神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段.因而，科室成立質(zhì)控小組,依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案?？剖屹|(zhì)控小組院、感控制管理小組成員：組長(zhǎng)：石文建成員：汪洪江趙喜慶徐勝質(zhì)控小組職:1依據(jù)科室質(zhì)量管理及院感管理要求制定控制目標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考核獎(jiǎng)懲方法等2、記錄要控制的目標(biāo)。3，本.科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案：一、科室開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：1、按展(1顱術(shù),海除;(2松果體區(qū)腫瘤的切除(3）中大型腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)切（顯微外科（4)巨小面神經(jīng)保（顯微外科（5）腦室系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除（6腦血管病的血管內(nèi)干預(yù)治（栓1塞和成形術(shù)(7有NCU，有顱壓測(cè)（8）高頸腦干腫切術(shù)（9）立體向術(shù)；(10）腦室鏡的用，每項(xiàng)一年完成0開全。2、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù),必須:（1科室全體有不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的意,認(rèn)識(shí)到提高專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。（2）加強(qiáng)科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn)練不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷學(xué)習(xí)新理論、室(有錄,每2周1次）;（3）堅(jiān)持以人科的原，達(dá)到人有長(zhǎng)重培訓(xùn)發(fā)展途的才搞好業(yè)技骨干隊(duì)伍的設(shè)培學(xué)科頭人使專人才構(gòu)保合理態(tài)（有科各技專業(yè)（4)重視技發(fā)展配套設(shè),在開展技項(xiàng)目過(guò)程中,要注意系性、學(xué)性標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，做到術(shù)開與人配備知識(shí)儲(chǔ)備設(shè)施設(shè)備到位技術(shù)操作規(guī)范規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)同步進(jìn)行(5醫(yī)技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié),嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生確保醫(yī)療安全(6以人為本以病人為中心為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)不僅2有好的醫(yī)療水平同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)深入細(xì)致的溝通機(jī)制，作好出院病人的隨訪工,使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意（7在配合醫(yī)院提升整體形象的同,切實(shí)加強(qiáng)科室的宣,打造科室品牌以品牌帶動(dòng)科室的效益（8作為科室的整體門診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水,作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時(shí)能提高科室病人的收治質(zhì)量因而,應(yīng)加強(qiáng)值診醫(yī)生的力,科主任定期門,每個(gè)主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。3、各療室,。、病制1、依求（1住院病歷及時(shí)書寫甲級(jí)病歷率≥90，無(wú)丙級(jí)?。úv歸檔及時(shí)完全在醫(yī)院100份病無(wú)1份歷.2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求(1事《病歷書寫基本規(guī)范《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則及醫(yī)院對(duì)病歷管理的有關(guān)規(guī)定在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行(2抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練尤其對(duì)新畢業(yè)的醫(yī),要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書寫普通病歷的時(shí)間及份（住院醫(yī)師三年內(nèi)碩士生二年博士生一年至少寫住院病歷60份首次病程必須由本院醫(yī)師完成（3在病歷的環(huán)節(jié)3質(zhì)量上院尤其注意診斷治療用藥是否合理正確嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時(shí)性(4住院病例嚴(yán)格按《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核尤其是單項(xiàng)否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控.(5）科室質(zhì)小及病歷兼質(zhì)人，負(fù)對(duì)行歷檢查,對(duì)不格病、病歷中在陷問(wèn)題，令即改、充.（6）、主治醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷記錄及時(shí)審簽。7）出院病歷按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限交科主,科主任審簽后作好每份病歷歸檔登,有評(píng)價(jià)、評(píng)分，對(duì)于低于0分的病，限整改.（8）病歷歸登后與案室理接續(xù)，免交接中間節(jié)成歷丟。