腫瘤個體化治療靶標(biāo)檢測

關(guān)于腫瘤個體化治療靶標(biāo)檢測第1頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三腫瘤個體化治療的目的有效

敏感/耐藥/劑量選擇/療效監(jiān)測低毒第2頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三臨床用藥需考慮的因素基因第3頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三腫瘤臨床用藥需考慮的因素基因與遺傳相關(guān)的基因多態(tài)性與腫瘤形成的基因多態(tài)性與腫瘤形成的基因突變藥物藥物代謝酶的遺傳信息藥物毒性相關(guān)蛋白的遺傳信息耐藥蛋白的遺傳信息藥物作用靶點相關(guān)蛋白的遺傳信息分子靶向藥物的作用靶點的遺傳信息第4頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三基因多態(tài)性SNP(singlenucleotidepolymophism)，即單核苷酸多態(tài)是決定個體差異的最主要的遺傳基礎(chǔ)。特點：胚系突變，所有細(xì)胞都含有，遺傳給下一代意義：

SNP的存在導(dǎo)致生物個體之間大量功能蛋白是不同的。第5頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三基因突變基因突變:(genemutation)在生物學(xué)上的含義，是指細(xì)胞中的遺傳基因（通常指存在于細(xì)胞核中的脫氧核糖核酸）發(fā)生的改變。它包括單個堿基改變所引起的點突變，或多個堿基的缺失、重復(fù)和插入。突變的來源：自發(fā)突變和誘發(fā)突變特點：體細(xì)胞突變，腫瘤細(xì)胞獨有，不遺傳給下一代第6頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三藥物藥物代謝酶的遺傳信息（基因多態(tài)性）藥物毒性相關(guān)蛋白的遺傳信息（基因多態(tài)性）耐藥蛋白的遺傳信息（基因突變，蛋白表達(dá)變化）藥物作用靶點相關(guān)蛋白的遺傳信息（基因多態(tài)性，基因突變，蛋白表達(dá)變化）分子靶向藥物的作用靶點的遺傳信息（基因突變，蛋白表達(dá)變化）腫瘤臨床用藥需考慮的因素第7頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三基因變化療效毒副作用證據(jù)：臨床實踐指南、治療規(guī)范、藥物說明書大規(guī)模多中心臨床研究小規(guī)模單中心臨床研究實驗研究可信度第8頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三實體腫瘤非小細(xì)胞肺癌結(jié)直腸癌乳腺癌胃癌胃腸道間質(zhì)瘤第9頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三非小細(xì)胞肺癌化療藥物相關(guān)鉑類/吉西他濱：ERCC1吉西他濱：RRM1伊立替康：UGT1A1靶向藥物相關(guān)EGFR抑制劑：EGFR、KRAS第10頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三鉑類/吉西他濱與ERCC1NCCN（第二版，2011）《非小細(xì)胞肺癌的臨床實踐指南》在接受鉑類化療前進(jìn)行ERCC1蛋白表達(dá)水平檢測可提高治療有效率和患者生存率第11頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三NEnglJMed.2006Sep7;355(10):983-91第12頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三吉西他濱與RRM1第13頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三HighproteinlevelsLowproteinlevelsJClinOncol.2009December1;27(34):5808–5815.第14頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三伊立替康：原理：DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑，可誘導(dǎo)單鏈DNA損傷，從而阻斷DNA復(fù)制叉，阻止DNA鏈的重新組裝，引起DNA雙鏈的斷裂，造成細(xì)胞死亡治療人群：成人晚期/轉(zhuǎn)移性大腸癌、小細(xì)胞和非小細(xì)胞肺癌、宮頸癌、卵巢癌最主要的毒副作用：為嗜中性白血球減少癥（10%）及遲發(fā)性腹瀉（40％3～4級遲發(fā)性腹瀉），后者為劑量限制性毒副反應(yīng)，嚴(yán)重時可致命體內(nèi)代謝：前體藥物，在體內(nèi)經(jīng)過羧酸酯酶轉(zhuǎn)化為活性代謝物SN-38，SN-38經(jīng)肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UDP-GT，主要由UGT1A1、UGT1A7和UGT1A9代謝）滅活伊立替康與UGT1A1第15頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三UGT1A1UGT1A1*28毒副作用的幾率中國人發(fā)生率野生型風(fēng)險較低70.2%突變型雜合子12.5%27.7%突變純合子50%2.1%UGT1A1*28突變的影響是與劑量相關(guān)的，在使用低劑量伊立替康治療時，UGT1A1突變與否對毒副作用的風(fēng)險影響不大2005年，美國FDA要求在伊立替康藥品標(biāo)簽上加入警示：建議患者在使用伊立替康前先檢測是否帶有UGT1A1*28突變FoodandDrugAdministration.NDA20-571/S-024/S-027/S-028.第16頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三KRAS突變與EGFR-TKIs與化療第18頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三結(jié)直腸癌化療藥物相關(guān)氟尿嘧啶類：MMR伊立替康：UGT1A1靶向藥物相關(guān)EGFR抑制劑：KRAS、BRAF第19頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三氟尿嘧啶類與MMRDNA錯配修復(fù)（MMR）基因突變或甲基化導(dǎo)致MMR蛋白缺失，也會表現(xiàn)出微衛(wèi)星不穩(wěn)定＜50歲的結(jié)腸癌患者積極考慮MMR蛋白檢測欲單獨使用氟尿嘧啶類的Ⅱ期患者進(jìn)行MMR蛋白檢測或微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測，MMR蛋白缺失或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的Ⅱ期患者，不會從氟尿嘧啶類治療中獲益第20頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三KRAS與BRAFⅣ轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者診斷時就行KRAS基因檢測KRAS基因野生型結(jié)腸癌患進(jìn)行BRAF基因檢測不推薦早期結(jié)腸癌患者進(jìn)行KRAS基因檢測KRAS基因或BRAF基因突變者對EGFR-TKI治療無效結(jié)直腸癌的EGFR表達(dá)對預(yù)測西妥昔單抗或帕尼單抗無價值第21頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌ER、PR、HER2常規(guī)免疫組化檢測ER和/或PR陽性：內(nèi)分泌治療HER2陽性：曲妥珠單抗治療第22頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三染色形態(tài)

