腹腔鏡培訓(xùn)材料

關(guān)于腹腔鏡培訓(xùn)材料第1頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科近幾年來，內(nèi)視鏡手術(shù)（Endoscopicsurgery）已迅速成為一種流行的手術(shù)方式，其適用范圍涵蓋甚廣，諸如：泌尿科領(lǐng)域中的前列腺切除術(shù)、婦科陰道鏡或診斷腹腔鏡，骨科的關(guān)節(jié)鏡。探究其原因最重要的就是，此類手術(shù)大大的縮短住院天數(shù)，病患在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)工作，可節(jié)約許多社會(huì)成本，再者大大減輕病患的痛苦，美觀亦相當(dāng)令人滿意，腹部只有一公分的傷口，不容易感染，傳統(tǒng)手術(shù)有關(guān)疤痕的并發(fā)癥不復(fù)存在，其中最佳實(shí)例就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（至今在美國加州地區(qū)90%以上的膽囊手術(shù)是通過腹腔鏡來施行）第2頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科原理/特點(diǎn)微創(chuàng)：小創(chuàng)口達(dá)到手術(shù)治療目的

在病人腹部打3—4個(gè)直徑約1厘米的孔通過特殊的通道將器械送入病人體內(nèi)通過光源導(dǎo)光物質(zhì)達(dá)到照明目的經(jīng)過攝像系統(tǒng)將體內(nèi)臟器圖象反映在監(jiān)視器上醫(yī)生直視監(jiān)視屏幕進(jìn)行手術(shù)操作特點(diǎn)：病人創(chuàng)口小痛苦小恢復(fù)快術(shù)后粘連少第3頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科基礎(chǔ)知識腔鏡手術(shù)是在密閉的胸

腹

盆腔內(nèi)進(jìn)行的．?dāng)z像系統(tǒng)在良好的冷光源照明下，通過連接到腔內(nèi)鏡體，將腔內(nèi)臟器攝于監(jiān)視屏上，手術(shù)醫(yī)生在腔外操縱插入腔內(nèi)的手術(shù)器械直視監(jiān)視屏幕進(jìn)行的手術(shù)操作．它是電子

光學(xué)

攝像等高科技在臨床的應(yīng)用第4頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科基礎(chǔ)知識手術(shù)體位：左傾15度或截石位麻醉方式：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉穿刺位置：臍上緣、左／右鎖骨中線下腹部、左／右肋緣下第5頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科基礎(chǔ)知識腔鏡的發(fā)展史人類醫(yī)學(xué)歷史上首先利用光線來檢查體內(nèi)器官首推公元一千年左右阿拉伯醫(yī)師Abulkasim（936—1013）。他利用光線反射來檢查女性病患的子宮頸。以后陸續(xù)有學(xué)者以此方法檢查鼻腔及膀胱，單因其發(fā)光體產(chǎn)生溫度太高，不能安全地施行。直到白金線圈（PlatinumWire）光源發(fā)明后，才能應(yīng)用于人體，其中以19世紀(jì)中葉之膀胱鏡發(fā)展最快也最好，因其可浸泡在水中、溫度不致太高。日后又有德國醫(yī)師Stein發(fā)明照相裝置，可將內(nèi)視鏡的發(fā)現(xiàn)記錄下來。在公元1901年Kelling報(bào)告了一個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，首次利用膀胱鏡在充氣狀態(tài)下觀察狗的腹腔，這是首次人類不必剖腹而可檢查腹腔中的病變。當(dāng)時(shí)他命名此方式為腹腔鏡（Celioscopy）九年之后，第一例人類報(bào)告由瑞典醫(yī)師Jacobaeus完成。但此時(shí)只限于診斷而已，而且光源也不夠強(qiáng)，視野清晰度有限。第6頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科基礎(chǔ)知識

