強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療課件

強(qiáng)直性脊柱炎

的診斷與治療高冠民鄭州大學(xué)一附院1整理版課件擺在我們面前的問(wèn)題我們無(wú)能為力嗎?強(qiáng)直性脊柱炎已經(jīng)成為令風(fēng)濕病醫(yī)生最頭痛的關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎是最有文章可做的關(guān)節(jié)病2整理版課件提綱什么是強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的病情評(píng)價(jià)什么是最好的治療3整理版課件什么是強(qiáng)直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis4整理版課件1895年------類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1958類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類(lèi)風(fēng)濕”、“中心型類(lèi)風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”1963年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄了“類(lèi)風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱(chēng)。1982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。為什么要從類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分出來(lái)5整理版課件AVeryLongHistory椎骨關(guān)節(jié)突病變甚至可以在恐龍化石中發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物和古人類(lèi)化石中大量存在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類(lèi)6整理版課件Dr.JRogers800B.C.7整理版課件大轉(zhuǎn)子部位的附著點(diǎn)炎8整理版課件ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線(xiàn)骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率治療反應(yīng)NSAIDs與DMARDsNSAIDs與DMARDs強(qiáng)直性脊柱炎與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別9整理版課件脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過(guò)程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反應(yīng)性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION10整理版課件為什么影響脊柱和髖關(guān)節(jié)11整理版課件附著點(diǎn)炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.

腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛12整理版課件肌腱附著處骨化關(guān)節(jié)囊骨化關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨內(nèi)骨化骨化的進(jìn)展13整理版課件強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直14整理版課件骨贅代替椎體間的韌帶15整理版課件椎體角的骨炎反應(yīng)性的硬化(‘shinycorners’)進(jìn)一步侵蝕椎體方形變，骨橋形成韌帶骨贅的進(jìn)展16整理版課件骨橋形成17整理版課件保留間隙的邊沿和中間的骨化18整理版課件炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化19整理版課件20整理版課件竹節(jié)樣改變的腰椎21整理版課件22整理版課件強(qiáng)直性脊柱炎的診斷沒(méi)有誤診的類(lèi)風(fēng)濕,沒(méi)有不誤診的強(qiáng)柱23整理版課件診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失

2.腰椎活動(dòng)受限（矢狀面與額狀面）

3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎24整理版課件正常人群25整理版課件Gene1Gene2Gene3Gene4發(fā)病Environment多基因遺傳26整理版課件炎性下腰痛起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個(gè)月以上晨僵活動(dòng)后減輕

具備以上至少4條對(duì)AS的敏感性為95-100%

骨科疾患或正常人有10-15%的假陽(yáng)性炎性下腰痛的其它特點(diǎn)夜間痛

NSAIDs有特效

HLA-B27陽(yáng)性有SpA家族史

ESR/CRP增快27整理版課件DeyoR.ScientificAmerican.August1998;49–54.腰背痛2/3以上的成年人患有腰痛，僅次于上呼吸道感染，男女發(fā)生率相當(dāng)只有10-20%的患者能得到解剖病理診斷90%的腰背痛是機(jī)械性的，90%在八周內(nèi)自愈非機(jī)械性腰背痛脊柱關(guān)節(jié)病感染骨質(zhì)疏松癌癥內(nèi)臟牽涉痛28整理版課件影響學(xué)檢查常常會(huì)誤導(dǎo)診斷60歲以上椎間盤(pán)輕度膨出見(jiàn)于80%的正常人椎間盤(pán)輕度脫出可見(jiàn)于1/3的正常人均具有年齡相關(guān)的退行性變椎管狹窄見(jiàn)于1/5的正常人60歲以下1/2,500能得到有意義的發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)輕度膨出可見(jiàn)于1/3的正常人

椎間盤(pán)輕度脫出見(jiàn)于1/5的正常人29整理版課件overdiagnosis30整理版課件骶髂關(guān)節(jié)炎的X線(xiàn)分級(jí)0級(jí)，正常1級(jí)，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)，局限侵蝕、硬化3級(jí)，侵蝕硬化狹窄局限強(qiáng)直4級(jí)，骶髂關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直31整理版課件

早期硬化與侵蝕32整理版課件纖維連接關(guān)節(jié)和滑膜關(guān)節(jié)均出現(xiàn)侵蝕病變33整理版課件骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎。骶髂關(guān)節(jié)面均模糊，邊緣呈小囊狀骨破壞連成鋸齒狀，以髂骨面為重，周?chē)琴|(zhì)硬化增白。