評分

染色圖例無著色

0 任何比例的侵潤性癌細(xì)胞呈現(xiàn)微弱1+不完整的細(xì)胞膜著色

>10%的侵潤性癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱至中等強度、完整但不均勻的細(xì)胞膜棕黃色著色或<30%的侵潤癌2+細(xì)胞呈現(xiàn)強并且完整的細(xì)胞膜棕褐色著色

>30%的侵潤性癌細(xì)胞呈現(xiàn)強的、完整的細(xì)胞膜3+棕褐著色

乳腺癌HER-2檢測判斷標(biāo)準(zhǔn)2007年美國ASCO/CAP第23頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三胃癌HER2陽性：曲妥珠單抗治療第24頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)標(biāo)本–染色結(jié)果活檢標(biāo)本

–染色結(jié)果評分HER2過表達(dá)情況評估無反應(yīng)或<10%腫瘤細(xì)胞膜染色無反應(yīng)或任何腫瘤細(xì)胞無膜染色0陰性

≥10%腫瘤細(xì)胞微弱或隱約可見膜染色;細(xì)胞僅有部分膜染色腫瘤細(xì)胞團(tuán)微弱或隱約可見膜染色（不管染色的腫瘤細(xì)胞所占整體百分比）1+陰性

≥10%腫瘤細(xì)胞有弱到中度的基側(cè)膜、側(cè)膜或完全膜染腫瘤細(xì)胞團(tuán)有弱到中度的基側(cè)膜、側(cè)膜或完全膜染（不管染色的腫瘤細(xì)胞所占整體百分比）2+可疑≥10%腫瘤細(xì)胞的基側(cè)膜、側(cè)膜或完全膜的強染色腫瘤細(xì)胞的基側(cè)膜、側(cè)膜或完全膜的強染色（不管染色的腫瘤細(xì)胞所占整體百分比）3+陽性HerceptinEUSmPC:http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/

Herceptin/emea-combined-h278en.pdf.胃癌HER2檢測的評分標(biāo)準(zhǔn)第25頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三完全、基側(cè)膜或側(cè)膜染色反應(yīng)HER2陽性胃癌和胃食管結(jié)合部癌可能表現(xiàn)為基側(cè)膜、側(cè)膜或完全膜染底側(cè)膜、側(cè)膜染色的發(fā)生通常與低分化胃腺癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)有關(guān)HofmannM,etal.Histopathology2008;52:797–805.ImagereproducedcourtesyofTARGOSMolecularPathologyGmbH.第26頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三10x20x需更高的放大倍數(shù)IHC2+20x需高倍放大IHC1+40x40x5x無需放大視野可見膜染色I(xiàn)HC3+甚至無需顯微鏡也可見5x放大倍率和HER2評分第27頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三HER2檢測流程推薦CISH/FISH3+0/1+2+IHCCISH/FISH重新檢測-+赫賽汀?

治療赫賽汀?

治療-+赫賽汀?

