腹腔鏡子宮切除術(shù)

腹腔鏡子宮(zǐgōng)切除術(shù)

馬紅霞第一頁，共三十六頁。精選課件概況(gàikuàng)子宮切除術(shù)是婦科常行的手術(shù)之一。傳統(tǒng)手術(shù)途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道(yīndào)子宮切除術(shù)。1989年美國HaryReich教授完成第1例腹腔鏡子宮切除術(shù)，由此開創(chuàng)婦科腹腔鏡手術(shù)的新紀(jì)元。目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。這一術(shù)式也因其微創(chuàng)特點(diǎn)而為廣大患者喜愛并接受。第二頁，共三十六頁。精選課件手術(shù)(shǒushù)方式分類目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)已趨于成熟，國際上有很多腹腔鏡切除子宮的分類方法，現(xiàn)尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照應(yīng)用腹腔鏡的目的及子宮切除的方式可分為：腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH）是指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道完成困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡全子宮切除術(shù)（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部(fùbù)取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。第三頁，共三十六頁。精選課件手術(shù)方式(fāngshì)分類腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（laparoscopicsubtotalorsupracervicalhysterectomy，LSH）是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術(shù)。腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（laparoscopicintrafascialhysterectomy，LIH）是指游離子宮體后，宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)峽部以下的操作在子宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。第四頁，共三十六頁。精選課件術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)病人準(zhǔn)備：同開腹手術(shù)如疑有盆腹腔粘連，應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備對(duì)術(shù)前子宮體積超過妊娠3個(gè)月者，可術(shù)前應(yīng)用(yìngyòng)米非司酮或GnRH-a類藥物縮小瘤體，便于手術(shù)操作設(shè)備與器械腹腔鏡及配套設(shè)備舉宮器組織粉碎器宮頸旋切刀能源系統(tǒng)：單、雙極電凝，超聲刀等第五頁，共三十六頁。精選課件器械準(zhǔn)備：準(zhǔn)備腹腔鏡器械，氣腹穿剌針、單極鉤、單極鏟、雙極電凝、無損傷鉗、分離鉗、剪刀、大小戳克（10mm、5mm）一套、持針器、舉宮器、0°內(nèi)鏡，吸引器、沖洗(chōngxǐ)管，CO2氣腹管、單極線、雙極線等，還需準(zhǔn)備常規(guī)開腹手術(shù)器械。第六頁，共三十六頁。精選課件體位(tǐwèi)及麻醉體位：膀胱截石位，頭低臀高15-30度麻醉：全身(quánshēn)麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉第七頁，共三十六頁。精選課件術(shù)中配合巡回護(hù)士配合巡回護(hù)士提前進(jìn)入手術(shù)間調(diào)好室內(nèi)溫濕度，檢查腹腔鏡各儀器性能是否良好，調(diào)節(jié)手術(shù)燈。病人入室仔細(xì)核對(duì)后，為其建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)后為病人取膀胱截石位，雙腿彎曲固定于腿托支架上，腿托托住小腿，注意避免神經(jīng)、血管受壓，腿托高度以病人仰臥曲髖時(shí)高度相等，雙腿分開程度約80~90°，病人雙肩用肩托加海棉墊固定，因術(shù)中需取頭低腳高位，以防下滑。將電凝器負(fù)極板穩(wěn)妥固定于患者肌肉豐厚處，身體各部位不得與任何(rènhé)金屬接觸，防止灼傷病人皮膚。