腫瘤外科治療進展

關(guān)于腫瘤外科治療進展第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三概述

腫瘤外科學(xué)腫瘤學(xué)+外科學(xué)

不是單純的利用外科手段切除腫瘤，而是應(yīng)用現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)知識和基本技術(shù)結(jié)合現(xiàn)代腫瘤學(xué)的理論，合理的對腫瘤疾病實施外科治療。使之即符合外科治療原則，又符合腫瘤治療原則。第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的歷史現(xiàn)代腫瘤外科治療始于19世紀初

McDowell切除10.2kg的卵巢腫瘤乙醚麻醉和消炎藥物的臨床應(yīng)用第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的歷史1890年Halsted提出癌瘤整塊切除的原則為現(xiàn)代腫瘤外科規(guī)范手術(shù)奠定了基礎(chǔ)1905年Wertheim宮頸癌根治術(shù)1906年Crile頸淋巴結(jié)根治性切除術(shù)1908年Miles直腸腹會陰聯(lián)合根治術(shù)1933年Graham肺癌全肺切除術(shù)1935年Whipple胰腺癌根治術(shù)第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的歷史20世紀60年代，一些超根治術(shù)的興起，只強調(diào)根治，忽略了對人體器官和機能的保存。實踐證明由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后生活質(zhì)量差，并未提高生存率。20世紀后20年，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腫瘤外科學(xué)在承上啟下中，也有了長足的進步和新的內(nèi)涵，成為腫瘤治療中最重要的手段之一。第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科學(xué)發(fā)展傳統(tǒng)：解剖學(xué)組織學(xué)病理學(xué)為基礎(chǔ)，通過物理診斷、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查以及組織活檢等手段，以明確診斷、確定病變范圍等。在此基礎(chǔ)上制訂手術(shù)方案，確定切除范圍以及是否進行綜合治療。第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科學(xué)發(fā)展現(xiàn)代：傳統(tǒng)腫瘤外科學(xué)+腫瘤分子生物學(xué)+腔鏡外科+移植外科+綜合治療第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一、腫瘤外科向細胞分子水平邁進，對傳統(tǒng)的分期及根治手術(shù)的挑戰(zhàn)

（1）腫瘤是否切除干凈

K-Ras基因和/或P53基因檢測臨床判斷淋巴結(jié)陰性的120例結(jié)直腸癌37例陽性者27例5年內(nèi)復(fù)發(fā)；而另外34例淋巴結(jié)陰性者，則無一例復(fù)發(fā)（分子分期）。

第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三RT-PCR技術(shù)檢測

乳腺癌29例病理陰性的病例中，14例RT-PCR確定為微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)陽性患者大多數(shù)5年內(nèi)復(fù)發(fā)，這樣就糾正了原來的臨床病理分期，這種用分子生物學(xué)的技術(shù)去確定用常規(guī)方法不能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移，進行正確腫瘤分期方法稱為“分子分期”（molecularstaging）。

第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（2）判斷預(yù)后大腸癌Dukes分期，B期無臨床轉(zhuǎn)移，20%患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。能否應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)來估計腫瘤的惡性程度、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險，以補充病理學(xué)檢查的不足，更精確的判斷病人的預(yù)后，為進一步積極輔助治療提供依據(jù)，這種“分子預(yù)后”已成為當(dāng)前臨床腫瘤研究的熱點之一。第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三二、腫瘤外科治療觀念的變革

手術(shù)范圍從小→大→小問題：瘤子是否切凈乳腺癌的外科治療經(jīng)歷了根治術(shù)、擴大根治術(shù)、改良根治術(shù)、保留乳房手術(shù)四大歷程，乳腺癌外科手術(shù)的治療方式一直是臨床外科醫(yī)生爭論和研究的熱點。20世紀80年代以后，乳腺癌生物學(xué)理論不斷為人們所接受。綜合治療受到重視，患者既要求治愈腫瘤又要保持形體完美，治愈與生活質(zhì)量兼顧的個性化的乳腺癌治療模式業(yè)已形成。第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三強調(diào)綜合治療

