院前急救記錄書寫基本規(guī)范_第1頁
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文檔簡介

第一章基本要求第一條：院前搶救病歷是指醫(yī)務人員在院前醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。第二條：院前搶救病歷書寫是指院前搶救醫(yī)務人員在搶救現(xiàn)場經過問診、查體、協(xié)助檢查、初步診療、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護等醫(yī)療活動獲取的有關資料，并進行概括分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條：院前搶救病歷書寫應當客觀、真實、正確、實時、重點突出。。第五條：院前搶救病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第六條：院前搶救病歷書寫應當文字工整，字跡清楚，表述正確，語句暢達，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、除等方法掩蓋或除掉原來的字跡。第七條：院前搶救病歷應當依照規(guī)定的內容書寫，并由有關的醫(yī)務人員簽字。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員批閱、改正并簽字。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構依照其勝任本專業(yè)的工作的實質情況認定后書寫病歷。第八條：上級醫(yī)務人員有審查改正下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。改正時應當注明修他日期，改正人員簽字，并保持記錄清楚、可辨。第條：搶救醫(yī)生必定在每班次結束前達成搶救病歷并上交。醫(yī)署代沒人負宜患者近家眷簽署贊成書，并實時記錄，患者無近家眷的也許患者近家眷無法簽署贊書的，由患者的定代理人或關系人簽署贊成書。第二章院第容、完成病歷的時間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁。第十二條：一般情況包括病人基本資料、搶救時間記錄，病人基本資料包括病姓名、性別、年、（民族、國籍、職業(yè)等內容可依照需要增加）單位或地點、聯(lián)系電話、藥物、抵達醫(yī)院時間、病歷達成時間。所有時間記錄應當盡到分鐘。第十三條：認真書寫現(xiàn)場評估資料。詳盡記錄專科及現(xiàn)場辦理情況。如抵達現(xiàn)場，未見患者應記錄出車時間、抵達現(xiàn)場時間、出車人、記錄時間、并在現(xiàn)場辦理中記錄現(xiàn)場未見患者已報120 中心。

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