治療IHC:免疫組織化學(xué)法CISH:顯色原位雜交法FISH:熒光原位雜交法腫瘤標(biāo)本（石蠟包埋）CISH/FISH重新檢測+中華病理學(xué)雜志2006年10月第35卷第10期：580-583第28頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三胃腸間質(zhì)瘤伊馬替尼舒尼替尼CKITPDGFR與第29頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三基因突變分析第31頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三基因突變分析需要用基因突變檢測確定或排除GIST診斷的病例；原發(fā)可切除GIST，生物學(xué)行為呈中-高度危險性，考慮伊馬替尼輔助治療的病例；所有復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性和耐藥性GIST；鑒別兒童的、家族性和NF1相關(guān)的GIST鑒別同時性或異時性多原發(fā)性GIST。第33頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三基因突變分析需要用基因突變檢測確定或排除GIST診斷的病例；原發(fā)可切除GIST，生物學(xué)行為呈中-高度危險性，考慮伊馬替尼輔助治療的病例；所有復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性和耐藥性GIST；鑒別兒童的、家族性和NF1相關(guān)的GIST鑒別同時性或異時性多原發(fā)性GIST。第34頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三確診野生型GISTCD117(-),DOG1(-)PDGFRA(EX18)(-)CKIT(EX11,EX9,EX13,EX17)(-)CKIT(EX14,EX18)(-),PDGFRA(EX12,EX14)(-)第35頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三基因突變分析需要用基因突變檢測確定或排除GIST診斷的病例；原發(fā)可切除GIST，生物學(xué)行為呈中-高度危險性，考慮伊馬替尼輔助治療的病例；所有復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性和耐藥性GIST；鑒別兒童的、家族性和NF1相關(guān)的GIST鑒別同時性或異時性多原發(fā)性GIST。第36頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三輔助治療的適應(yīng)人群與對照組比較，直徑≥3cm的腫瘤完整切除后應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼輔助治療1年能夠明顯地提高患者的無復(fù)發(fā)生存率，但總生存率無明顯差異。國內(nèi)學(xué)者的一項多中心研究也證實了對于中高危GIST進(jìn)行甲磺酸伊馬替尼輔助治療的獲益。適合輔助治療的中、高?；颊甙ǎ孩倌[瘤≥3cm，和/或核分裂像數(shù)目≥5/50HPF。②手術(shù)中出現(xiàn)腫瘤破裂。DeMatteoRK,OwzarKR,MakiR,etal.JClinOncol,2007,25(18Suppl):10079.詹文華,王鵬志,邵永孚,等。中華胃腸外科雜志,2006,9(5):383-387.第37頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三GuidelinesfortheManagementofGISTinScotland(2009)第38頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三NCCN(2010)第39頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三GIST患者基因突變與臨床療效2006年ASCO會議報道的一項在晚期GIST患者中進(jìn)行的隨機II期研究顯示，治療的患者中，KIT11外顯子突變?nèi)巳韩@得的緩解率更高，生存時間更長。

S0033研究中不同GIST基因型與伊馬替尼治療結(jié)果之間的相關(guān)性。部分緩解(PR)總生存期(OS)KIT11突變87%尚未達(dá)到KIT9突變48%192周野生型(KIT或PDGFRA)0%36周BlankeCD,etal.ProcAmSocClinOncol2006;24:526s.Abs9528HeinrichMC,etal.JClinOncol2008;26:5360IanJudson.CurrOpinOncol2008;20:433伊馬替尼客觀緩解率完全緩解率(CR)/PR中位無疾病進(jìn)展生存期mPFS）總生成期（OS）KIT11突變(283例)高71.7%24.7個60個月KIT9突變(32例)44.4%16.7個月38.4個月野生型(67例)44.6%12.8個月49個月KIT9突變(18例)800mg組67%無統(tǒng)計學(xué)意義無統(tǒng)計學(xué)意義KIT9突變(14例)400mg組17%第40頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三ASOCOGZ9001最新結(jié)果（2010年）安慰劑伊馬替尼2年無復(fù)發(fā)生存率74%91%無復(fù)發(fā)生存率降低高核分裂數(shù)腫瘤大小位于小腸KIT11突變高核分裂數(shù)腫瘤大小位于小腸位于直腸KIT11突變2年無復(fù)發(fā)生存率65%91%PDGFRA突變2年無復(fù)發(fā)生存率76%PDGFRAD842V:1/28100%KIT9突變1年無復(fù)發(fā)生存率總的無復(fù)發(fā)生存率n=1380%無差別n=22100%無差別野生型n=642年無復(fù)發(fā)生存率無差別無差別第42頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三GIST患者基因突變與臨床療效2005年ASCO會議公布了舒尼替尼二線治療GIST患者的一項I/II期連續(xù)的臨床研究數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)KIT9突變和野生型KIT患者比KIT11突變患者有更長的中位PFS和OS2008年發(fā)表的更新結(jié)果也得到同樣結(jié)論：舒尼替尼中位PFSOS繼發(fā)突變KIT9突變19.4個月26.9個月19%野生型KIT19.0個月30.5個月KIT11突變5.1個月12.3個月73%KIT13/14繼發(fā)突變7.8個月13.0個月KIT17/18繼發(fā)突變2.3個月4.0個月MakR.G.i,etal.2005ASCO,abs9011HopkinsTG.,etal.EJSO2008;34:844第43頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三JClinOncol,2008;26:5352-9第44頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)對于KIT11突變?nèi)巳簯?yīng)選擇伊馬替尼；對于PDGFRA存在D842V突變?nèi)巳嚎赡軐σ榴R替尼原發(fā)耐藥；對于KIT9突變?nèi)巳阂榴R替尼推薦600mg/d治療；舒尼替尼治療原發(fā)KIT9突變或野生型患者的生存獲益優(yōu)于KIT11突變患者；第45頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三基因突變分析需要用基因突變檢測確定或排除GIST診斷的病例；原發(fā)可切除GIST，生物學(xué)行為呈中-高度危險性，考慮伊馬替尼輔助治療的病例；所有復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性和耐藥性GIST；鑒別兒童的、家族性和NF1相關(guān)的GIST鑒別同時性或異時性多原發(fā)性GIST。第46頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三檢測位點CKIT(EX11，EX9，EX13，EX17，EX14，EX18)PDGFRA(EX18，EX12，EX14)第47頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三GIST患者基因突變與耐藥野生型KIT/PDGFRA：23%原發(fā)耐藥KIT9突變：16%原發(fā)耐藥KIT11突變：5%原發(fā)耐藥PDGFRA突變最常見位點為D842V：全部耐藥伊馬替尼原發(fā)耐藥第48頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三KIT11突變：67%出現(xiàn)一個或多個繼發(fā)突變繼發(fā)突變：酶的ATP結(jié)合區(qū)(KIT13:V654A，KIT14:T670I)