外科地位發(fā)生變化綜合治療：外科手術(shù)+化療+放療+免疫治療+基因治療第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理

第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三強調(diào)綜合治療

外科地位發(fā)生變化針對胃癌容易引起癌細胞腹腔種植這一特性，國內(nèi)外許多學(xué)者開展腹腔滅癌處理，手術(shù)加活性炭絲裂霉素腹腔留置，3年生存率明顯高于單純手術(shù)組（70%比27%），術(shù)中腹腔熱化療灌注的4年生存率比單純手術(shù)組高（60%比20%）。局部進展期乳腺癌單純手術(shù)5年生存率僅10%~20%，而綜合治療則可達到30%~50%。第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三強調(diào)綜合治療

外科地位發(fā)生變化基因治療作為綜合治療的一部分，前景看好?；蛑委煼椒ǎ?）自殺基因治療（2）反義基因治療（3）免疫基因治療（4）放射基因治療

第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三器官移植在腫瘤外科的應(yīng)用器官移植在腫瘤外科的應(yīng)用一直是有爭議的，目前國內(nèi)很少的醫(yī)院在進行肝癌切除后肝移植的嘗試。由于器官移植費用昂貴、供體來源緊缺無保障，尤其是術(shù)后成功率尚不令人滿意。而且器官移植后需要長時間、大劑量使用免疫抑制劑，可能導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，可能在腫瘤外科治療中發(fā)揮積極的作用。第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科的發(fā)展與

高新技術(shù)的應(yīng)用微創(chuàng)外科已涉及腫瘤治療的各個領(lǐng)域微創(chuàng)外科和傳統(tǒng)外科間的界限不斷被打破胸腔鏡、腹腔鏡、胰管鏡、纖維乳管內(nèi)視鏡等應(yīng)用在微創(chuàng)外科手術(shù)中所應(yīng)用的各種新的設(shè)備和器械日新月異、層出不窮，通信網(wǎng)絡(luò)和計算機技術(shù)的進步，人工機器手使遠距離遙控手術(shù)成為現(xiàn)實第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的現(xiàn)狀外科治療在腫瘤治療中的地位腫瘤外科治療的原則腫瘤外科治療的任務(wù)腫瘤外科治療中的執(zhí)行標準腫瘤外科的建制第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三外科治療在腫瘤治療中的地位

外科治療是大多數(shù)實體腫瘤首選的，主要的，甚至是一些腫瘤唯一的治療措施。其療效遠遠優(yōu)于單純的放療和化療。

但外科治療有一定的局限性，因為許多病人發(fā)現(xiàn)病變時，已累及一些重要器官無法切除或已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，從而失去了外科治療的機會。第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三外科治療在腫瘤治療中的地位

外科治療是早中期腫瘤最有效的治療手段，同時也參與一些中晚期腫瘤的綜合治療，在大多數(shù)實體腫瘤的治療中有優(yōu)先選擇權(quán)，在腫瘤治療中具有十分重要的地位和價值。第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的原則依據(jù)各種腫瘤疾病的特點，選擇適宜的病例實施外科治療最大限度的切除腫瘤組織，最大限度的保留器官和機體的正常功能充分認識外科治療的局限性，遵循腫瘤綜合治療的原則第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的原則堅持和強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的腫瘤治療基本原則；倡導(dǎo)規(guī)范標準的腫瘤外科術(shù)式，反對無原則的過度的外科治療。第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的任務(wù)兩大任務(wù)1、治療任務(wù)2、診斷任務(wù)第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三治療任務(wù)根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)標準術(shù)式第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)方式切除原發(fā)腫瘤腫瘤整塊切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃姑息性切除減瘤術(shù)轉(zhuǎn)移瘤切除第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)方式功能與外觀的重建預(yù)防性手術(shù)：某些部位的黑痣、白斑、先天性和家族性結(jié)腸息肉、隱睪復(fù)位、包皮環(huán)切等腫瘤患者實施器官移植，有爭議但近年發(fā)展迅速。第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三外科治療中的問題淋巴系統(tǒng)的功能和作用淋巴結(jié)清掃的合理范圍未來淋巴結(jié)清掃的模式和設(shè)想第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三診斷任務(wù)