34整理版課件35整理版課件腰段強(qiáng)直性脊柱炎。椎體呈方形，小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，關(guān)節(jié)面模糊不清。椎旁韌帶骨化連成竹節(jié)樣脊柱36整理版課件脊柱X線(xiàn)改變shiningcorners37整理版課件38整理版課件39整理版課件功能檢查與評(píng)價(jià)40整理版課件骶髂關(guān)節(jié)按壓試驗(yàn)41整理版課件指地試驗(yàn)正常,各方向運(yùn)動(dòng)均受限42整理版課件43整理版課件

Macrae’smodificationofSchober’stest.維納斯的酒窩更有意義44整理版課件骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查擠壓及牽伸試驗(yàn)45整理版課件

4字試驗(yàn)與側(cè)向擠壓試驗(yàn)46整理版課件枕墻距47整理版課件肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)檢查測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距48整理版課件髖關(guān)節(jié)病變的代償49整理版課件胸廓擴(kuò)張度與正常人有重疊50整理版課件什么時(shí)候考慮患者的了強(qiáng)柱51整理版課件舌炎52整理版課件

虹膜炎發(fā)生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎53整理版課件環(huán)狀龜頭炎54整理版課件55整理版課件56整理版課件57整理版課件58整理版課件膿溢性皮膚角化病59整理版課件臀區(qū)痛60整理版課件侵蝕骨贅跟腱炎61整理版課件下肢關(guān)節(jié)炎62整理版課件63整理版課件慎重對(duì)待下列疾病風(fēng)濕熱青年男性類(lèi)風(fēng)濕青年肩周炎股骨頭壞死椎間盤(pán)突出跟痛綜合征犁狀肌綜合征滑膜炎近端指間關(guān)節(jié)膠原沉積病肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛伴有五官、皮膚、胃腸道和泌尿道癥狀等64整理版課件早期的病情評(píng)價(jià)是治療的關(guān)鍵Whatistheheadache高度的異質(zhì)性，預(yù)后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均診斷延誤時(shí)間為8.9年沒(méi)有公認(rèn)的病情評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)65整理版課件病情評(píng)價(jià)與預(yù)后判斷醫(yī)生的評(píng)價(jià)患者的評(píng)價(jià)客觀的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的量化有關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),及評(píng)分的目的誰(shuí)與預(yù)后有關(guān)?誰(shuí)與痛苦有關(guān)?誰(shuí)與療效有關(guān)66整理版課件評(píng)價(jià)的三個(gè)要素,兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一個(gè)目的三個(gè)要素主客觀癥狀對(duì)生活的影響遠(yuǎn)期預(yù)后判斷兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)活動(dòng)性炎癥慢性化纖維化、骨化一個(gè)目的尋找可逆性因素：控制癥狀，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后；控制炎癥，抑制纖維化、骨化67整理版課件脊柱關(guān)節(jié)病/炎之間的重疊本類(lèi)疾病的不確定性,評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡關(guān)節(jié)炎、JSpA68整理版課件預(yù)后指標(biāo)髖關(guān)節(jié)受累(OR23)臘腸趾/指 (OR8)對(duì)NSAID反應(yīng)不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活動(dòng)受限(OR7)單關(guān)節(jié)炎(OR4)16歲以下發(fā)病(OR3)Amoretal,JRheum199469整理版課件評(píng)價(jià)指標(biāo)晨僵持續(xù)時(shí)間（分鐘）：病人對(duì)目前疾病狀況的評(píng)估：夜間背痛和總體背痛：BASFI（BathAnkylosing

SpondylitisFunctionalIndex）：BASDAI(BathAnkylosing

SpondylitisDiseaseActivityIndex)脊柱活動(dòng)度評(píng)估：醫(yī)生對(duì)病情的總體評(píng)分：醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)腫脹和肌腱末端壓痛的評(píng)估：70整理版課件Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)

(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex，BASFI)直觀類(lèi)比標(biāo)尺(VAS)–10cm以下問(wèn)題的平均得分：腰椎彎曲和執(zhí)行工作的能力看自己的肩部不需要轉(zhuǎn)身無(wú)支撐站立十分鐘無(wú)不適坐起時(shí)不需要幫助較重的鍛煉和體力活動(dòng)日常生活能力上樓梯12-15層不需要幫助71整理版課件Bath強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)

BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex(BASDAI)直觀類(lèi)比標(biāo)尺(VAS)–10cm計(jì)算以下問(wèn)題的平均得分：在過(guò)去的一周，你如何評(píng)價(jià)以下情況的整體水平：疲勞/乏力脊柱(背部或頸部)或髖部疼痛以上部位之外的關(guān)節(jié)痛/腫觸疼區(qū)的不適水平晨僵程度晨僵時(shí)間72整理版課件強(qiáng)直性脊柱炎的總體評(píng)價(jià)