激酶活化環(huán)(KIT17:C809G;D816H;D820A/E/G;N822K/Y;Y823D)伊馬替尼繼發(fā)耐藥第49頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三舒尼替尼耐藥KIT17：密碼子816、820和822(活化環(huán))繼發(fā)突變(雙重耐藥)KIT16：L783V突變KIT13：V654A(ATP結(jié)合位點)繼發(fā)突變第50頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三JClinOncol,2008;26:5352-9第51頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)對于KIT9突變或野生型患者，有研究建議選擇舒尼替尼進(jìn)行一線治療以避免原發(fā)耐藥；對KIT11繼發(fā)突變而導(dǎo)致伊馬替尼耐藥患者，如無舒尼替尼交叉耐藥，選擇舒尼替尼作為二線治療；舒尼替尼治療繼發(fā)KIT13、14突變患者療效優(yōu)于繼發(fā)KIT17、18突變患者；第52頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三血液腫瘤

疾病名稱探針名稱漿細(xì)胞疾病多發(fā)性骨髓瘤（MM）GLPP53;GLPRB1;GLPD13S319GLPIGH;GLP1q21白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）GLPP53;GLPRB1;GLPD13S25;GLPATM;CSP12慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）GLPBCR/GLPABL；GLPASS急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋML-M3）GLPPML/GLPRARA

急性原始粒細(xì)胞白血病部分分化型（AML-M2）GLPAML1/GLPETO粒－單核細(xì)胞白血病(AML-M4)GLPCBFB兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病GLP4/GLP10;GLP17;GLPMLLGLPBCR/GLPABLGLPTEL/AML1骨髓增生異常綜合癥（MDS）GLPCSF1R/GLPD5S23D5S721GLPEGR1/GLPD5S23D5S721GLPEGR1/GLPD5S23D5S721GLPD7S486/CSP7GLPD7S522/CSP7GLPD20S108/CSP8CSPX/CSPY淋巴瘤B細(xì)胞淋巴瘤GLPIGH濾泡性淋巴瘤（FL）GLPIGH/GLPBCL2套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）GLPIGH/GLPCCND1彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）GLPBCL6伯基特淋巴瘤（BL）GLPC-MYC粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）GLPMALT1GLPMALT1/GLPAPI2

性染色體錯配骨髓移植CSPX/CSPY第53頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三(一)漿細(xì)胞疾病第54頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三漿細(xì)胞骨髓瘤FISH檢測＞90%存在染色體異常55-70%：IGH易位，包括：15-18%:t(11;14)(q13;q32)cyclinD1/IGH改善的生存期（高劑量化療和干細(xì)胞移植）16%:t(4;14)(p16.3;q32)FGFR3/IGH5%:t(14;16)(q32;q23)C-MAF/IGH3%:t(6;14)(p21;q32)cyclinD3/IGH2%:t(14;20)(q32;q11)MAFB/IGH其余的多為多倍體，常為奇數(shù)+3，+5，+7，+9，+11，+15，+19，+21據(jù)易位和染色體異常分8類，預(yù)后差別大，中位生存期從＜6個月到＞10年50%存在13q14缺失更短的生存期（不論化療劑量）更短的生存期（不論化療劑量）2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第55頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三漿細(xì)胞骨髓瘤2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第56頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三漿細(xì)胞骨髓瘤RB1：13q14；D13S319:13q14.3

