肝占位鑒別診斷sc

關(guān)于肝占位鑒別診斷sc第1頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三世界衛(wèi)生組織腫瘤組織學(xué)分類

上皮細(xì)胞腫瘤

良性惡性肝細(xì)胞腺瘤肝細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管腺瘤膽管腺癌（肝內(nèi)膽管癌）肝內(nèi)膽管囊腺瘤膽管囊腺癌膽囊乳頭狀瘤肝細(xì)胞及膽管混合癌肝母細(xì)胞瘤未分化癌第2頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三世界衛(wèi)生組織腫瘤組織學(xué)分類非上皮細(xì)胞腫瘤----血管瘤，血管肉瘤其他細(xì)胞瘤----纖維瘤，畸胎瘤，癌肉瘤未分化腫瘤造血及淋巴瘤轉(zhuǎn)移瘤上皮性異常病變----肝細(xì)胞不典型增生瘤樣損傷----錯構(gòu)瘤，局灶性結(jié)節(jié)性增生第3頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三常見肝臟腫瘤原發(fā)性惡性良性

肝細(xì)胞癌肝海綿狀血管瘤

膽管細(xì)胞癌肝囊腫病肝母細(xì)胞瘤肝細(xì)胞腺瘤局灶性結(jié)節(jié)性增生繼發(fā)性胃腸道、肺、泌尿生殖系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌腫第4頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三其他肝臟腫瘤原發(fā)性肝肉瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤血管肉瘤毛細(xì)血管瘤纖維肉瘤膽管細(xì)胞腺瘤淋巴肉瘤淋巴管瘤未分化間葉瘤脂肪瘤膽管囊腺癌纖維瘤鱗狀細(xì)胞癌平滑肌瘤畸胎瘤錯構(gòu)瘤第5頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變原發(fā)性肝癌（肝細(xì)胞性，膽管細(xì)胞性）轉(zhuǎn)移性肝癌肝海綿狀血管瘤肝囊腫肝膿腫肝細(xì)胞腺瘤第6頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變肝包蟲病肝錯構(gòu)瘤肝畸胎瘤肝纖維瘤肝脂肪瘤肝平滑肌瘤肝局灶性結(jié)節(jié)性增生肝炎性假瘤第7頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變腫瘤標(biāo)記甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)CA19-9γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)同工酶異常凝血酶原(DCP)α-L-巖藻糖苷酶(AFU)第8頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變腫瘤標(biāo)記α-抗胰蛋白酶（AAT)M2型丙酮酸激酶(M2PyK)5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5’-NPD)堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I)酸性同工鐵蛋白乳酸脫氫酶同工酶4/5醛縮酶同工酶A(ALD-A)胎盤型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)第9頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變影象學(xué)診斷超聲顯像X線計算機(jī)體層顯像（CT）磁共振成像（MRI）血管造影放射性核素顯像第10頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變超聲顯象確定肝內(nèi)占位性病變（>1cm）提示占位性病變性質(zhì)：液性、實質(zhì)性、良性、惡性明確腫瘤位置及其與重要血管的關(guān)系了解肝內(nèi)播散和浸潤情況引導(dǎo)穿刺活檢和介入治療第11頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變超聲顯象優(yōu)點：無創(chuàng)傷性敏感度高可重復(fù)使用檢查費用低第12頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變超聲顯象限度：存在盲區(qū)（右膈下、左外葉上段）肝病背景干擾（肝硬化、脂肪肝）依賴解剖知識和經(jīng)驗第13頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變CT診斷價值：明確病灶的部位、數(shù)目、大小、血管關(guān)系提示病變性質(zhì)，增強掃描有助鑒別放射治療定位了解肝周組織受累情況第14頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變CT診斷限度：密度接近正常肝或<2cm難以顯示彌漫病灶不易發(fā)現(xiàn)難以鑒別原發(fā)或繼發(fā)第15頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變MRI診斷能獲得三維圖象軟組織分辨率高無放射線損傷顯示肝內(nèi)外膽管和血管第16頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變影像診斷

－選擇性肝血管造影方法：肝動脈造影肝靜脈造影門靜脈造影第17頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變影像診斷

－選擇性肝血管造影明確肝占位病變(<2cm)了解病灶大小、數(shù)目、范圍及播散情況腫瘤栓塞治療第18頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變影像診斷

－肝動脈造影限度：侵入性檢查技術(shù)少血管型及左肝顯示差第19頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌--死亡率全球：10.3/10萬（1998）國內(nèi)：18.76/10萬（1995）國內(nèi)腫瘤第二殺手－－城市：肺癌，肝癌農(nóng)村：胃癌，肝癌第20頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)－癥狀