3、科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評(píng),檢查結(jié)果作為科室職工一項(xiàng)成績(jī)記當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。三次評(píng)分低于0書。、認(rèn)節(jié)。1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十四項(xiàng)核心制度(首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度制度臨4床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度，并落實(shí)在日常醫(yī)療行為過(guò)程中。2、在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度（1責(zé)首診科室在接待危重急診病人時(shí)應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問(wèn)和必要處置，病情需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì),根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處.（2）三級(jí)師房度:住院師每查房2次以主醫(yī)師天1次,副高上師每周2次以上,新住病主醫(yī)師上員8小時(shí)要進(jìn)行房，查時(shí)應(yīng)注意查質(zhì)量（3)疑難病例討論制度：入院3天未病例全科討論,全科討論仍未確診的及時(shí)組織全院會(huì)診,討論結(jié)果應(yīng)以專頁(yè)記錄于病歷中（4）會(huì)診制度：急會(huì)診0內(nèi)診4小時(shí)內(nèi)完，診記錄應(yīng)專記于病中。(5)危重病人救制：危病人搶救要主治師以人員主并參，必時(shí)報(bào)告主任，重大搶救上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門.搶救記錄用以專頁(yè)記錄于病歷中.(6)手術(shù)分管制度:根《北省術(shù)分管理（試行)針本科手特點(diǎn),明確相應(yīng)別醫(yī)作為者主施行相應(yīng)等手術(shù)跨等級(jí)手術(shù)有上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)（7術(shù)前討論和大手術(shù)新開展手術(shù)上報(bào)審批制度Ⅱ類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論,Ⅱ—Ⅲ類手術(shù)由治療組討論Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難科、5手術(shù)方式麻醉方式術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對(duì)措施術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中(8)死亡病例討論制度:患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討,討論記錄在病歷中（9）值班接班制：班具執(zhí)資二班坐制,值班師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時(shí)記錄在病程記錄上急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度手術(shù)病人新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書面交接,記錄在醫(yī)生交接班記錄本上（10查對(duì)制:執(zhí)行醫(yī)療量和療安查對(duì)制度括:臨床診療、術(shù)、理、學(xué)、驗(yàn)、理、放射等查制度確保者安全.(11病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實(shí)客觀反映病人的真實(shí)情況診斷鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合.書寫清晰、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完討時(shí)改.(12）分護(hù)度:分級(jí)識(shí)楚確護(hù)措施位（13臨床用血審核制:執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代.（14）實(shí)行醫(yī)技準(zhǔn)入制度展的術(shù)目醫(yī)的功和務(wù)一致開的技術(shù)項(xiàng)與療目相致技項(xiàng)符合理原則;醫(yī)療技術(shù)和員質(zhì)一致新術(shù)報(bào)和備手續(xù),新技檔案完整。63、執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個(gè)臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障是科室控制醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)上級(jí)醫(yī)師和科主任查房過(guò)程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情,適時(shí)予以指明并糾正具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)科室質(zhì)控小組每月評(píng)價(jià)核心制度落實(shí)情況向科室反饋進(jìn)行整改并落實(shí)獎(jiǎng)懲，四、質(zhì)量目標(biāo)的分解1、根院，的有（1人到9％以上（2出入院診斷符合率95%以上手術(shù)前后診斷符合率95％以上3率84％以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于%率90％以上（6）開展技項(xiàng)目1—2項(xiàng).2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo),對(duì)每一個(gè)具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分解以確保每一項(xiàng)目標(biāo)完:(1)保證病的滿率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個(gè)員工意識(shí)到自己的角色，就是進(jìn)全力為人民服務(wù)牢記病人的需求就是我們的追求的理念.