。對縱向劈裂的骨折塊，除用拉力螺釘加壓固定外，一般需要附加支撐鋼板固定。對于粉碎塌陷的脛骨平臺骨折，即使關(guān)節(jié)面不能完全解剖復(fù)位，膝關(guān)節(jié)對位也不允許出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)固定原則鎖定鋼板對減少手術(shù)創(chuàng)傷，維持關(guān)節(jié)復(fù)位后的關(guān)節(jié)力線有其特有的技術(shù)優(yōu)勢。脛骨平臺后方的塌陷骨折一定要有良好的復(fù)位，并用支撐鋼板固定，通常需在脛骨后緣附加切口進行單獨操作固定?；旌闲屯夤潭軐τ陂_放性骨折的固定有其獨特優(yōu)勢。對粉碎性脛骨近端骨折，應(yīng)用混合型外固定架進行功能復(fù)位，維持膝關(guān)節(jié)力線也是一個良好的選擇。對于脛骨平臺塌陷骨折復(fù)位后出現(xiàn)的骨缺損，應(yīng)該應(yīng)用人工骨、自體骨或異體骨進行填充植骨。第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三術(shù)中合并損傷的處理原則血管損傷：高能量損傷，特別是SchatzkerIV、V、VI型損傷則有可能并發(fā)腘動脈或腘動脈分支處的斷裂。最基本的臨床檢查是評估末梢脈搏情況。若對血管的完整性存在懷疑，明智的做法是進行血管造影術(shù)，以除外隱匿性血管損傷。血管損傷的治療取決于缺血的嚴重程度和骨折后的時間。若末梢脈搏搏動良好，應(yīng)首先固定骨折。若動脈損傷診斷明確后，應(yīng)立即重建血液循環(huán)，進行臨時性的動脈血流轉(zhuǎn)路或行血管修補術(shù)，常需靜脈移植或人工血管移植來進行動脈修補。無論何時，均應(yīng)同時修補受損的靜脈。對缺血時間超過6小時，再灌注后筋膜間室內(nèi)張力增加或有廣泛軟組織損傷者，應(yīng)積極行筋膜切開減張術(shù)。第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三術(shù)中合并損傷的處理原則韌帶損傷：脛骨平臺骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷比較多見，但對其發(fā)生率和嚴重性常常估計不足。臨床研究表明，多達1/3的平臺骨折合并有韌帶損傷。主要包括：內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、半月板撕裂、前交叉韌帶（ACL）損傷。此外，若存在有腓骨頭骨折或髁間棘骨折，亦應(yīng)高度懷疑有韌帶撕裂。對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷伴有較大的撕脫骨折塊應(yīng)行一期手術(shù)修補已達成共識。在對骨折進行可靠固定后要早期積極進行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，即使存在未修復(fù)的韌帶損傷，也不應(yīng)影響膝關(guān)節(jié)的早期活動。即使患者存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)韌帶二期重建的前提條件也是需要關(guān)節(jié)本身有良好的活動度。第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后處理與康復(fù)閉合骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)靜脈使用頭孢菌素24小時，開放骨折術(shù)后應(yīng)再加用氨基苷類抗生素。常規(guī)放置引流管1~2天。下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療特點是早期活動和遲延負重。若固定較穩(wěn)定，建議使用CPM機，可增加關(guān)節(jié)活動、減輕肢體腫脹，改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)。對于SchatzkerI、II、III型骨折，一般4~6周可以部分負重，三個月時允許完全負重。對高能量損傷者，軟組織包被的情況可影響膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)的時間和范圍。無論何時，即使活動范圍不大，也應(yīng)盡可能使用CPM。一般患者完全負重應(yīng)在術(shù)后3個月左右，此時X線相上應(yīng)出現(xiàn)骨折牢固愈合的證據(jù)。第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥分為兩類。一類是早期并發(fā)癥，包括：復(fù)位不全、深靜脈血栓形成、感染；另一類是晚期并發(fā)癥，包括：骨不愈合、內(nèi)植物失效、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎等。第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥1.感染最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一。常常因?qū)浗M織損傷的程度估計不足，通過挫傷的皮膚進行不合時宜的手術(shù)切口，并做廣泛的軟組織剝離來放置內(nèi)固定物，導(dǎo)致傷口早期裂開和深部感染。謹慎地選擇手術(shù)時機，骨膜外操作，對粉碎折塊行有限剝離，可減少感染發(fā)生率。第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥對傷口裂開或滲出應(yīng)積極行外科治療，將壞死的骨質(zhì)和軟組織進行徹底清創(chuàng)和沖洗。有時感染可累及膝關(guān)節(jié)，為防止軟骨破壞，應(yīng)對膝