（中晚期表現(xiàn)）肝痛－腫瘤增大迅速、結(jié)節(jié)破裂納差－肝功損害，胃腸道壓迫乏力、消瘦－代謝產(chǎn)物，厭食，惡病質(zhì)腹脹－腫瘤巨大，腹水，肝功障礙腹塊－左肝劍突下，右肝肋下發(fā)熱－腫瘤壞死，感染，代謝黃疸－膽道癌栓，肝膽管壓迫，合并肝細(xì)胞性黃疸出血傾向－肝功障礙腹瀉－肝功障礙，門脈癌栓右肩痛－橫膈刺激急腹癥－小破裂第21頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)－體征肝大－腫瘤結(jié)節(jié)生長（不同部位）黃疸－瘤栓阻塞，結(jié)節(jié)壓迫（晚期表現(xiàn)）腹水－癌栓（門脈主干、肝靜脈、下腔靜脈），破裂（血性），浸潤（癌性）淋巴結(jié)腫大－左鎖骨上脾大－門脈高壓，癌栓肢腫－低蛋白，腹水肝硬化表現(xiàn)－肝掌，蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張第22頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)－伴癌綜合征紅細(xì)胞增多癥－促紅素生成低血糖癥－胰島素異位分泌？糖原貯存減少？高血鈣高血脂第23頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)－轉(zhuǎn)移征象胸腔轉(zhuǎn)移－右側(cè)多見，可有胸水骨轉(zhuǎn)移－局部壓痛脊柱轉(zhuǎn)移－神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移－神經(jīng)定位體征第24頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌腫瘤標(biāo)記－AFP正常值：<20μg/L價值：專一性僅次于病理診斷（陽性率60-70%）癥狀出現(xiàn)前6-12月作出早期診斷準(zhǔn)確反映病情和療效的敏感指標(biāo)有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移第25頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌腫瘤標(biāo)記－AFP異質(zhì)體小扁豆凝集素（LCA）結(jié)合型肝癌－－>25%良性肝?。?lt;25%單克隆抗體第26頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌腫瘤標(biāo)記－DCP異常凝血酶原（γ-羧基凝血酶原，des-γ-carboxyprothrombin，DCP）正常值<300μg/L陽性率70％，有助于AFP低濃度或(－)肝癌的輔助診斷，但小肝癌陽性率明顯降低，不能用于早期診斷第27頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌腫瘤標(biāo)記

－GGT-Ⅱγ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-Glutamyltranspeptidase,GGT)同工酶Ⅰ’、Ⅱ、Ⅱ’為肝癌特有（25％-55％）GGT-Ⅱ陽性率72.7%，不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)第28頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌腫瘤標(biāo)記

－AFUα-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)陽性率70%-80%肝功能異常和其他惡性腫瘤中假陽性率較高，無助于鑒別診斷第29頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌的其他腫瘤標(biāo)記

PLCSLC其他癌肝硬化肝炎-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DCP

++±±±GGT-Ⅱ

++++++AFU++++AIF++++++ALD-A

++++++5’-NPD-Ⅴ

++

++

ALP-Ⅰ++AAT

++++++CEA++

++++++第30頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌的其他實驗室檢查HBV感染標(biāo)志HCV感染標(biāo)志肝功能免疫指標(biāo)第31頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌影像診斷

－超聲顯象特點小肝癌：薄包膜低回聲光團(tuán)（77％）或暗環(huán)圍繞的不均勻高回聲光團(tuán)大肝癌：多結(jié)節(jié)，子結(jié)節(jié)，聲暈，厚包膜，壞死區(qū)彩色血流成象（CFI）：結(jié)節(jié)內(nèi)局灶性彩色血流增多，RI>0.75門靜脈癌栓第32頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三小肝癌彩色多普勒超聲第33頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌影像診斷

－CT表現(xiàn)平掃：多為不均勻低密度病灶增強掃描：動脈期呈高密度增強，門脈期低密度病灶對比更明顯，可見門脈癌栓第34頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)第35頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌影像診斷－MRI表現(xiàn)T1加權(quán)象病灶呈高低混合區(qū)T2加權(quán)象呈不規(guī)則、不均勻高信號病灶周圍可見線條狀低信號影(“假包膜”)肝內(nèi)外血管受侵犯，癌栓表現(xiàn)為T1中強度信號、T2高強度信號第36頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌MRI表現(xiàn)T1WIT2WIT1加權(quán)增強動脈期增強靜脈期第37頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌影像診斷