②明確病（顧)的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療同時(shí)我們還要滿足病人其他方面的要求如診療的環(huán)境是否到位等。③每月開展公休座談會(huì)，充分了解病人的意見和要,作好記錄在以后的工作中不斷改進(jìn)提高.④抓好知情同意的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中必須履行對(duì)患者的告知義務(wù)對(duì)患者7的病因、病情發(fā)展、治療方案及實(shí)施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的不書,之風(fēng),、收、推"，不斷改進(jìn)今后的工作（2為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如①杜絕濫用抗生,有針對(duì)性的使用抗生素②按醫(yī)院規(guī)定對(duì)病房治療室定期紫外線消毒③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人④按醫(yī)院規(guī)定對(duì)醫(yī)療污物和其他污物分開管理和焚燒⑤建立院內(nèi)感染登記并及時(shí)上報(bào)院感染科及時(shí)分析院感原因控制院感進(jìn)一步加（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率大于95％制如施①診明者員及完成各必的檢。細(xì)復(fù)病認(rèn)仔體，以對(duì)人綜分于治③三查制度充分發(fā)揮主任主治及醫(yī)師三級(jí)醫(yī)生的作用④必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及市內(nèi)專家或外援專家會(huì)診,以便及時(shí)明確診斷⑤科內(nèi)隨時(shí)根據(jù)病人的情況開展疑難病例討論并作好記.⑥加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不斷提高對(duì)疾病的診斷水平⑦嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)制度4）保證危重病人搶救成8功率大于85%，下:①五急診班主任場(chǎng).③時(shí)充用ICU、麻醉科急救備，并及請(qǐng)麻醉插管、ICU醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同搶.④對(duì)搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開好醫(yī).⑤醫(yī)護(hù)密切配合，維持好保證生命的各種通道的通析（一于90%,規(guī)定如下：特護(hù)和級(jí)護(hù)理錄文件要字跡楚工整內(nèi)容要面②填的護(hù)理錄內(nèi)容實(shí)、與醫(yī)囑相。③護(hù)人員要切觀察人病情化,及時(shí)巡視以便得到應(yīng)的正處理④護(hù)士對(duì)記錄材料要時(shí)認(rèn)真審查,不合格的重寫⑤值護(hù)士應(yīng)和家屬通,以便取得家屬的配合⑥特護(hù)一級(jí)護(hù)按醫(yī)院理常規(guī)行,不得丟漏項(xiàng)目（新學(xué)術(shù)會(huì),采用來(lái)法,積極技目:具體施見醫(yī)質(zhì)制改。3、科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)反饋到科室找出存在的原因，以適時(shí)改進(jìn)提高，對(duì)改進(jìn)不力者落實(shí)獎(jiǎng)懲制.五、醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求3年無(wú)1起醫(yī)療事故發(fā)生。科室制定5年無(wú)醫(yī)療事故目標(biāo)。2、明故9隱患的地方,不加以控制或防范，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯(cuò)隱患并加以防范,是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施.3、易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)隱患的環(huán)節(jié)有（1責(zé)節(jié),2集統(tǒng);回;院中,要（3診斷環(huán)節(jié)主要疾病診斷錯(cuò)誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請(qǐng)示上級(jí)或未及時(shí)會(huì)診或組織討論輔助檢查結(jié)果誤,活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時(shí)送檢或錯(cuò)誤報(bào)告（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯(cuò)誤（種類和劑量,藥物過(guò)敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失.（5搶救環(huán)節(jié)：未及時(shí)診斷喪失搶救時(shí);診斷錯(cuò)誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全（6節(jié):手確;手、留術(shù);手（7)院內(nèi)感染環(huán)：發(fā)生重的院感染（8診療環(huán)境病人防護(hù)環(huán)節(jié)發(fā)生電擊燙傷。(9知情意溝通節(jié)與者本或?qū)贉喜辉斐烧`解(10：。104、防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主,做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中（1)時(shí)刻?！芭R淵履薄"高度警惕性提高自己（2四度,級(jí)查對(duì)制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度（3按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率（4做好溝通工作,維護(hù)患者知情意權(quán)，如實(shí)知患及親屬,患者的病、醫(yī)措施醫(yī)療險(xiǎn)、費(fèi)用等實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)這些手續(xù)主要包:實(shí)施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制;實(shí)施麻醉；開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；