以后30年內(nèi)就沒有重要的發(fā)展

（1901-1933）

1933年，德國醫(yī)生第一次用腔鏡為病人做手術(shù)（腸粘連松解術(shù)）當(dāng)時(shí)用O2充氣腹發(fā)生爆炸，此后他提出用CO2來充氣腹。直到1944年德國醫(yī)師KuytSem發(fā)明自動(dòng)充氣裝置，并且強(qiáng)調(diào)腹部壓力的監(jiān)控非常重要。CO2充氣腹，因?yàn)槠溲褐芙舛葮O高且容易由肺排出，不容易發(fā)生血栓，使手術(shù)安全性大大增加。英國物理學(xué)者Hopkins在1966年發(fā)明了新式鏡頭（rod-lenssystem）。亮度及清晰度大大的增加。同時(shí)代發(fā)展出來的光纖、光源系統(tǒng)（fiberopticcoldlightsystem）更使白熱光易導(dǎo)致的熱傷害不復(fù)出現(xiàn)。影像清晰后，隨即眾多的器械相繼發(fā)展出來，其中最有貢獻(xiàn)的醫(yī)師是Semm教授，他設(shè)計(jì)出一系列器械，包括第7頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科基礎(chǔ)知識電燒、有角度的鏡頭、彎曲的剪刀、組織切除裝置，打結(jié)器，沖洗及抽吸裝置，持針器、血管夾。他亦致力于腹腔鏡教學(xué)，設(shè)計(jì)出訓(xùn)練裝置（Pelvitainer）可幫助醫(yī)生訓(xùn)練眼手協(xié)調(diào)性。更驚人的是他亦發(fā)展出很多手術(shù)方式，最為人稱道的便是腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LaparoscopicincidentalAppendectomy）、粘連分離術(shù)（OmentalAdhesionLysis）腸管縫合（Bowelsuturing）子宮破裂修補(bǔ)（RepairofuterinePerforation），在他所主持的KielUniversity婦產(chǎn)科，內(nèi)視鏡手術(shù)已占所有手術(shù)的75%到了1986年電腦化的電視鏡出現(xiàn)，從此開啟了腹腔鏡手術(shù)的新紀(jì)元，手術(shù)者可直視電視熒屏、雙手操作器械進(jìn)行手術(shù)操作。第8頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科的發(fā)展前景近幾年來在各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，腹腔鏡手術(shù)的方式一種接一種的被發(fā)展出來。普外科中的膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、肝臟活檢等泌尿外科中的精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔內(nèi)睪丸取出術(shù)婦科中的輸卵管結(jié)扎術(shù)、卵巢手術(shù)、子宮全切術(shù)胸腔外科的食道切開術(shù)、肺臟楔形切除術(shù)、結(jié)腸直腸外科的結(jié)腸切除及腸端對端吻合術(shù)隨著器械的進(jìn)步及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累，更困難的手術(shù)也可能由腹腔鏡來施行。隨著21世紀(jì)更新的科學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，腔鏡外科勢必更發(fā)揚(yáng)光大。有權(quán)威人士曾預(yù)言21世紀(jì)是腔鏡外科的世紀(jì)。隨著技術(shù)的發(fā)展和更新器械的出現(xiàn)，腔鏡手術(shù)勢必要替代眾多開放式手術(shù)第9頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科手術(shù)介紹腹腔鏡又名腹腔內(nèi)鏡或內(nèi)視鏡，最早在醫(yī)學(xué)上用做檢查腹腔內(nèi)器官或組織狀況。數(shù)十年來一直用作診斷以幫助發(fā)現(xiàn)腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤，不名原因腹痛及女性避孕結(jié)扎。某些癌癥，也可利用腹腔鏡來證明癌細(xì)胞是否侵犯其他腹腔內(nèi)器官。近十余年間腹腔鏡的觀念已從婦科診斷手術(shù)發(fā)展到外科各個(gè)領(lǐng)域，用于膽囊切除及闌尾切除、結(jié)腸直腸切除、子宮切除、疝氣修補(bǔ)、胃潰瘍及肝臟活檢等；在胸外科用于肺臟活檢、肺臟切除、食道切除及肺氣腫等手術(shù)很多外科界領(lǐng)域的先驅(qū)均相信，不久的將來內(nèi)視鏡手術(shù)會(huì)大部分取代傳統(tǒng)手術(shù)，因內(nèi)視鏡手術(shù)能第10頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科手術(shù)介紹夠提供：1、減少病人在傳統(tǒng)手術(shù)中所發(fā)生的疼痛及緊張，減少手術(shù)后所需的藥物治療。2、減少住院天數(shù)，加速康復(fù)時(shí)間，一部分手術(shù)可直接在門診進(jìn)行。3、減少住院花費(fèi)，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)。4、美容效果。5、并發(fā)癥及死亡率的降低。一名內(nèi)視鏡?？漆t(yī)生的成長，一定要有基本訓(xùn)練課程，包括足夠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)視鏡醫(yī)生帶領(lǐng)下做5－10臺手術(shù)后，才可獨(dú)自進(jìn)行操作。第11頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)癥/禁忌癥