13q14缺失，更短的生存期（不論化療劑量）

P53:17P13.1；P53缺失，更短的生存期（不論化療劑量）

IGH：14q32

t(4;14)+t(14;16)：更短的生存期（不論化療劑量）

t(11;14)cyclinD1/IGH改善的生存期（高劑量化療和干細(xì)胞移植）1q21：擴增者預(yù)后差2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第57頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三多發(fā)性骨髓瘤（MM）檢測試劑盒GLPP53GLPRB1

GLPIGH

GLPD13S319

GLP1q21第58頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三臨床意義判斷生存期

預(yù)后較差P53(17P13.1)缺失（24.7個月）1q21擴增（21.9個月）IGH(14q32)發(fā)生t(4;14)t(14;16)易位（24.7個月）預(yù)后中等（42.3個月）RB1(13q14)缺失D13S319(13q14.3)缺失預(yù)后較好（50.5個月）IGH(14q32)發(fā)生t(11；14)易位或者其他遺傳改變第59頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三各細(xì)胞遺傳學(xué)亞組MM患者生存期（n=351）24.742.350.5FonsecaR.Blood2003;101:4569-4575.

P53(17P13)IGHt(4;14)t(14;16)RB1(13q14)D13S319(13q14.3)IGHt(11；14)第60頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三各細(xì)胞遺傳學(xué)亞組MM患者生存期（n=159）FonsecaR.Leukemia2006;20,2034-2040.第61頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三指導(dǎo)臨床用藥（個體化治療）

對于難治和復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤：多采用聯(lián)合化療和沙利度胺進(jìn)行治療；干擾素主要用于維持治療，對上述治療方法無效者可進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。對于預(yù)后好的患者，使用α干擾素、環(huán)磷酰胺或聯(lián)合化療沒有明顯的區(qū)別；對于預(yù)后中等的患者，使用α干擾素治療反而會縮短患者總生存期。臨床意義第62頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三（二）白血病第63頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）急性早幼粒細(xì)胞白血病（M3）

急性原始粒細(xì)胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－單核細(xì)胞白血病(AML-M4)小兒急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）第64頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三慢性淋巴細(xì)胞白血病80%FISH檢測基因異常50%：13q14.320%：12染色體三體少見：11q22-23,17p13,6q21del11q22-23，del17p，del6q預(yù)后不好13q14.3預(yù)后好2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第65頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三GLPP53GLPRB1慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）檢測

GLPD13S25

GLPATM

CSP12第66頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三臨床意義判斷生存期預(yù)后差P53（17p13.1）缺失（32個月）預(yù)后較差A(yù)TM(11q22.3)缺失（79個月）預(yù)后中等CSP12三體（114個月）預(yù)后較好RB1(13q14)缺失（133個月）D13S25(13q14.3)缺失（133個月）第67頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三各細(xì)胞遺傳學(xué)亞組CLL患者生存期（n=325）3279114111133D?hnerH,EnglJMed.2000;43:1910-1916.

第68頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三指導(dǎo)臨床用藥（個體化治療）預(yù)后好：支持治療，低劑量化療，待緩解后再進(jìn)一步治療預(yù)后差：積極治療，如立即進(jìn)行骨髓移植等

p53基因異常的慢淋患者用化療效果不好，對瘤可寧、氟達(dá)拉濱、美羅華等藥物都無效，而對阿侖單抗治療表現(xiàn)出很好的反應(yīng)性。臨床意義第69頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）慢性粒細(xì)胞白血病（CML）急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）

急性原始粒細(xì)胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－單核細(xì)胞白血病(AML-M4)小兒急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）第70頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三BCR/ABL融合基因檢測探針：GLPBCR/GLPABL2.DF探針只可檢測是否有BCR/ABL融合基因，不能區(qū)分主次斷裂點。1.ES探針可區(qū)分BCR/ABL融合基因形成于主要斷裂點或次要斷裂點。第71頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三1.ES探針可區(qū)分BCR/ABL融合基因形成于主要斷裂點或次要斷裂點，用于初診和指導(dǎo)格列衛(wèi)用藥。第72頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三2.DF探針只可檢測是否有BCR/ABL融合基因，不能區(qū)分主、次斷裂點，可用于治療效果監(jiān)測及用藥指導(dǎo)。第73頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三BCR/ABL融合基因檢測意義輔助診斷CML