手術(shù)開始后，配合洗手護(hù)士將各管道、導(dǎo)線、光纖準(zhǔn)確接于相應(yīng)主機(jī)系統(tǒng)上，調(diào)節(jié)好各儀器工作參數(shù)，并嚴(yán)密觀察病情及手術(shù)進(jìn)行情況。第八頁，共三十六頁。精選課件洗手護(hù)士配合消毒鋪敷洗手護(hù)士提前15~20分鐘洗手，整理好器械桌。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪敷，與巡回護(hù)士連接各管道及導(dǎo)線，并清點(diǎn)器械紗布數(shù)目。建立氣腹傳遞手術(shù)刀及氣腹針，于病人臍部作10mm切口，氣腹針穿刺進(jìn)腹后，注入CO2氣體，進(jìn)立氣腹后，用10mm戳克沿切口穿刺進(jìn)腹作為觀察孔置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下根據(jù)手術(shù)操作需要置3個(gè)5mm戳克（左側(cè)兩個(gè)，右側(cè)一個(gè)）作為輔助操作孔。舉宮器于陰道置入子宮，協(xié)助切除子宮。洗手護(hù)士根據(jù)手術(shù)步驟依次傳遞腔鏡器械，先斷其子宮各韌帶及血管，如有出血，可用雙極電凝止血。斷完韌帶和血管后，將子宮自陰道取出，之后用1/0可吸線，持針器縫扎宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)殘端(也可經(jīng)陰道用1/0可吸線縫扎宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)殘端)。生理鹽水沖洗創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉氣腹機(jī)停止充氣，并排盡腹內(nèi)CO2氣體，清點(diǎn)器械紗布后用皮針縫合穿刺孔，貼上敷貼，術(shù)中切下標(biāo)本交由巡回護(hù)士妥善保管。第九頁，共三十六頁。精選課件基本(jīběn)步驟盡管腹腔鏡切除子宮的術(shù)式不同，但前5個(gè)步驟基本相同。1、置導(dǎo)尿管及舉宮器2、置入腹腔鏡檢查盆、腹腔內(nèi)狀況，并選擇(xuǎnzé)另2-3個(gè)輔助穿刺口位置。3、閉合、切斷子宮圓韌帶4、閉合、切斷骨盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶5、剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。以后各種術(shù)式方法各有其特點(diǎn)，現(xiàn)分別介紹：第十頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡輔助(fǔzhù)的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)是以腹腔鏡手術(shù)開始，陰道手術(shù)結(jié)束，至少在腹腔鏡下處理附件后轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。由于LAVH術(shù)式安全、實(shí)用、省時(shí)，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥，是目前被采用較多的腹腔鏡子宮切除術(shù)式。應(yīng)根據(jù)患者盆腔狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)，決定是否將處理子宮血管及主、骶韌帶等步驟在腹腔鏡下進(jìn)行。第十一頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡輔助(fǔzhù)的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）如不想經(jīng)腹腔鏡下切斷子宮血管，即可轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。如繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)，可用雙極電凝或超聲刀凝固(nínggù)閉塞雙側(cè)子宮血管后切斷。也可用內(nèi)縫合的方法結(jié)扎子宮血管，然后靠子宮側(cè)電凝切斷子宮血管。第十二頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡輔助(fǔzhù)的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）子宮血管切斷后，繼續(xù)將膀胱向下推至宮頸外口下方，即可行陰道前穹窿切開，此時(shí)轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)，切斷主韌帶和子宮骶骨韌帶，自陰道取出子宮，然后縫合(fénghé)陰道殘端。手術(shù)結(jié)束時(shí)，再次使用腹腔鏡檢查盆腔各殘端有無出血，必要時(shí)縫合殘端，并用膀胱腹膜反折包埋殘端。確認(rèn)無出血后結(jié)束手術(shù)。