－放射性核素顯象肝臟平面顯象－膠體99mTc單光子計算機(jī)斷層顯象(SPECT)陽性顯象－67Ga，99mTc-PMT肝血池顯象－99mTc-RBC第38頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌影像診斷

－肝動脈造影表現(xiàn)腫瘤血管腫瘤染色動脈變形（移位、扭曲、擴(kuò)張）動靜脈瘺造影劑湖門脈癌栓第39頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌動脈造影及碘油CT介入治療前后動脈造影介入治療前后CT檢查第40頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌病理診斷術(shù)中活檢影像學(xué)引導(dǎo)肝穿刺－適于診斷不明且惡性可能較少者，注意針道種植和癌結(jié)節(jié)破裂出血腹腔鏡活檢－適于可見范圍內(nèi)AFP(+)肝占位，不適于深部或膈頂腫瘤第41頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

－病理診斷肝組織學(xué)檢查證實PLC肝外組織學(xué)檢查證實HCC第42頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

－臨床診斷AFP≥400μg/L持續(xù)1月以上，或AFP≥200μg/L持續(xù)2月以上，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌肝癌臨床表現(xiàn)，加上影像學(xué)診斷和酶學(xué)檢查等有三項陽性并排除繼發(fā)性及肝良性腫瘤肝癌臨床表現(xiàn)，加上肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或肉眼血性腹水中找到癌細(xì)胞并排除繼發(fā)性肝癌第43頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌診斷步驟

AFP異質(zhì)體肝活檢病理診斷病史、體征

肝功能AFPB超臨床診斷

其他肝癌標(biāo)志

CT/MRI

核掃

肝A造影第44頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝占位病變鑒別診斷

－AFP陽性無占位：－妊娠－睪丸或卵巢腫瘤－活動性肝?。篈FP與ALT絕對值和動態(tài)變化有占位：原發(fā)性肝癌少數(shù)轉(zhuǎn)移癌（胃、胰腺……）第45頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三活動性肝病AFP多在400μg/L以下AFP動態(tài)變化與ALT波動相關(guān)AFP異質(zhì)體LCA結(jié)合型<25%定位診斷（－）或為硬化結(jié)節(jié)第46頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性肝癌鑒別診斷

－AFP陰性占位病變肝外肝內(nèi)液性（肝膿腫、肝囊腫）實質(zhì)性良性（血管瘤）惡性轉(zhuǎn)移性原發(fā)性

膽管細(xì)胞性肝細(xì)胞性第47頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝臟其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性肝癌膽管細(xì)胞癌肝母細(xì)胞瘤第48頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)移性肝癌原發(fā)灶多來自胃腸道多無肝病背景超聲及CT可見肝內(nèi)大小相仿多數(shù)結(jié)節(jié)CEA、CA19-9多為陽性第49頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)移性肝癌第50頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三膽管細(xì)胞癌特點無明確地理分布男女發(fā)病相似，多發(fā)于成人常無肝病背景，可無肝硬化（或為膽汁性）質(zhì)硬，無包膜常為腺管型，結(jié)締組織多，少見侵犯血管較早以黃疸、發(fā)熱為主要表現(xiàn)淋巴道播散較多門脈高壓、結(jié)節(jié)破裂較少見AFP僅20％低濃度增高，CEA、CA19-9約半數(shù)升高第51頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝母細(xì)胞瘤兒童期最常見，多為單發(fā)臨床表現(xiàn)：腹部膨隆，腹脹肝腫大可觸及腫塊，質(zhì)堅血清AFP升高