指導(dǎo)格列衛(wèi)使用藥物使用效果評估骨髓移植效果評估鑒別診斷第74頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三輔助診斷CML沒有BCR/ABL融合基因診斷CML需謹(jǐn)慎。BCR/ABL基因產(chǎn)物：高度酪氨酸激酶活性，激活多條信號傳導(dǎo)途徑，使細(xì)胞過度增殖，分化和抑制凋亡。第75頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三格列衛(wèi)是在研究出CML患者高表達(dá)BCR/ABL融合基因蛋白產(chǎn)物的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研發(fā)出的特異性抑制BCR/ABL融合基因產(chǎn)物的分子靶向藥物。采用FISH技術(shù)對CML患者BCR/ABL融合基因進(jìn)行檢測，一旦確定了BCR/ABL融合基因的存在，就可以考慮使用格列衛(wèi)進(jìn)行治療。指導(dǎo)格列衛(wèi)用藥第76頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷鑒別CML急變和ALCML分為慢性期、加速期、急變期三個臨床階段細(xì)胞遺傳學(xué)檢測顯示，大約有10%-15%AML，5%的兒童ALL及25%的成人ALL攜帶有t(9；22)易位，與CML的ph在形態(tài)上看不出區(qū)別。分子生物學(xué)水平BCR/ABL融合基因檢測顯示，AL的BCR/ABL融合基因由次要斷裂點斷裂形成，CML急變患者的BCR/ABL融合基因由主要斷裂點斷裂形成。第77頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三NCCN推薦診療方法成人CML慢性期H&P血常規(guī)檢查，血小板HLA型別鑒定生化分析骨髓穿刺細(xì)胞檢查形態(tài)學(xué)遺傳學(xué)，F(xiàn)ISH，QPCRPh1陰性及BCR/ABL陰性Ph1陽性或BCR/ABL陽性診斷為其他疾?。ǚ荂ML）討論治療方案，包括：Imatinib（格列衛(wèi)）造血干細(xì)胞移植臨床治療Imatinib400mg第78頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三ASS基因異常檢測試劑盒探針：GLPASSASS為精氨基琥珀酸合成基因,位于9q34.1。第79頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三評估CML患者預(yù)后

9-28％CML患者伴有含ASS基因的9q34區(qū)段的缺失，此種患者預(yù)后差，慢性期易急變。ASS基因檢測意義第80頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）

急性原始粒細(xì)胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－單核細(xì)胞白血病(AML-M4)小兒急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）第81頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三PML/RARA融合基因檢測試劑盒PML基因（promyelocyticleukaemia，PML）

：早幼粒細(xì)胞白血病基因,位于15號染色體上。RARA基因(retinoicacidreceptor-

，RARA)

：維甲酸受體基因，位于17號染色體上。PML/RARA融合基因：抑制野生型RARA的正常功能，阻斷細(xì)胞分化，細(xì)胞發(fā)生持續(xù)增殖。探針：GLPPML/GLPRARA

第82頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三PML/RARA融合基因檢測意義輔助診斷急性早幼粒細(xì)胞白血病指導(dǎo)全反式維甲酸(Alltrans-retinoicacid，ATRA)

用藥ATRA治療APL的主要機制是靶向降解PML/RARA融合蛋白，促進(jìn)阻滯在早幼粒細(xì)胞階段的白血病細(xì)胞分化成熟。ATRA是治療APL的首選藥物,緩解率能達(dá)90%。PML/RARA融合基因可見于90％以上的APL中，成為APL的一個特異標(biāo)志。第83頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三NCCN推薦診療方法APL形態(tài)學(xué)為M3，細(xì)胞遺傳學(xué)或分子診斷為t(15;17)陽性，診斷為M3蒽環(huán)類抗生素耐藥蒽環(huán)類抗生素不耐藥高風(fēng)險（WBC≥10,000）低或中等風(fēng)險（WBC≤10,000）每天ATRA45mg/m2

兩次，加三氧化二砷0.15mg/kg，直至骨髓相緩解評估骨髓形態(tài)完全緩解第84頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）

急性原始粒細(xì)胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－單核細(xì)胞白血病(AML-M4)小兒急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）第85頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三AML1/ETO融合基因檢測試劑盒

AML1/ETO融合基因：競爭性抑制AML1靶基因的活化，干擾細(xì)胞正常的增殖與分化。探針：GLPAML1/GLPETO

AML1(acutemyeloblasticleukemia)

基因位于21q22ETO(eight-twentyone)基因位于8q22第86頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三

AML1/ETO融合基因陽性是預(yù)后好的標(biāo)志，患者對治療反應(yīng)佳，完全緩解率可達(dá)90%，5年無病生存可達(dá)50%-70%。AML1/ETO基因檢測意義

AML1/ETO融合基因可見于92%的M2型AML患者中，特別是和我國首先提出的M2b型密切相關(guān)。輔助診斷M2型AML判斷預(yù)后第87頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）

急性原始粒細(xì)胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－單核細(xì)胞白血病(AML-M4)小兒急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）第88頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三CBFB基因斷裂重組檢測CBFB基因（Corebindingfactorβ，CBFB）：核心結(jié)合因子

,位于16號染色體上。

CBFB也是早期造血所必需的轉(zhuǎn)錄因子，通過與AML1的Runt同源結(jié)構(gòu)域結(jié)合，由AML1將其帶至胞核，增強AML1與DNA的結(jié)合能力，使AML1依賴的基因轉(zhuǎn)錄得以進(jìn)行。探針：GLPCBFB

第89頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三CBFB基因斷裂重組檢測意義輔助診斷M4型AML評估預(yù)后