第十三頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡下全子宮(zǐgōng)切除術(shù)（TLH）在行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)時(shí)，在切開陰道前后穹窿(qiónɡlónɡ)后，不轉(zhuǎn)為經(jīng)陰道手術(shù)，可用紗布將陰道填塞預(yù)防漏氣，繼續(xù)用單極電凝鉤或超聲刀將宮骶骨韌帶及主韌帶切斷，將子宮自陰道取出，陰道殘端經(jīng)腹腔鏡下連續(xù)縫合。則為腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。第十四頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)（LSH）是指保留宮頸的子宮切除術(shù)，不論是否作卵巢切除術(shù)，手術(shù)步驟第1-5同前，以后的步驟見下：電凝切斷雙側(cè)子宮血管的上行(shàngxíng)支從宮頸上切除子宮體：用單極電凝鉤或超聲鉤完成。關(guān)閉宮頸殘端和腹膜取出子宮：經(jīng)陰道后穹窿切開或經(jīng)腹腔鏡粉碎取出。第十五頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡下筋膜(jīnmó)內(nèi)子宮切除術(shù)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)1991年，Semm教授首先介紹了腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。是將子宮體切除而保留子宮頸。而與傳統(tǒng)子宮次全切除不同的是該術(shù)式使用特制的子宮內(nèi)膜切除器,將容易癌變的子宮頸內(nèi)膜及宮頸鱗柱交界(jiāojiè)全部切除，完整保留子宮頸外鞘及附著于其上的韌帶及神經(jīng)。該手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是不改變盆底結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后陰道殘端脫垂，對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量的影響很小。由于該手術(shù)自子宮峽部將子宮體切除，不切斷子宮血管，可最大限度地避免輸尿管和膀胱損傷。

第十六頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡下筋膜(jīnmó)內(nèi)子宮切除術(shù)手術(shù)方法：放入腹腔鏡后，檢查盆腔內(nèi)情況，評(píng)估患者是否適合行腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。先自宮頸管插入子宮校正棒，穿過宮底，尾部(wěibù)固定于宮頸鉗上，用于擺動(dòng)子宮。經(jīng)陰道將子宮上推并偏向一側(cè)，使用單極或雙極電凝切斷輸卵管及卵巢固有韌帶。如需切除卵巢，則應(yīng)電凝切斷盆骨漏斗韌帶，必要時(shí)殘端可用內(nèi)套圈套扎以防出血。將闊韌帶前后葉剪開，達(dá)子宮部，此時(shí)往往可暴露出子宮血管。

第十七頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡下筋膜(jīnmó)內(nèi)子宮切除術(shù)將膀胱腹膜反折剪開，下推膀胱，但不必達(dá)到宮頸下方。使用鋸齒狀旋切器經(jīng)宮頸旋轉(zhuǎn)切除子宮頸管內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜，直至穿透宮底。經(jīng)腹部穿刺(chuāncì)套管放入子宮切除套扎線，套扎子宮峽部2～3次，將子宮動(dòng)脈結(jié)扎。然后經(jīng)腹部放入碎瘤器，逐塊將子宮體切除，達(dá)子宮峽部套扎線上方。子宮體切除后，用內(nèi)縫合的方法連續(xù)縫合卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶及膀胱腹膜反折包埋殘端。宮頸外殼的陰道端經(jīng)陰連續(xù)扣鎖縫合止血，術(shù)畢陰道內(nèi)放置碘伏紗布一條，24-48h后取出。第十八頁，共三十六頁。精選課件禁忌證全身性疾病所致手術(shù)禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。晚期婦科惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)。子宮過大，超過妊娠20周者，應(yīng)慎重考慮。術(shù)者缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者。