適應(yīng)癥可因醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及器械的準(zhǔn)備是否足夠而有所不同，一般傳統(tǒng)手術(shù)所需的適應(yīng)癥在內(nèi)視鏡手術(shù)中也是必須，但是內(nèi)視鏡手術(shù)應(yīng)避免以下情況：1、年齡過高2、心功能不全，不適合長時(shí)間全身麻醉及長時(shí)間在氣腹?fàn)顟B(tài)下手術(shù)3、慢性及多發(fā)性疾?。〞?huì)引起局部粘連嚴(yán)重，影響手術(shù)進(jìn)行）4、手術(shù)部位附近曾經(jīng)開過刀（會(huì)引起局部粘連嚴(yán)重，影響手術(shù)進(jìn)行）5、肝硬化嚴(yán)重及血液凝固功能異常，容易引起手術(shù)中止血困難6、手術(shù)前診斷發(fā)現(xiàn)解剖位置結(jié)構(gòu)與正常人有異常者7、開放性侵犯性癌癥，病患要做完全淋巴清掃，在內(nèi)視鏡手術(shù)過程中并不容易做的徹底8、懷孕（會(huì)影響胎兒的發(fā)育）9、要切除的組織過大，不容易取出（如LAVH中瘤體超過懷孕16周以上的子宮，則子宮很難由陰道取出）

以上是內(nèi)視鏡的手術(shù)禁忌癥，但是否為絕對或相對禁忌癥，可因手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)而有所不同第12頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)視鏡系統(tǒng)介紹要完成任何一種內(nèi)視鏡手術(shù)，基本配置是不可少的。它包括：內(nèi)視鏡體光源攝像系統(tǒng)氣腹裝置高頻電刀沖洗吸引裝置及內(nèi)視鏡手術(shù)專用手術(shù)器械等。一、內(nèi)視鏡體現(xiàn)在的內(nèi)視鏡體起源于Hopkins發(fā)明的桿狀透鏡系統(tǒng)的膀胱鏡。Hopkins系統(tǒng)是內(nèi)視鏡的核心結(jié)構(gòu)，把來自腹腔內(nèi)的圖象聚焦、傳遞給攝像機(jī)。現(xiàn)代腹腔鏡由桿狀透鏡、鏡頭前間隙以及用于補(bǔ)償周邊失真的透鏡組成。由光纖把光線經(jīng)內(nèi)視鏡傳遞到體腔內(nèi)?，F(xiàn)在的鏡體有不同的直徑（1.7mm—14mm)視野(60—90度)視角(0—120度)。10mm鏡頭傳遞光線強(qiáng)度比5mm強(qiáng)5倍，所以得到廣泛的應(yīng)用。目前腹腔鏡手術(shù)上我們建議盡量采用10mm直徑、0度或30度視角的鏡體為佳第13頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)視鏡系統(tǒng)介紹二、內(nèi)視鏡用冷光源內(nèi)鏡系統(tǒng)的照明是由冷光源（光源距離光學(xué)系統(tǒng)有一定距離，通過光纖傳導(dǎo)）完成的，現(xiàn)比較流行的是氙光源金屬鹵素光、源。分自動(dòng)和手動(dòng)調(diào)節(jié)，自動(dòng)光源則根據(jù)視頻信號的強(qiáng)弱，自動(dòng)調(diào)節(jié)光輸出量，使視野照明保持最佳效果。三、攝像系統(tǒng)由攝影機(jī)、視頻轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器及錄像機(jī)組成。目前多數(shù)腹腔鏡使用二維圖象系統(tǒng)，醫(yī)生依靠物體的深度和位置間接印象來判斷臟器的空間關(guān)系。隨著科技的發(fā)展三維圖象系統(tǒng)已經(jīng)被部分醫(yī)院使用它可提供精確的空間細(xì)節(jié)并具有內(nèi)置的25mm—40mm變焦鏡頭和電子快門。普通攝像系統(tǒng)清晰度在400—600線之間，三晶片攝像系統(tǒng)的分辨率可達(dá)700—800線四、氣腹機(jī)