CBFB基因斷裂重組的AML患者對化療敏感、預(yù)后較好。

CBFB基因斷裂重組是AML的特征性染色體異常,占總AML患者的5%-10%和23％的M4患者，通常見于AML-M4E0亞型?，F(xiàn)在認(rèn)為CBFB基因斷裂重組是M4E0特征性的遺傳學(xué)改變。

第90頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）

急性原始粒細(xì)胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－單核細(xì)胞白血病(AML-M4)小兒急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）第91頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三急性淋巴細(xì)胞白血病是兒童中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，我國l5歲以下小兒白血病的發(fā)病率為2.73/10萬。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病在兒童白血病中占75%之多，是兒童白血病中最常見的類型。急性淋巴細(xì)胞白血病檢測疾病簡介發(fā)病率第92頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三序號檢測探針標(biāo)記顏色探針定位異常染色體1GLP4/GLP10紅/綠GLP4:4p11.1-q11.1GLP10:10p11.1-q11.1+4，+102GLP17紅GLP17:17q11+173GLPTEL/GLPAML1紅/綠GLPAML1：21q22GLPTEL：12p13

t(12;21)4GLPMLL紅綠GLPMLL：11q23t(11;v)5GLPBCR/GLPABL(DF)紅/綠GLPBCR:22q11.2GLPABL:9q34t(9;22)1.探針介紹急性淋巴細(xì)胞白血病檢測試劑盒第93頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三1）GLP4/GLP10

2）GLP173）GLPTEL/GLPAML1第94頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三

4）GLPMLL

5)GLPBCR/GLPABL(DF)第95頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三急性淋巴細(xì)胞性白血病染色體及基因異常TEL/AML1融合基因：約占兒童ALL的25％。在成人ALL僅為0～3．4％。TEL/AML1陽性患者預(yù)后良好，5年無病生存率為91％±5％，陰性組為65％±5％BCR/ABL融合基因：10％~40％成人ALL、2％~6％兒童在其白血病細(xì)胞中有BCR／ABL基因。BCR／ABL融合基因陽性的ALL化療效果差。MLL基因重排：MLL／AF4融合基因是兒童MLL易位中最常見的類型，該類白血病原始細(xì)胞較多，預(yù)后很差。MLL基因異?？赡芘c兒童急性單核細(xì)胞白血病和B細(xì)胞系A(chǔ)LL有一定相關(guān)性第96頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三急性淋巴細(xì)胞性白血病染色體及基因異常臨床意義：預(yù)后評估預(yù)后較好：TEL/AML1基因融合

或4、10、17號染色體三體；預(yù)后較差：MLL基因重排；預(yù)后最差：BCR/ABL融合基因SchrappeM,AricoM,HarbottJ,etal.Blood,1998;92:2730-2741AricoM,ValsecchiMG,CamittaB,etal.NEnglJMed,2000;342:998-1006第97頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三（三）骨髓增生異常綜合征第98頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。單系發(fā)育異常的難治性血細(xì)胞減少（RCUD）環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血（RARS）多系發(fā)育異常的難治性血細(xì)胞減少（RCMD）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB-1;RAEB-2）僅攜帶5q-的骨髓增生異常綜合征（MDS-5q-）無法歸類的骨髓增生異常綜合征（MDS-U）兒童骨髓增生異常綜合征（）兒童難治性血細(xì)胞減少（）

定義分類疾病簡介第99頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三基因異常及轉(zhuǎn)歸亞型基因異常中位生存期白血病轉(zhuǎn)化率RCUDRA:20q-,+8,5and/or7異常24-66mo2%(5yr)RARS5-20%:單個染色體異常69-108mo1-2%RMCD＞50%:+8,-7,7q-,-5,5q-,20q-30mo10%RAEB-1RAEB-230%-50%:+8,-5,5q-,-7,7q-,復(fù)雜異常16mo9mo25%33%MDS-5q-5q-,JAK2V617F145mo＜10%MDS-U？？？20%的MDS患者死于感染第100頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）預(yù)后因素分值骨髓原始細(xì)胞百分比(%)染色體核型血細(xì)胞系減少數(shù)0分＜5好0或10.5分5-10中2或31.0分差1.5分11-202.0分21-30第101頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三分組評分中位生存期(yr)轉(zhuǎn)白時間(yr)低危組05.79.4中危1組0.5-1.03.53.3中危2組1.5-2.01.21.1高危組≥2.50.40.2MDSIPSS分組及預(yù)后第102頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三預(yù)后染色體核型好5q-、20q-、-Y、正常核型中其它異常差-7/7q-,復(fù)雜染色體核型異常(≥3種異常)MDS染色體核型預(yù)后分組第103頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三協(xié)助診斷第104頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三MDS染色體及基因異常檢測序號檢測探針標(biāo)記顏色探針定位異常染色體1GLPCSF1R/GLPD5S23,D5S721紅/綠CSF1R：5q33D5S23，D5S72：5p15-5/5q-2GLPEGR1/GLPD5S23,D5S721紅/綠EGR1：5q31D5S23，D5S72：5p15-5/5q-3GLPD7S486/CSP7紅/綠D7S486：7q31CSP7：7p11-q11-7/7q-4GLPD7S522/CSP7紅/綠D7S522:7q31CSP7:7p11-q11-7/7q-5GLPD20S108/CSP8紅/綠D20S108:20q12CSP8：8p11-q1120q-、+86CSPX/CSPY紅/綠CSPX：Xp11-q11CSPY：Yp11-q11-Y1.探針介紹第105頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三1）GLPCSF1R/GLPD5S23，D5S721