第十九頁，共三十六頁。精選課件適應(yīng)癥子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥功能失調(diào)性子宮出血具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)(xíngjīng)陰子宮切除的患者，如開腹手術(shù)史、合并子宮內(nèi)膜異位癥、附件區(qū)包塊等。子宮內(nèi)膜癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）及早期子宮內(nèi)膜癌。宮頸癌IA1期第二十頁，共三十六頁。精選課件適應(yīng)癥腹腔鏡下次全子宮(zǐgōng)切除（及筋膜內(nèi)子宮(zǐgōng)切除術(shù)）由于不切除子宮(zǐgōng)頸（或?qū)m頸外殼），僅用于子宮(zǐgōng)良性病變的治療，而腹腔輔助陰式子宮(zǐgōng)切除及腹腔鏡下全子宮(zǐgōng)切除則完全適用于以上所有的適應(yīng)證。第二十一頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)(shǒushù)技巧1、附件處理：保留附件時(shí)，需將卵巢固有韌帶、輸卵管切斷。此時(shí)要注意位于其中的子宮動(dòng)脈到卵巢及輸卵管的分支及其伴行靜脈。在切斷這些組織結(jié)構(gòu)時(shí)，可先將圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶分別凝固剪斷，然后凝固血管束，避免出血。如果子宮肌瘤位于子宮角部，使子宮變形(biànxíng)，此時(shí)宮角部結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，特別要注意辨認(rèn)子宮血管與卵巢血管的吻合支，分別凝固切斷。切除附件時(shí)，可用雙極電凝在靠近卵巢處凝固，然后剪斷骨盆漏斗韌帶；也可先將卵巢系膜處腹膜打開，將骨盆漏斗韌帶結(jié)扎后剪斷。這兩種方法均可避免輸尿管損傷。第二十二頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)(shǒushù)技巧2、闊韌帶處理：分離闊韌帶時(shí)可將前后葉腹膜一起凝固切斷而不必分開，直到膀胱腹膜反折水平。闊韌帶切口要離開宮壁，避免傷及沿子宮側(cè)壁上行的子宮血管。輸尿管不必分離出來，一般不會(huì)損傷。如果肌瘤位于闊韌帶內(nèi)，則需要(xūyào)將闊韌帶前后葉腹膜打開，貼著肌瘤表面將腹膜推開，游離出肌瘤。如果肌瘤位于子宮側(cè)壁近峽部，要特別注意分離出子宮血管并凝固切斷。如果肌瘤來源于宮頸，向下突向陰道直腸膈內(nèi)，可先將子宮血管凝固切斷，然后解剖出位于陰道直腸膈的肌瘤，再切除子宮。第二十三頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡子宮切除(qiēchú)手術(shù)技巧3、分離膀胱(pángguāng)腹膜反折及推開膀胱(pángguāng)：正常情況下，膀胱腹膜反折與膀胱上緣相距約2cm，用單極電凝、超聲刀或剪刀均可將其剪開并分離。使用舉宮杯可將陰道前穹隆撐起，使下推膀胱非常容易。如果患者曾做過子宮下段剖宮產(chǎn)，由于瘢痕形成而不易分離。可在兩側(cè)闊韌帶分離后，在宮頸側(cè)前方找到宮頸與膀胱之間的間隙，先逐漸將膀胱自宮頸分離，再經(jīng)此間隙向上分離至瘢痕處，僅留下瘢痕處腹膜用剪刀銳性分離，推開膀胱。第二十四頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡子宮(zǐgōng)切除手術(shù)技巧4、子宮血管的處理：在分離闊韌帶并推開膀胱腹膜反折后，將子宮推向一側(cè)，即可在子宮峽部暴露子宮血管束?？捎秒p極電凝鉗貼近子宮將其凝固并切斷。由于血管束較厚，完全鉗夾不易將血管凝透，可采用分層凝固的方法，即將電凝鉗插入組織內(nèi)達(dá)子宮肌層或?qū)m頸組織處，分層凝固血管及其周圍組織，這樣可將組織凝透，剪斷(jiǎnduàn)時(shí)不會(huì)出血。亦可先縫扎子宮血管，然后電凝切斷，操作稍繁瑣，但也是一種方法。第二十五頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)(shǒushù)技巧5、子宮骶骨韌帶及主韌帶切斷：在行全子宮切除時(shí)只要緊貼宮頸切斷即可。使用超聲刀將韌帶切斷將達(dá)到既切割組織又良好止血(zhǐxuè)的效果。使用雙極電凝將其凝固并剪斷也是比較好的方法。在陰道內(nèi)放置舉宮杯，將陰道穹隆頂起，可以清楚顯示主韌帶和子宮骶骨韌帶與宮頸的關(guān)系，準(zhǔn)確切斷韌帶與宮頸的連接處，避免損傷輸尿管。第二十六頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)(shǒushù)技巧6、陰道壁切斷：使用舉宮杯經(jīng)陰道舉宮及擺動(dòng)子宮是暴露宮旁以及宮頸旁解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵，也是避免損傷膀胱及輸尿管的關(guān)鍵。