ASsessmentinAnkylosingSpondylitis(ASAS)ASAS20:在以下4個(gè)方面至少有三個(gè)方面改善>

20%或者在0–100的評(píng)分中改善的絕對(duì)數(shù)>10:患者的總體評(píng)價(jià)(byVASglobalassessment)疼痛評(píng)價(jià)(整體和夜間痛評(píng)分的均值)功能評(píng)價(jià)(BASFI)炎癥(晨僵強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間)ASAS50,ASAS70加重的標(biāo)準(zhǔn)(以上指標(biāo)>20%以上的惡化)73整理版課件強(qiáng)直性脊柱炎工作組評(píng)價(jià)

AssessmentsinAnkylosingSpondylitis(ASAS)WorkingGroup主要用于評(píng)價(jià)短期療效，包括以下5個(gè)方面：軀體功能疼痛脊柱活動(dòng)度脊柱僵硬感和炎癥患者的總體評(píng)價(jià).74整理版課件ASAS/OMERACTCoreDomainsvanderHeijdeetal.JRheumatol1999;26:951-4;ASASworkshopGent,Oct2002

SMARD/

PhysicalTherapy

ClinicalRecordKeeping

DCARTphysicalfunctionspinalstiffnesspainspinalmobilitypatientglobalassessmentperipheraljoints/

enthesesacute

phase

reactantsspine

radiographhipradiographfatigueDCART(DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy)

SMAR(SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs)75整理版課件影像學(xué)評(píng)價(jià)76整理版課件X線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)77整理版課件易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折適于早期診斷78整理版課件核磁共振檢查

可評(píng)價(jià)侵蝕和活動(dòng)性對(duì)炎癥、水腫高度敏感對(duì)侵蝕性病變敏感性2-10倍于傳統(tǒng)放射檢查新的治療方法療效的評(píng)價(jià)的需要易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折易出現(xiàn)假陽(yáng)性不作為常規(guī)使用費(fèi)用,不普及,未標(biāo)準(zhǔn)化,難以重復(fù)檢查79整理版課件80整理版課件81整理版課件82整理版課件83整理版課件Scoringmethods

availability,validationandprogressionSIjoints:NewYorkcriteria(5grade)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)Spine:BathAnkylosingspondylitisradiologyIndex(BASRI)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScoreModifiedaccordingCreemers(mSASSS)HipBASRI-hipAvailablescoringmethodsValidationandprogressionBASRISASSSmSASSS84整理版課件同位素掃面85整理版課件其他影像學(xué)檢查同位素檢查————ＰＥＴ彩色超聲CT介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)86整理版課件87整理版課件88整理版課件藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素：合理使用NSAIDs無(wú)效者；癥狀嚴(yán)重者；外周關(guān)節(jié)受累者；有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。慢作用藥：是否就有改善病情作用？89整理版課件改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)

對(duì)多數(shù)NSAID治療反應(yīng)良好消炎痛、莫比克\雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。改善癥狀和功能（ASAS20：NSAIDs 49%對(duì)照24%）足量NSAID一至二周無(wú)效才換另一種至少應(yīng)用兩種NSAID無(wú)效，不到10%90整理版課件WanderA,vanderheijdeD,LandeweR,etal.NSAIDsreduceradiographicprogressioninpatientswithankylosingspondylitis.

ArthritisRheum2005,52:1756-65RCT比較連續(xù)和間斷應(yīng)用非甾體藥治療AS二年，認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用能減緩AS放射學(xué)改變。有待今后進(jìn)一步證實(shí)。91整理版課件糖皮質(zhì)激素小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關(guān)節(jié)腫突出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不主張長(zhǎng)期用于強(qiáng)直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質(zhì)疏松高血脂癥感染92整理版課件改善病情藥真的不能改善病情嗎(DCART)

DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy

柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反應(yīng)停植物藥雷公藤白芍總苷93整理版課件柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內(nèi)）特別是發(fā)病六個(gè)月內(nèi)應(yīng)用16歲前發(fā)病者疾病活動(dòng)性較高外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯平均SEM推薦強(qiáng)度6.53)較中軸關(guān)節(jié)(2.80)更有效94整理版課件改善病情藥：甲氨蝶呤（MTX）目前還缺乏證據(jù)支持將MTX用于AS治療95整理版課件帕米膦酸鹽阻斷TNFandIL-6途徑