腸內(nèi)營養(yǎng)課件

關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)課件第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2學(xué)習(xí)目標(biāo)一、定義二、腸內(nèi)營養(yǎng)的現(xiàn)狀三、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施四、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的預(yù)防和處理五、腸內(nèi)營養(yǎng)與胃殘余量監(jiān)測六、腸內(nèi)營養(yǎng)的安全護(hù)理第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3一、定義腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。臨床多指經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)素。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三4適應(yīng)癥1、胃腸道功能正常不能正常經(jīng)口進(jìn)食者處于高分解狀態(tài)者處于慢性消耗狀態(tài)者肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者2、胃腸道功能不良（短腸綜合證：是由各種原因?qū)е碌男∧c消化吸收面積大量減少而引起的一系列臨床癥候群）原則：Ifthegutworks,useit.

如果胃腸道有功能，就利用它

第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三5禁忌癥腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴(yán)重腹瀉或吸收不良休克第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三6二、腸內(nèi)營養(yǎng)的現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者腸內(nèi)營養(yǎng)由于各種原因會帶來各種并發(fā)癥的發(fā)生，并且重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)水平并未達(dá)到預(yù)期。其喂養(yǎng)不足的主要原因包括禁食時間長、營養(yǎng)支持中斷、腸內(nèi)營養(yǎng)提高速度緩慢、ICU患者的特殊性、護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)的認(rèn)知不足等。第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三7三、如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)？1、做好腸內(nèi)營養(yǎng)前的評估2、選擇正確的喂養(yǎng)途徑3、選擇正確的營養(yǎng)液,第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三8腸內(nèi)營養(yǎng)前評估

（1）全身狀況與總體病情

一般情況：年齡、生命體征等

原發(fā)病、病情嚴(yán)重程度APACHEⅡ、IAP、乳酸值、GCS

現(xiàn)有并發(fā)癥：高血糖、肝、腎功能等

精神與心理狀態(tài)

能否配合喂養(yǎng)管的放置？意外拔管？第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三9腸內(nèi)營養(yǎng)前評估

（2）評估營養(yǎng)狀況ASPEN2011年住院病人營養(yǎng)篩查、評估、干預(yù)指南推薦意見1、住院病人須行營養(yǎng)篩查。2、對營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險的病人須行營養(yǎng)評估。3、對營養(yǎng)篩查和評估中發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良和喂養(yǎng)不良風(fēng)險的病人須行營養(yǎng)支持干預(yù)。需不需要營養(yǎng)支持？第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三10腸內(nèi)營養(yǎng)前評估

BMI＝體重（kg）/[身高（m）]BMI18.5—23亞洲人正常值BMI<18.5為偏瘦，BMI23.1—25為超重BMI>25為肥胖第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三11腸內(nèi)營養(yǎng)前評估

血清蛋白評價標(biāo)準(zhǔn)血清蛋白半衰期正常值輕度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白（g/L）20d35-5528-3421-27<21前白蛋白（g/L）1.9d250-500150-250100-150<50轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）8d2.0-4.01.5-21-1.5<1第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三12腸內(nèi)營養(yǎng)前評估

（3）評估胃腸道功能

既往胃腸功能

目前胃腸功能

能否進(jìn)食

體檢:腹脹,腸鳴音

有無腹瀉,便秘

胃潴留：胃殘留量超過200ml者

第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三13腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑經(jīng)口攝入管飼經(jīng)鼻胃管或胃造口經(jīng)鼻腸管或空腸造口第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三141.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造瘺3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造瘺4.經(jīng)皮透視下胃腸造瘺5.腹腔鏡下胃腸造瘺第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三15腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇

我們該如何選擇呢？第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程整蛋白經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成短肽和游離氨基酸經(jīng)腸黏膜刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈(以短肽吸收為主)第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三17第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三18腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式

按時分次給予（100-300ml/次，10-20min)間隙重力滴注(T:2-3h,間隔2-3h）連續(xù)輸注（12-24h持續(xù)滴注）

目前提倡的方法第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三19腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三20腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式名稱類型能量纖維優(yōu)點百普力短肽配方1(kcal/ml)無有胃腸或部分胃腸功能而不能或不愿進(jìn)食的患者瑞代疾病特殊配方0.9(kcal/ml)有專供糖尿病患者使用，來源于木薯和谷物淀粉的碳水化合物能減少糖尿病患者的葡萄糖負(fù)荷，不含牛奶蛋白伊力佳第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三21入ICU，預(yù)計3天不能經(jīng)口進(jìn)食血流動力學(xué)穩(wěn)定評估胃腸功能胃腸功能正?；蜉p度損害胃腸功能中度損害胃腸功能衰竭誤吸風(fēng)險低經(jīng)鼻胃管給予誤吸風(fēng)險高經(jīng)鼻腸管給予營養(yǎng)風(fēng)險高營養(yǎng)風(fēng)險低添加SPN從小劑量開始，逐漸增加至總熱卡25-30kcal/kg/d7-10天后啟動PN加量(每4-8h增加10-25ml0h)耐受性評分0-1分維持原速度耐受性評分1-2分啟動PN暫停EN并反復(fù)評估耐受性評分≥5分速度減半耐受性評分3-4分反復(fù)評估，逐漸增量繼續(xù)增量，達(dá)到目標(biāo)量后每天評估耐受性7-10天，EN達(dá)到目標(biāo)熱卡的60%喂養(yǎng)流程