舉宮杯置于陰道內(nèi)，將整個(gè)(zhěnggè)穹隆頂起，便于分離膀胱陰道間隙及切開陰道穹隆，并防止CO2氣體泄漏。切斷陰道壁時(shí)要留少許與宮頸相連，這樣在經(jīng)陰道取出子宮時(shí)容易找到宮頸第二十七頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡子宮切除(qiēchú)手術(shù)技巧7、陰道斷端縫合：陰道斷端縫合可有多種方法。腹腔鏡下可間斷縫合，也可連續(xù)(liánxù)扣鎖縫合。經(jīng)陰道連續(xù)縫合陰道斷端是一種常用的方法，因在直視下操作，更加容易。第二十八頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡下子宮(zǐgōng)切除的并發(fā)癥泌尿系損傷(sǔnshāng)主要為膀胱及輸尿管損傷(sǔnshāng)，其發(fā)生率在1.1%～4.6%之間，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡子宮切除術(shù)泌尿系損傷(sǔnshāng)的發(fā)生率高于經(jīng)腹和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)中最常見的泌尿系損傷。多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中。膀胱損傷可在腹腔鏡下修補(bǔ)，如鏡下修補(bǔ)困難者應(yīng)開腹手術(shù)。第二十九頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡下子宮(zǐgōng)切除的并發(fā)癥輸尿管損傷輸尿管損傷原因有以下幾個(gè)方面：(1)電凝損傷：多發(fā)生于宮旁止血困難者，為止血過度電凝誤傷輸尿管；(2)子宮(zǐgōng)內(nèi)膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導(dǎo)致誤傷異位輸尿管；(3)子宮頸肌瘤導(dǎo)致輸尿管移位誤傷；(4)處理子宮動(dòng)脈時(shí)使用鈦夾不當(dāng)造成輸尿管損傷。輸尿管損傷如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷，應(yīng)行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側(cè)腎臟。

第三十頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡下子宮(zǐgōng)切除的并發(fā)癥腸管損傷包括小腸和乙狀結(jié)腸及直腸損傷。小腸損傷發(fā)生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，多在術(shù)后4～8d出現(xiàn)腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔，應(yīng)及時(shí)剖腹(pōufù)探查，行部分腸切除及吻合術(shù)。乙狀結(jié)腸及直腸損傷多見于盆腔粘連嚴(yán)重，如子宮內(nèi)膜異位癥患者，在分離粘連時(shí)造成穿孔。術(shù)時(shí)如懷疑穿孔，可在盆腔注滿生理鹽水后經(jīng)肛門注入空氣，同時(shí)在腹腔鏡下觀察，如水中出現(xiàn)氣泡則意味著有乙狀結(jié)腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開腹修補(bǔ)腸管。如術(shù)時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)才診斷，則可行結(jié)腸造瘺及二期吻合術(shù)。第三十一頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡下子宮(zǐgōng)切除的并發(fā)癥術(shù)時(shí)出血術(shù)時(shí)出血的原因多為切開組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢(luǎncháo)固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動(dòng)脈時(shí)發(fā)生。預(yù)防關(guān)鍵在于仔細(xì)分離組織，找到并阻斷即將切斷之血管?；蛘哂秒娔?、結(jié)扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。如發(fā)生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達(dá)到止血目的。第三十二頁，共三十六頁。精選課件腹腔鏡下子宮(zǐgōng)切