明確病理診斷，決定治療方案反對診斷性放化療

診斷性放化療可能發(fā)生誤診誤治，給病人造成無法挽回的損失，其治療缺乏科學(xué)性合理性，療效評價無客觀性可比性。第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三診斷任務(wù)各種穿刺術(shù)各種活檢術(shù)各種內(nèi)腔鏡檢查術(shù)第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三我國腫瘤外科的分科與建制

按部位劃分按系統(tǒng)劃分按病種劃分第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三分科與建制

神經(jīng)外科泌尿外科頭頸外科婦瘤科胸外科骨軟組織科腹部外科小兒外科第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的執(zhí)行標準

WHO、UICC或各種腫瘤疾病國際或國家專業(yè)協(xié)會制訂的分期標準（行規(guī)）第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的執(zhí)行標準TNM定義T：原發(fā)腫瘤的大小、部位、浸潤深度以及外侵情況N：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況M：遠處轉(zhuǎn)移狀況第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的執(zhí)行標準

建立這些標準的目的是為了規(guī)范治療和統(tǒng)一評判療效的尺度，使腫瘤治療更具有科學(xué)性、合理性和可比性。第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的執(zhí)行標準

隨著對各種腫瘤疾病認識的進展，分期標準也在發(fā)生變化。任何現(xiàn)行的標準都不能含蓋全部內(nèi)容。第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的未來

在今后相當(dāng)長的一段時期內(nèi)，外科治療仍然是大多數(shù)實體腫瘤的主要治療手段，但主角與配角的位置可能發(fā)生一些變化，外科治療應(yīng)甘當(dāng)配角。第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤外科治療的未來

腫瘤外科醫(yī)生應(yīng)該掌握更多腫瘤生物學(xué)知識，熟悉機體免疫防御機制，了解其他學(xué)科的進展，結(jié)合病人具體情況，才能制訂出合理的綜合治療方案，更好地發(fā)揮外科手術(shù)在腫瘤治療中的作用。第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三THANKYOU第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理腫瘤規(guī)范化管理的目的是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)所采取合理的措施制定腫瘤患者規(guī)范化治療體系勢在必行，這項工作不僅對患者有利，而且充分體現(xiàn)醫(yī)院對腫瘤患者全面系統(tǒng)診治技術(shù)的水平。加強綜合醫(yī)院腫瘤管理和腫瘤醫(yī)生隊伍建設(shè)，進一步提高腫瘤診治水平。第39頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理

（一）門診凡門診就診的經(jīng)醫(yī)生明確診斷的腫瘤患者需要住院時，須填寫住院卡和門診病歷（首診醫(yī)生填寫），隨訪卡（掛號室填寫）。掛號室工作人員詳細填寫單位，住址，電話等聯(lián)系方式，醫(yī)生開出的檢查單必須準確填寫住院號，科別，方便患者將后的檢查結(jié)果歸入病歷。工作人員將患者的門診病歷和住院病歷及檢查結(jié)果一并送到指定?？撇》俊?/p>

第40頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理

（二）住院科室患者血尿便常規(guī)、生化檢查，病毒指標檢測、腫瘤標記物檢測、免疫功能檢測等。心電圖、胸片、超聲、CT、MRI等檢查。檢查結(jié)果根據(jù)送檢單上標識的病房和住院號，送到患者住院病房，統(tǒng)一使用管理。

第41頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理

（三）腫瘤病歷統(tǒng)一表格按不同腫瘤專業(yè)制定相應(yīng)表格病歷，統(tǒng)一病歷首頁、手術(shù)記錄，出院記錄，出院診斷書格式等。術(shù)前主任查訪，術(shù)后綜合查訪，同時制定患者下一步放化療等方案。手術(shù)康復(fù)出院患者，定期隨訪，告知患者。

第42頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腫瘤醫(yī)院規(guī)范