第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)科患者早期能耐受全腸道營養(yǎng)者不到50%[1]60%的ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[2]臨床表現(xiàn)：胃潴留、嘔吐、返流、腹脹、腹瀉、便秘四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥----不耐受第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

血流動力學(xué)：血壓>90/60mmHg

氧合狀況：呼吸、PaO2乳酸﹤2mmol/L血管活性藥物劑量穩(wěn)定或撤減時可以謹(jǐn)慎開始或重新開始EN策略trophicfeeding（10-20mL/h）并且逐漸加量1、改善全身狀況如何預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

管飼喂養(yǎng)時間胃腸造口術(shù)鼻胃腸管胃動力差 or胰腺炎胃動力差or胰腺炎>4周＜4周2、選擇喂養(yǎng)途徑如何預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3、起始劑量美國ARDS網(wǎng)絡(luò)44家醫(yī)院，1000例（內(nèi)科ICU)需要機械通氣的ALI患者，起病48h內(nèi)給予EN的6d內(nèi)Trophicfeeding（20kcal/h，約25%目標(biāo)量）Fullfeeding（～80kcal/h）無PN臨床結(jié)局無差異（28d呼吸機脫機時間、60d死亡率、感染率）Trophicfeeding組EN不耐受更少危重病人的第一周滋養(yǎng)喂養(yǎng)與全量EN同樣有效如何預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理1、胃潴留/嘔吐

胃潴留：抽胃液、B超

或嘔吐

處理?減少輸注速度的50%?促動力藥物：胃復(fù)安、紅霉素?幽門后喂養(yǎng)（經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)）不推薦常規(guī)使用幽門后喂養(yǎng)（易引起小腸擴張，少數(shù)引起穿孔）（2D)ClinNutr 2006;25:210–223BankheadRetal.EnteralNutritionPracticeRecommendations.JPENJParenterEnteralNutr.2009;33(2):122-67第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重度判斷處理輕度既往史和體格檢查嘗試小劑量EN6小時復(fù)查中度既往史和體格檢查停止EN腹部平片，排除腸梗阻6小時復(fù)查，持續(xù)腹脹≥24小時，改為72小時評估，根據(jù)病情使用胃動力藥重度IAP12-15mmHgIAP16-20mmHg嘗試小劑量EN3-6小時復(fù)查2、腹脹第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3、腹瀉處理

減速/停止EN

補液

止瀉：必奇（蒙脫石粉）、654-2、小劑量生長抑素

注意感染性腹瀉

皮膚護(hù)理：先3M無痛保護(hù)膜、再用便潔袋外貼于肛門周圍接糞便，避免大便刺激肛周皮膚。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三29五、胃殘余量---概念及方法（gastricresidualvolume,GRV）是早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估常用的指標(biāo)–GRV的標(biāo)準(zhǔn)與喂養(yǎng)方式、單位時間輸注量相關(guān)–GRV動態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結(jié)果

經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)時，每4-6小時測定第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三影響胃排空的因素年齡≥60APACHE-Ⅱ≥20分，GCS≤8分高危疾病藥物，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機械通氣EN實施不當(dāng)長期臥床冰毯降溫腹內(nèi)高壓血糖升高＞11.1mmol/L,血清白蛋白＜30g/L低鉀血癥嚴(yán)重創(chuàng)傷病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素的研究進(jìn)展，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2016,23:50-62腸內(nèi)營養(yǎng)病人喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的研究進(jìn)展，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011,18:46-49疾病相關(guān)因素臨床干預(yù)措施其他因素第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三31胃殘余量--監(jiān)測新觀點（gastricresidualvolume,GRV）胃殘余量——無關(guān)緊要的指標(biāo)！第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三32胃殘余量--監(jiān)測意義（gastricresidualvolume,GRV）監(jiān)測胃腸道功能障礙的最簡單的方法更早的判斷胃腸道排空的延遲，更早的采取措施來減少可能導(dǎo)致的臨床并發(fā)癥反映胃腸道排空的延遲，預(yù)防胃腸道功能障礙的高發(fā)及不良后果,特別是高風(fēng)險病人(手術(shù)、膿毒癥、創(chuàng)傷)第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三33胃殘余量--評判標(biāo)準(zhǔn)（gastricresidualvolume,GRV2次以上GRV升高1次以上GRV升高>500ml喂養(yǎng)量的2倍以上標(biāo)準(zhǔn)不一！