B超呈不均質(zhì)回聲增強的孤立腫塊CT多呈孤立病灶，可見瘤內(nèi)鈣化第52頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝臟良性腫瘤肝血管瘤炎性假瘤肝囊腫肝纖維瘤肝膿腫肝錯構(gòu)瘤肝細(xì)胞腺瘤肝畸胎瘤肝包蟲病肝脂肪瘤局灶性結(jié)節(jié)增生肝平滑肌瘤第53頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝海綿狀血管瘤發(fā)病肝臟良性腫瘤中最常見可發(fā)生于任何年齡，30-50歲多見女性較多見第54頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝海綿狀血管瘤病因----先天發(fā)育異常有關(guān)毛細(xì)血管感染后變形導(dǎo)致擴(kuò)張肝組織局部壞死后血管擴(kuò)張形成空泡狀肝內(nèi)區(qū)域性血循環(huán)停滯后血管海綿狀擴(kuò)張肝內(nèi)出血、血腫肌化，血管再通后擴(kuò)張胚胎期血管發(fā)育異常導(dǎo)致海綿狀擴(kuò)張，多有家族史第55頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝海綿狀血管瘤病理肉眼觀察呈紫紅或藍(lán)紫色，不規(guī)則分葉狀質(zhì)地柔軟，或彈性感切面呈蜂窩狀，血竇腔由纖維組織分隔，內(nèi)充滿血細(xì)胞及機(jī)化血栓，纖維隔和管壁可發(fā)生鈣化或靜脈石第56頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝海綿狀血管瘤臨床表現(xiàn)小者無癥狀大者可壓迫胃腸及膽道引起腹痛、黃疸、消化不良少數(shù)因自發(fā)破裂或瘤蒂扭轉(zhuǎn)呈急腹癥表現(xiàn)肝功能一般正常腹塊表面光滑，質(zhì)地軟硬不一，有囊性感和較大可變性第57頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝海綿狀血管瘤診斷AFP及其他腫瘤標(biāo)記均陰性肝功能檢查多正常，多無明顯肝硬化99mTc標(biāo)記自體紅細(xì)胞血池掃描呈陽性填充B型超聲顯像小結(jié)節(jié)呈高回聲光團(tuán)，大結(jié)節(jié)可見網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，多無動脈血流，RI<0.5CT平掃低密度病灶邊緣清楚，無包膜，增強掃描早期邊緣呈點狀或球狀明顯強化，逐漸向中央延伸，延遲掃描呈等密度充填第58頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝海綿狀血管瘤治療大多數(shù)腫瘤生長緩慢無需特殊處理大而局限腫瘤首選手術(shù)切除，不能切除者術(shù)中肝動脈結(jié)扎或冷凍全肝性或伴嚴(yán)重合并癥不適合手術(shù)者局部放射治療第59頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝血管瘤無癥狀，多無肝病背景，肝硬化不明顯小病灶超聲多呈高回聲，RI<0.5CT增強掃描造影劑由外周向中心填充并滯留核素血池掃描陽性第60頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝血管瘤B超CO2造影第61頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝囊腫---病因先天性肝內(nèi)小膽管發(fā)育障礙

胚胎發(fā)育期肝內(nèi)多余膽管未退化和吸收并逐漸呈分節(jié)狀和囊狀擴(kuò)張形成多囊肝，肝內(nèi)膽管異位畸變或先天性炎性上皮增生閉塞形成單發(fā)性囊腫第62頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝囊腫---病理孤立性囊腫多為單房性，多囊肝可呈蜂窩狀包膜完整，囊壁較薄，表面呈乳白或灰藍(lán)色囊液多清亮透明，可染有膽汁色晚期可致肝功能損害、肝硬化、門脈高壓第63頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝囊腫---臨床表現(xiàn)隨囊腫位置、大小、數(shù)目、鄰近器官及并發(fā)癥而異孤立性肝囊腫女性多見20-50歲間可發(fā)生癥狀：胃腸道癥狀、腹痛、腹塊、黃疸多囊肝常合并多囊腎第64頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝囊腫---診斷診斷有賴于影像學(xué)技術(shù)超聲顯像：園或橢圓形液性暗區(qū)，囊壁薄，邊緣光滑，囊腫后壁回聲增強，側(cè)壁常伴折射聲影CT掃描：境界清楚的低密度區(qū)，靜脈造影無增強表現(xiàn)血管造影：無血管區(qū)，周圍血管推移呈弓形第65頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝囊腫CT平掃CT增強掃描第66頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝囊腫---治療小而無癥狀者無需治療大于5cm有壓迫癥狀者超聲導(dǎo)引穿刺放液囊腫破裂、囊蒂扭轉(zhuǎn)、囊內(nèi)出血或巨大囊腫壓迫器官需手術(shù)治療----囊腫開窗術(shù)、內(nèi)引流術(shù)、囊腫切除術(shù)、肝部分切除術(shù)多囊肝僅處理引起癥狀的大囊腫第67頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝囊腫常多發(fā)呈多囊肝多無癥狀，無肝病背景多合并腎囊腫，常有家族性B超表現(xiàn)為液性暗區(qū)CT增強掃描無造影劑填充第68頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肝膿腫

阿米巴細(xì)菌性病因阿米巴原蟲感染細(xì)菌感染病史阿米巴痢疾或腹瀉史敗血癥、膽道感染、闌尾炎史癥狀發(fā)熱多見，發(fā)熱及伴畏寒常為低、中熱呈馳張或稽留熱起病慢多較急驟WBC多中度增高，中性增高明顯增高，中性明顯增高膿腫較大單個膿腫多為較小多個膿腫膿液巧克力色黃綠或黃白色可找到阿米巴滋養(yǎng)體細(xì)菌培養(yǎng)可陽性治療抗阿米巴藥有效抗生素有效