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社區(qū)居民家庭困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)人基本情況a.申請(qǐng)人姓名:Xb.性別:男/女c.年齡:歲d.家庭住址:市區(qū)街道小區(qū)棟單元二、家庭困難情況說(shuō)明a.家庭成員構(gòu)成:①申請(qǐng)人配偶姓名:X②申請(qǐng)人子女姓名:X、X③申請(qǐng)人父母姓名:X、Xb.家庭收入來(lái)源:①申請(qǐng)人工作單位:X公司②申請(qǐng)人配偶工作單位:X公司③申請(qǐng)人子女就讀學(xué)校:X學(xué)校c.家庭支出情況:①房屋貸款:每月需還款X元②水電費(fèi):每月需支付X元③醫(yī)療費(fèi)用:每月需支付X元④子女教育費(fèi)用:每月需支付X元d.家庭困難原因:①申請(qǐng)人因X疾病,需長(zhǎng)期服藥,每月醫(yī)療費(fèi)用較高②申請(qǐng)人配偶因X原因,收入不穩(wěn)定③申請(qǐng)人子女因X原因,需長(zhǎng)期接受治療三、申請(qǐng)補(bǔ)助理由a.申請(qǐng)人家庭收入較低,無(wú)法滿足基本生活需求①家庭總收入:每月X元②家庭總支出:每月X元③家庭儲(chǔ)蓄:X元b.申請(qǐng)人家庭存在重大疾病負(fù)擔(dān)①申請(qǐng)人本人:X疾病,每月醫(yī)療費(fèi)用X元②配偶:X疾病,每月醫(yī)療費(fèi)用X元③子女:X疾病,每月醫(yī)療費(fèi)用X元c.申請(qǐng)人家庭子女教育負(fù)擔(dān)較重①子女就讀學(xué)校:X學(xué)校②子女教育費(fèi)用:每月X元③子女課外輔導(dǎo)費(fèi)用:每月X元四、申請(qǐng)補(bǔ)助金額及用途a.申請(qǐng)補(bǔ)助金額:X元b.補(bǔ)助金額用途:①用于支付家庭醫(yī)療費(fèi)用②用于支付子女教育費(fèi)用③用于改善家庭生活條件五、申請(qǐng)承諾a.申請(qǐng)人承諾,如獲得困難補(bǔ)助,將嚴(yán)格按照規(guī)定使用補(bǔ)助資金,確保用于家庭實(shí)際困難解決。b.申請(qǐng)人承諾,如家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化,將及時(shí)向社區(qū)反映,并按規(guī)定退還已領(lǐng)取的困難補(bǔ)助。c.申請(qǐng)人承諾,如發(fā)現(xiàn)虛報(bào)、冒領(lǐng)困難
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