第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三34放棄常規(guī)監(jiān)測GRV的原因分析測量GRV沒有標(biāo)準(zhǔn)化也沒有得到驗證，不應(yīng)僅依靠GRVs評估喂養(yǎng)不耐受,應(yīng)結(jié)合問診、體格檢查及腹部影像學(xué)等綜合評估頻繁監(jiān)測GRVs常導(dǎo)致EN不適當(dāng)終止，減少營養(yǎng)攝入增加護(hù)理時間和醫(yī)療資源配置GRV預(yù)測吸入性肺炎發(fā)生的能力有限，它和胃腸道不耐受的其他表現(xiàn)如胃排空延遲、腹脹等之間并沒有明確的內(nèi)在聯(lián)系第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三35放棄常規(guī)監(jiān)測GRV的原因分析測量胃殘余量本身是獨立的，缺乏再現(xiàn)性的因素，包括：病人的、營養(yǎng)管路的及操作者的變量沒有大型的隨機試驗?zāi)茱@示胃殘余量的監(jiān)測是有益處的GRV監(jiān)測（無法持續(xù)監(jiān)測、增加護(hù)理時間等）第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)驗豐富的護(hù)理團隊建立標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)協(xié)議：

半臥位口咽部衛(wèi)生預(yù)防性促胃動力藥的使用經(jīng)空腸喂養(yǎng)……可以不測建議第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三37總結(jié)不是所有患者都適用一致的原則,國際營養(yǎng)策略也不是“一刀切”原則胃腸道監(jiān)測是營養(yǎng)管理的一個重要組成部分新興的“個體化”營養(yǎng)治療的概念意味著對個人的不同風(fēng)險時期，整個疾病過程中胃腸道功能和代謝變化的不同，采取不同的策略

第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三38（一）日常管理1、有效固定,減少意外拔管2、膠布每天更換，隨臟隨換3、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管每天更換4、每間隔4小時用20ml溫開水進(jìn)行沖管5、在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中使用加溫器，做到溫度在37-39度6、盡可能選擇蠕動式腸內(nèi)營養(yǎng)泵,

按排空情況調(diào)整滴速，從低濃度開始,以減少

誤吸的發(fā)生7、做到無菌操作,營養(yǎng)液24小時內(nèi)用完8、床頭抬高30°，翻身扣背時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)六、腸內(nèi)營養(yǎng)安全喂養(yǎng)第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（二）確認(rèn)管路在位⒈成年患者在初始喂養(yǎng)前都必須對所有盲插到胃腸道內(nèi)的管

道進(jìn)行放射性攝片確認(rèn)。(B)⒉患者置入鼻腸管時，觀察從胃到小腸PH值和吸出液性狀的

變化，結(jié)合放射性攝片以確認(rèn)管道已進(jìn)入小腸。(B)⒊不能依賴聽診法來區(qū)分成人管道進(jìn)入了胃還是氣管。(A)⒋不能依賴聽診法區(qū)別管道末端在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。(A)腸內(nèi)營養(yǎng)的安全喂養(yǎng)第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

（二）確認(rèn)管路在位

⒌在最初X射線定位時標(biāo)注喂養(yǎng)管出口位置，在喂養(yǎng)時觀察管道長度的改變。如果外留長度有顯著增加，用X射線拍片確定位置。(B)

⒍在醫(yī)療記錄中需記錄管道的類型、頂端位置、外部標(biāo)記長度以及隨后的檢查。（C）A.S.P.E.N.EnteralNutritionPracticeRecommendations2009腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南腸內(nèi)營養(yǎng)的安全喂養(yǎng)第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三41

腸內(nèi)營養(yǎng)安全喂養(yǎng)

（三）安全鼻飼1、管飼過程中病人出現(xiàn)明顯

嗆咳，呼吸急促，口鼻腔

內(nèi)溢漏營養(yǎng)液等．應(yīng)立即

停止管飼進(jìn)行吸引。氣囊上方持續(xù)低負(fù)壓吸引物的觀察

2、對于口插管和氣切管的維持氣囊壓在25-30cmH2O.第41頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三42

腸內(nèi)營養(yǎng)安全喂養(yǎng)

（三）安全鼻飼

3、建議，危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好達(dá)到上胸部抬高（30－45度）。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上身胸部抬高。（D級）第42頁，講稿共46頁，20