巨球蛋白血癥診療常規(guī)

Waldenstr?m巨球蛋白血癥診療常規(guī)一、入院檢查病史、查體1血常規(guī)、尿便常規(guī)、血沉、ECG、胸片、腹部B超（肝膽脾胰、雙腎），必要時(shí)行肺功能檢查、心臟彩超。2肝腎功能、血清離子六項(xiàng)（Ca、P、Mg、K、Na、Cl）、尿酸、β2-MG、LDH、CRP、病毒性肝炎檢測(cè)。3Ig定量、尿本周蛋白、血清蛋白電泳，免疫固定電泳。4骨髓穿刺（形態(tài)學(xué)+流式免疫分型+染色體），骨髓活檢。5骨骼X線檢查。6必要時(shí)行淋巴結(jié)活檢。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)）WHO標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)①老年患者有不明原因貧血及出血傾向。②有高粘滯綜合征表現(xiàn)（視力障礙、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）或雷諾現(xiàn)象。③肝、脾、淋巴結(jié)腫大。2.實(shí)驗(yàn)室檢查①血清中單克隆IgM>10g/L。②可有血細(xì)胞減少（貧血、白細(xì)胞及血小板減少）。③骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫熒光法檢查可見該細(xì)胞表面及胞漿含IgM。④血液粘稠度增高。發(fā)病年齡大，血清中單克隆IgM>10g/L及BM中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、無(wú)骨質(zhì)破壞是診斷本病的主要依據(jù)。骨髓免疫標(biāo)記：表面IgM+，CD5-，CD10-，CD19+，CD20+，CD23-。三、鑒別診斷：多發(fā)性骨髓瘤，反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥，繼發(fā)性單株免疫球蛋白增多癥，意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥，重鏈病，原發(fā)性淀粉樣變性，骨轉(zhuǎn)移癌。四、治療治療指征：有癥狀的高黏滯血癥，貧血，全血細(xì)胞減少，腫塊性腺病，有癥狀的器官腫大，有癥狀的冷球蛋白血癥或神經(jīng)病變（NCCN2010）。血漿置換：為防治嚴(yán)重高黏滯綜合征的并發(fā)癥，應(yīng)采用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行血漿置換。血漿置換應(yīng)配合化療進(jìn)行?；煟?、烷化劑如苯丁酸氮芥（瘤可寧）6～12mg/日，口服，維持2～4周，此后改為2～6mg/日維持?？墒褂寐?lián)合強(qiáng)的松。2、核苷類似物如氟達(dá)拉濱25mg/m2/d，靜滴，連續(xù)5天。每隔4周重復(fù)，連續(xù)6療程。（查原始文獻(xiàn)，看治療方案）3、利妥昔單抗美羅華375mg/m2/周，靜滴，連續(xù)4周（首次用藥可導(dǎo)致IgM升高，發(fā)生率40~50%，注意防治高黏滯血癥）。4、沙利度胺100mg，1/晚，口服維持。5、硼替佐咪1.3mg/m2，靜滴，第1、4、8、11天。每21天重復(fù)。6、臨床試驗(yàn)。隨訪和評(píng)估：每?jī)蓚€(gè)療程復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清蛋白電泳，免疫球蛋白定量。如CT上有異常表現(xiàn)，需每3~6個(gè)月復(fù)查。血清粘滯度檢查通常適用于有癥狀的患者。疾病進(jìn)展或有治療反應(yīng)但6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者可更換其他治療方案，如有治療反應(yīng)但6個(gè)月以上復(fù)發(fā)者可維持原方案。疾病持續(xù)進(jìn)展者給予挽救性治療，可考慮造血干細(xì)胞移植臨床試驗(yàn)或沙利度胺±地塞米松維持治療。

四、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解：無(wú)臨床癥狀，血清Ｍ蛋白成分消失，IgM定量正常，體檢檢查、骨髓象及血清粘滯度均恢復(fù)正常。2.部分緩解：血清ＩｇＭ定量減少50%，淋巴結(jié)縮小50%，血清粘滯度降低50%。3.未緩解：未達(dá)部分緩解。圖1Waldenstr?m巨球蛋白血癥治療路線圖（NCCN2010）有治療指征者有治療指征者有高粘滯血癥者行血漿置換治療臨床試驗(yàn)隨訪和評(píng)估：每?jī)蓚€(gè)療程復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清蛋白電泳，免疫球蛋白定量。如CT上有異常表現(xiàn)，需每3~6個(gè)月復(fù)查。血清粘滯度檢查通常適用于有癥狀的患者。疾病進(jìn)展或有治療反應(yīng)但6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者有治療反應(yīng)但6個(gè)月以上復(fù)發(fā)者疾病進(jìn)展或有治療反應(yīng)但6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者有治療反應(yīng)但6個(gè)月以上復(fù)發(fā)者核苷類似物or美羅華烷化劑or核苷類似物or美羅華烷化劑or美羅華核苷類似物or烷化劑or美羅華有治療反應(yīng)但6個(gè)月以上復(fù)發(fā)者疾病進(jìn)展或有治療反應(yīng)但6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者烷化劑or核苷類似物美羅