建立氣腹擴(kuò)大操作空間自動(dòng)壓力調(diào)節(jié)自動(dòng)加溫確保安全第14頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)視鏡系統(tǒng)介紹五、高頻電刀配合器械使用，使組織、血管凝固，混合切割比較適用，單極操作時(shí)產(chǎn)生煙霧較大。近年來又有高科技產(chǎn)品如：超聲刀激光刀等離子刀Valleylab-LigaSure等六、沖洗吸引裝置主要是完成對手術(shù)操作視野的沖洗和吸凈體內(nèi)液體。七、內(nèi)鏡視用手術(shù)器械

Trocar通常用4個(gè)建議用兩個(gè)5mm兩個(gè)10mm

氣腹針抓鉗剪刀分離鉗電凝鉗沖洗手柄鈦夾鉗鉤剪電凝鉤電凝鏟活檢鉗等及特殊科室用器械大部分腹腔鏡用器械可應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)。八、內(nèi)視鏡用特殊手術(shù)器械因特別用途而專門設(shè)計(jì)的手術(shù)器械比較有代表性的為AutoSuture研制的內(nèi)鏡下切割縫合器內(nèi)鏡下縫合器內(nèi)鏡下胃腸縫合器可視Trocar等等。第15頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)視鏡在中國

國內(nèi)市場二甲級醫(yī)院以上配備進(jìn)口為主我國每年進(jìn)口1000萬美元

(全世界內(nèi)窺鏡銷售約40億美元)進(jìn)口國家德國、美國、日本國產(chǎn)內(nèi)視鏡與進(jìn)口內(nèi)視鏡主要相差光纜制造工藝、鏡體制造工藝、手術(shù)器械的材質(zhì)攝像系統(tǒng)、輔助設(shè)備國內(nèi)以德國產(chǎn)品為主導(dǎo)STORZ早在1982年就進(jìn)入中國市場第16頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)視鏡在中國

我國是世界上能生產(chǎn)硬性內(nèi)窺鏡的少數(shù)國家之一,早在20世紀(jì)70年代沈陽就有廠家生產(chǎn)。硬性內(nèi)窺鏡用料少，設(shè)計(jì)及制造工藝復(fù)雜，它涉及光學(xué)及機(jī)械結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、材料、金屬加工、光學(xué)加工、密封、鍍膜、表面處理、冷光源及圖像顯示分析系統(tǒng)、各類診斷及手術(shù)器械等各個(gè)方面，因此是一項(xiàng)高科技產(chǎn)品。但我國生產(chǎn)的硬性內(nèi)窺鏡，品種少，質(zhì)量差，無法滿足臨床需要，目前國內(nèi)生產(chǎn)的窺鏡其成像系統(tǒng)的物鏡采用反射遠(yuǎn)系統(tǒng)，中轉(zhuǎn)系統(tǒng)采用棒狀鏡系統(tǒng)，成像質(zhì)量與十年前相比有了很大的提高，但都是在沿用國外20—80年代的光學(xué)設(shè)計(jì)，而且國內(nèi)生產(chǎn)的內(nèi)窺鏡仍無法經(jīng)受134攝氏度的高溫消毒，物鏡系統(tǒng)的視場角尚不夠多樣化，細(xì)徑內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械的質(zhì)量有待提高，仍處于國外20世紀(jì)80年代末至90年代前期的水平。摘自2002世界醫(yī)療器械第二期全國醫(yī)用光學(xué)儀器標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)第17頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)視鏡在中國國內(nèi)硬鏡的關(guān)鍵技術(shù)、原材料問題：A、內(nèi)窺鏡耐高溫及防水密閉性B、內(nèi)窺鏡的金屬管材及管壁均勻度、小直徑管材的平直度C、手術(shù)器械用高性能不銹鋼及其他金屬材料的加工D、無色光學(xué)玻璃、光學(xué)塑料E、大數(shù)值孔徑（N.A.)的高透射無色導(dǎo)光纖維F、長壽命、高亮度光源G、高分辨率、長壽命監(jiān)視器H、體積小、分辨率高的彩色CCD元器件摘自2002世界醫(yī)療器械第二期全國醫(yī)用光學(xué)儀器標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)第18頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)外知名品牌進(jìn)口德國品牌：STORZ蛇牌WOLF

RUDOLF

WISAP科曼

GIMMITekno勞藤艾克松

進(jìn)口美國品牌：史賽克

樞法模百特CIRCON進(jìn)口日本品牌：

OLYMPUS

富士能潘太克斯國內(nèi)品牌：沈大桐廬尖端好克第19頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三市場競爭狀況10萬元以下國產(chǎn)與進(jìn)口產(chǎn)品競爭激烈，份額差距不大10萬—50萬進(jìn)口產(chǎn)品有明顯的優(yōu)勢50萬以上進(jìn)口產(chǎn)品的天下第20頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三XXXXX公司XXXXXX公司位于德國著名手術(shù)器械城圖特靈根XXXXX公司是德國著名的手術(shù)器械專業(yè)生產(chǎn)廠家，產(chǎn)品暢銷歐美及亞洲100多個(gè)國家。至今已有70多年生產(chǎn)內(nèi)窺鏡的經(jīng)驗(yàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界80%以上的硬性內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械來自圖特靈根。第21頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)視鏡各種部件比較光源氙燈鹵素?zé)艚饘冫u素?zé)鬑I-LUX光源LONGLIFE光源亮度高溫度高價(jià)格高壽命500—600小時(shí)亮度差發(fā)熱量低價(jià)格便宜壽命50個(gè)小時(shí)左右亮度高發(fā)熱量低價(jià)格合適壽命300個(gè)小時(shí)左右雙光源配置發(fā)熱量低價(jià)格合適壽命長高亮度發(fā)熱量低價(jià)格合適壽命1500個(gè)小時(shí)第22頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)視鏡各種部件比較光纜氣體液體普通光纜HTT光纜光纜內(nèi)全部為氣體光纜內(nèi)全部為液體15—35萬根圓形光纖組成30—50萬根菱形光纖組成高傳導(dǎo)性HTT光纜可比普通光纜減少20%的光損失第23頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)視鏡各種部件比較攝錄系統(tǒng)數(shù)碼單晶片攝錄系統(tǒng)普通攝像?CCD自動(dòng)白平衡功能完全真彩色自動(dòng)反光處理和顏色對比調(diào)節(jié)數(shù)碼三晶片攝錄系統(tǒng)特殊攝像3CCD對三原色進(jìn)行分別處理色彩更佳可根據(jù)不同口徑的硬鏡調(diào)節(jié)至最佳效果自動(dòng)白平衡功能完全真實(shí)彩色立體感強(qiáng)自動(dòng)反光處理和顏色對比調(diào)節(jié)第24頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)視鏡鏡體幾種視角第25頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)視鏡鏡體結(jié)構(gòu)第26頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)視鏡鏡體內(nèi)光反射第27頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)視鏡鏡體技術(shù)比較第28頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

各種內(nèi)視鏡配置腹腔鏡攝錄系統(tǒng)監(jiān)視器光源鏡體CO2氣腹機(jī)全電腦沖洗泵手術(shù)器械高頻電刀宮腔檢查鏡/宮腔電切鏡攝錄系統(tǒng)監(jiān)視器光源檢查鏡30度(直徑2.7mm)/

電切鏡12度膨?qū)m儀全電腦沖洗泵手術(shù)器械/特殊手術(shù)器械高頻電刀第29頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

各種內(nèi)視鏡配置尿道膀胱鏡、前列腺汽化電切鏡關(guān)節(jié)鏡攝錄系統(tǒng)光源鏡體骨科手術(shù)器械骨科動(dòng)力系統(tǒng)沖洗泵高頻電刀攝錄系統(tǒng)光源鏡體/電切鏡鞘沖洗泵手術(shù)器械/特殊手術(shù)器械高頻電刀第30頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

鏡下常用器械腹腔鏡鏡下器械：穿刺鞘穿刺錐剪刀分離鉗轉(zhuǎn)換器氣腹針電凝鉗抓鉗肽夾鉗舉宮器異物鉗電鉤/電鏟（多種）子宮粉碎器（子宮切除器）碎石鉗沖洗手柄沖洗管持針器推結(jié)器常用器械直徑為5.5mm11mm第31頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

鏡下常用器械宮腔檢查/電切鏡鏡下器械：推薦使用直徑2.7mm器械操作內(nèi)鞘外鞘活檢鉗軟性抓鉗軟剪刀球型電極針形電極宮頸抓鉗異物鉗電切外鞘

(主動(dòng)/被動(dòng))內(nèi)/外套管電切環(huán)(各種)電切刀汽化電極第32頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

鏡下常用器械尿道膀胱鏡、前列腺汽化電切鏡體及