2）GLPEGR1/GLPD5S23，D5S721第106頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三3）GLPD7S486/CSP7

4）GLPD7S522/CSP7第107頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三5)GLPD20S108/CSP86)CSPX/CSPY

第108頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三2.臨床意義輔助診斷MDSMDS患者存在的克隆性染色體異常多為缺失性改變，以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-最為常見。以上MDS遺傳學(xué)異常指標(biāo)總的檢測靈敏度可達(dá)50%-80%。預(yù)后評估，指導(dǎo)臨床個體化治療正常核型、5q-、20q-、-Y的MDS患者預(yù)后較好

-7/7q-、復(fù)雜異常的MDS患者預(yù)后差低危組MDS采用促進(jìn)造血、誘導(dǎo)分化和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑

高危組MDS采用AML的聯(lián)合化療方案和造血干細(xì)胞移植第109頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三（四）淋巴瘤（B細(xì)胞淋巴瘤）第110頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三B細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病率2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues周小鴿，北京友誼醫(yī)院病理科第111頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三B細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤MALT細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤漿細(xì)胞骨髓瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病伯基特淋巴瘤第112頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三B細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤MALT細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤漿細(xì)胞骨髓瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病伯基特淋巴瘤第113頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤非特殊類型（DLBCL）可檢測到IG重鏈和輕鏈的克隆性重排可變區(qū)存在體細(xì)胞高突變＞50%存在PIMI,MYC,RhoH/TTF,PAX5突變＞30%存在BCL6（3q27）易位20-30%存在BCL2易位（GCB）＞10%存在MYC重排（基因?qū)W復(fù)雜異常），其中20%伴BCL2/BCL6,多為B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類，彌漫大B淋巴瘤和伯基特淋巴瘤中間型2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第114頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤非特殊類型（DLBCL）ABC:活化的B細(xì)胞樣GCB:生發(fā)中心B細(xì)胞樣

PMBL:原發(fā)縱膈大B細(xì)胞淋巴瘤t(14;18)IGH/BCL22008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第115頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三BCL6基因斷裂重組檢測探針：GLPBCL6

BCL6基因易位位點比較復(fù)雜，主要有t(3;14)，t(3;22)和t(2;3)3種易位，分別是3q27(BCL6)與免疫球蛋白Ig的重鏈(IGH)、λ輕鏈(IGL)、κ輕鏈(IGK)區(qū)域易位形成。BCL6蛋白活化后可間接抑制白細(xì)胞介素-4(IL-4)的信號傳導(dǎo)。IL-4能促進(jìn)B細(xì)胞增殖。

第116頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三

BCL6基因重排/t(3;v)/的檢測可以輔助診斷彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

BCL6基因重排/t(3;v)/的檢測可以判斷預(yù)后目前研究確定至少40%的DLBCL涉及3q27染色體易位或者BCL6基因重排

一項針對102名DLBCL患者的BCL6重排情況及其與預(yù)后關(guān)系的研究顯示，BCL6陽性患者診斷治療36個月后，疾病停止發(fā)展的比率為82%，攜帶有BCL6重排的病例預(yù)后較好。BCL6基因斷裂重組檢測意義Offit,K.NEnglJMed,1994.331(2):p.74-80.第117頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三BCL6t(3:v)第118頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三B細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤MALT細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤漿細(xì)胞骨髓瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病伯基特淋巴瘤第119頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三API2/MALT1基因檢測探針：GLPAPI2/GLPMALT1凋亡抑制因子2基因（apoptosisinhibitor-2,API2）,位于11號染色體;粘膜相關(guān)淋巴組織基因（Mucosa-associatedlymphoidtissue1,MALT1

），位于18號染色體。

API2基因與MALT1基因的融合導(dǎo)致凋亡抑制的增加，引起細(xì)胞不依賴于抗原刺激的生存優(yōu)勢。

第120頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三

API2/MALT1融合基因（t(11;18)）的檢測可以指導(dǎo)抗HP治療胃MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（HP）感染導(dǎo)致的慢性胃炎有關(guān)，MALT1/API2融合基因陰性的患者抗HP治療有效，陽性患者抗HP治療無效。API2/MALT1融合基因檢測意義第121頁，講稿共137頁，2023年5月2日，星期三B細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤MA